入室后吸氧，监测HR、BP、ECG和SpO2，HR 57次/分，BP 157/90 mmHg，SpO2 100％。考虑该产妇围术期可能发生栓子脱落引起血流动力学不稳定，动脉系统栓塞甚至呼吸心搏骤停，尽量避免患者体位剧烈变化、减少应激反应、维持血流动力学稳定，制定详细麻醉和抢救预案。采用超声引导下双侧腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block， TAPB）联合腹直肌鞘阻滞（rectus sheath block， RSB），选用线阵探头，无菌处理后，置于腹部髂嵴与肋缘之间的前外侧区域，向后移向腋中线，分辨腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，采用平面内进针技术，穿刺针进入腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜间隙，确定针尖位置，回抽无血，每侧注射0.375％罗哌卡因15 ml；后将超声探头垂直于腹中线脐水平，可见正中白线及双侧部分腹直肌横断面，向外侧滑动探头，显示腹直肌横断面外侧部分，采用平面内进针技术，穿过腹直肌前鞘、腹直肌，直至腹直肌后鞘，确定针尖位置位于腹直肌后鞘中外1/3处，回抽无血，每侧注射0.375％罗哌卡因5 ml。30 min后，产妇无不适症状，感觉平面阻滞区域达T8—L1。手术切口选择纵切口，产妇对躯体感觉无不适，过程顺利，分离腹膜时术者略感张力，为缓解牵拉感，给予1%利多卡因10 ml表面麻醉后缓解，顺利剖出一女婴，出生后5 min Apgar评分为8分。手术过程产妇无明显不适，生命体征平稳，无明显血流动力学波动，术毕连接静脉镇痛泵，配方为地佐辛20 mg+舒芬太尼40 μg，生理盐水配至100 ml，背景剂量2 ml/h，PCA剂量1 ml，锁定时间15 min。术毕产妇转入ICU，给予抗凝、促进子宫收缩、抗感染等综合治疗。经食管超声心动图示：右肺静脉内条状中等偏低活动性回声团延续至左心房、左心室，二尖瓣及主动脉瓣轻度关闭不全。术后病理示：绒毛膜癌，结合颅脑和胸部CT检查，考虑左心栓子与下肢动脉均为癌栓，脑部多发缺血及出血性病灶为绒癌脑转移可能，肺部多发小结节为绒癌肺转移。术后第3天转普通病房，第9天开始给予低剂量强度化疗方案，第12天病情好转出院。间断住院化疗治疗，产后１年，心脏超声、胸部及颅脑CT病灶较前减小，预后良好。
讨论 绒毛膜癌（简称“绒癌”）又称为滋养细胞恶性肿瘤， 原发于子宫，多发生在葡萄胎、流产或足月产后，是一种高度恶性的妇科肿瘤，侵袭性高，早期可经血行转移至全身而成为全身性疾病[1]。绒癌有明显的种族、地域差异，我国属高发区域。本例产妇4个月前因合并“左侧输卵管妊娠”行手术治疗，病理可见滋养细胞增生，依据既往史、病理结果、心脏超声提示绒癌肺转移，瘤栓延续至左心。
绒癌癌栓脱落后循静脉回流经右心进入肺动脉，可栓塞肺动脉小分支，绒癌细胞增殖侵透血管壁后，破坏肺组织，与血肿混合而成肺转移灶；侵透肺小静脉后，癌细胞经左心随体循环动脉转移到脑、肝等全身各脏器。由于本例产妇心脏瘤栓形态较大且随心脏舒缩摆动明显，血流动力学剧烈波动或体位明显改变均可能引起瘤栓脱落，导致动脉栓塞，组织、器官缺血坏死，甚至呼吸心搏骤停，因此麻醉方法选择尤其重要。
椎管内麻醉是剖宫产术最常用的麻醉方法，具有起效快、作用强、对产妇和胎儿影响小等优势，但麻醉过程中的体位变动可能会导致心脏瘤栓影响瓣膜甚至脱落，以及术后尽快开始抗凝限制了椎管内麻醉。虽然全麻在气道管理、血流动力学以及不稳定因素方面控制具有优势，但绒癌侵袭性高，常累及肺脏和脑，可出现咳嗽、咳血，呼吸困难，肺动脉高压，以及头痛、呕吐、抽搐和昏迷甚至脑疝，全麻后不利于对患者意识的观察，掩盖病情变化。超声引导下区域神经阻滞技术具有镇痛效果确切、对全身各系统影响小、并发症少等优点，因此本例麻醉选择TAPB联合RSB。手术切口选择子宫下段纵切口，支配该皮区的脊神经主要来源于T10—T12脊神经。腹壁皮肤、肌肉及壁层腹膜感觉神经主要由T7—L1脊神经前支支配，均走行于腹横肌平面。本例产妇采用超声引导外侧（腋中线）TAPB，可阻滞T10—L1脊神经前支支配的剖宫产术腹部切口的疼痛[2]。但局麻药在腹横筋膜扩散具有不确定性，所以选择联合RSB，完善切口镇痛，松弛腹直肌，为暴露术野提供有利条件。T7—T12脊神经前支的终末支成丛后，穿过腹直肌后鞘分布于此，并在腹直肌中外1／3处入肌，将局麻药注入腹直肌后鞘内即可阻滞T7—T12脊神经前支的终末支[3]。TAPB和RSB阻滞的神经均为躯体感觉神经，能缓解切口疼痛，对手术牵拉的内脏痛效果欠佳，但是该患者未显示明显的内脏痛，可能与TAPB有关。TAPB时部分局麻药可能会向后扩散至椎旁，阻断交感神经，缓解手术等刺激引起的内脏痛[4]。另外，内脏和躯体的传入神经在脊髓后角有明显重叠。脊髓中间神经元通过增强或抑制作用对伤害感觉产生互相影响，可能通过避免中枢神经敏化的形成对内脏痛产生影响。此外本例产妇无明显内脏痛可能的原因有以下几点。（1）纵行切口剖宫产，主要伤害性刺激涉及到皮肤、皮下脂肪层、腹直肌鞘前层、腹直肌、腹直肌鞘后层、壁层腹膜，子宫下段。壁层腹膜的神经支配为躯体神经，并支配相应肌肉与皮肤的节段性区域，当刺激壁层腹膜时，肌反射性收缩，引起临床保护性体征，甚至腹壁强直。本例产妇分离腹膜时出现了肌紧张和不适感，通过局部应用利多卡因得到缓解，必要时可适当给予艾司氯胺酮。（2）子宫为内脏器官，主要由自主神经支配，对切割烧灼等痛觉不明显，对于牵拉、挤压等刺激反应敏感。剖宫产手术胎儿娩出时刺激最强烈，术者尽量降低对子宫过多的刺激、牵拉等动作。（3）自主神经系统功能调节的个体差异较大，内脏痛的敏感程度差异也较大。本例产妇对内脏痛的耐受性相对较好也可能与术前有效沟通有关。对于本例产妇采用TAPB联合RSB麻醉方法，术中镇痛效果良好，血流动力学稳定，手术过程平稳，产妇和胎儿结局良好。
综上所述，妊娠合并左心瘤栓行剖宫产术的麻醉管理重点在于明确左心瘤栓状态，减少剧烈体动变化，制定个体化的麻醉方案，术中维持循环稳定，降低不良应激反应，超声引导下TAPB联合RSB用于下腹纵切口剖宫产术可达到满意的麻醉效果，保证产妇和胎儿围术期安全。
参考文献略。
DOI:10.12089/jca.2024.07.023
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