图片来源 | 全景视觉
患者女性，年龄29，身高155cm，体质量59kg，ASA分级Ⅱ级，因“输卵管梗阻3d“入院。院前腹部B超检查示：右侧卵巢内有不均匀回声，出现液性暗区。输卵管造影示：右侧输卵管显示不明确，左侧输卵管近端部分显示。既往体健，无手术史，无糖尿病、高血压等慢性病病史，有乙肝病史20余年。其余实验室相关检查未见异常，拟在全身麻醉下行『宫腹腔镜输卵管粘连松解术』。
入室后，常规行心电监测示窦性心律，SpO2 99%，HR 80次/min，BP 130/78mmHg（1mmHg=0.133kPa），开放右上肢外周静脉血管通路。 麻醉诱导：依次静脉注射瑞马唑仑8mg、盐酸戊乙奎醚0.2mg、环泊酚25mg、舒芬太尼20μｇ和维库溴铵6mg，顺利置入3#喉罩，行机械通气，参数设置：FiO2 80%，氧流量2.3L/min，VT 450ml。麻醉维持：静脉泵注丙泊酚300mg/h和瑞芬太尼 450μg/h，吸入0.8%七氟烷。
选择生理盐水作为膨宫介质，膨宫压力为 60mmHg。术中在镜管分离粘连的输卵管期间，PETCO2从38mmHg迅速降至16mmHg，SpO2降至87%，患者出现口唇青紫，随即HR和BP开始下降，BP最低至56/38mHg，麻醉医生立即叫停手术，排除了呼吸管路及麻醉机问题，考虑发生空气栓塞。立刻摆左侧卧位，静脉注射肾上腺素0.1mg和甲泼尼龙 40mg。即刻拔除喉罩，行气管插管，同时紧急行经食道超声心动图（TEE）检查，桡动脉和右侧锁骨下静脉穿刺置管，静脉输注甘露醇预防性降颅压。TEE示：右房、右室内有大量气泡充填，右心增大（见图1），空气栓塞诊断明确。血气分析结果示：pH值7.107，PaCO2 62.4mmHg，PaO2 343.7mmHg，Hb浓度117ｇ/Ｌ，Ｋ＋浓度3.28mmol/L，乳酸浓度4.7mmol/L。遂在TEE引导下使用20ml注射器经中心静脉导管多次反 复抽吸，持续5min，抽出气体约220ml、血液260ml，并将抽出的血液回收至加入肝素的液袋后重新输到患者体内，尽可能减少血液丢失。约10min后患者口唇颜色恢复红润。复查TEE示：右房、右室未见明显气泡显影，右心功能恢复（见图2），患者情况明显好转。观察20min后，患者生命体征恢复平稳，决定继续进行手术。手术时间161min，麻醉时间182min，术中输注晶体液1000ml，胶体液750ml。
图1 处理前四腔心切面下的TEE
图2 处理后四腔心切面下的TEE
术毕带气管导管转入 ICU进一步观察治疗。此时血气分析结果示：pH值7.379，PaCO2 39.4mmHg，PaO2 401.2mmHg，Hb浓度111g/L，K＋浓度4.28mmol/L，乳酸浓度1.8mmol/L。
入ICU后，患者处于麻醉状态，双侧瞳孔对光反射存在，呼吸机辅助通气下 SpO2 100%，BP 110/65mmHg，HR 87次∕min。给予机械通气，亚低温脑保护，甘露醇脱水降颅压，补液纠正电解质紊乱，监测出入量，维持重要脏器灌注等对症支持治疗。术后约2h患者苏醒，少许躁动，给予丙泊酚镇静，各项生命体征平稳；术后第1天随访，患者意识恢复，双侧肌力Ⅲ级，脱离呼吸机改鼻氧管吸氧。术后第2天随访，患者神志清楚，未诉任何不适，当天上午转回普通病房。出院前行颅脑CT检查未见异常。
讨论
近年来，随着宫腔镜技术的普及，『宫腔镜手术』逐渐成为一种妇科常见的微创手术方式，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，现在临床上已广泛应用于子宫腔内病变的患者。宫腔镜手术相关并发症发生率较低，因此，一般 认为宫腔镜手术是相对安全的，但是不可忽视手术中存在的潜在危险因素。
『空气栓塞』是指空气经受损部位的血管进入到循环系统中，是宫腔镜手术致死性并发症之一，过去曾报道过多个致命和非致命的栓塞病例，发生率为10%~50%。由于空气可能进入不同的血管，空气栓塞分为静脉空气栓塞（VAE）和动脉空气栓塞两种。在宫腔镜手术中，子宫静脉窦容易受到破坏，故较易形成VAE。发生VAE的直接原因是手术部位与右心房之间形成的静脉压力差。宫腔镜手术一般采取头低截石位，从而导致心脏的水平面低于子宫水平面，当子宫静脉受损及心脏处于舒张期时会产生压力差，空气在负压的吸引下随着血液进入循环系统，导致右室流出道梗阻和肺动脉压力升高。有研究显示，肺动脉压力增大和低血压可能与空气栓塞有关。
关于空气栓塞的『致死剂量』没有确切的数据，但有研究报道，当空气栓塞达3~5ml/kg就可以导致死亡。PETCO2的下降是早期发生空气栓塞的重要征 象，其敏感度高。有研究表明，PETCO2下降2mmHg就可能提示发生了空气栓塞。VAE发生隐匿不易察觉，但严重威胁患者的生命，其高危因素包括：头低截石位时，子宫静脉和右心房之间存在负压差；在扩张宫颈及进行宫腔内操作时可能会损伤相关血管；在操作前没有排出宫腔镜管路和灌流 管内残余的空气；膨宫压力设置不当以及电汽化产生的二氧化碳等均会导致气体进入右心静脉系统发生空气栓塞。
麻醉医生要时刻提高警惕，密切关注患者的生命体征，紫绀、喘息、“车轮样”杂音的心音变化以及由于气泡蓄积导致的右心过度膨胀是严重VAE的重要体征。对于一些高风险患者，首先应该在术前完善麻醉评估，针对性地制订定麻醉方案；其次，增加多种监测手段，除常规监测外，经胸超声心动图（TTE)、TEE可以早期特异性地发现小气泡。Sabwovich等在宫腔镜手术中使用TTE证实，所有患者右心房均有气泡存在，这一发现与短暂性去饱和有关。
此外，还有一些『预防措施』：监测膨宫液的出入量和膨宫压。有研究表明，膨宫液出入量差值超过1000ml，会增加气体栓塞的发生风险。膨宫压力严格控制在≤100mmHg或＜MAP；预防性静脉补液不仅可以降低手术部位和右心房之间的压力梯度，而且还可以降低左右心房压力梯度以及矛盾性空气栓塞的发生率；对于一些俯卧位手术，使用PEEP通气可以预防空气栓塞；在神经外科的坐姿手术中，如颅骨手术可以通过压迫颈静脉，提高脑静脉压，限制气体进入右心房。最后，外科医生应尽量缩短手术时间，避免宫腔结构受损形成静脉窦，增加发生空气栓塞的风险。
发生VAE的『处理原则』包括：
（1）立即停止操作，避免更多的气体进入循环系统；
（2）气管插管纯氧正压通气，提高血氧浓度，调整体位为头低脚高左侧卧位，防止气体进入右心系统；
（3）酌情使用血管活性药物，一旦出现呼吸暂停、心跳骤停等表现，立即给予心肺复苏抢救；
（4） 有条件的患者可考虑高压氧治疗，其可以有效改善组织缺血缺氧，并可置换出气泡中的惰性气体，促进气体排出，减少对神经系统的损害，避免发生后遗症，降低死亡率；
（5）紧急性致死性空气栓塞可进行右心房穿刺抽气，如遇气胸、纵隔气肿、广泛皮下气肿，应紧急抽气或安置引流之后才能行正压通气。VAE的严重程度取决于空气栓子的体积和进入循环系统的速率。研究证实，3ml/kg的空气栓子即可发生心跳骤停。
本例患者成功抢救的原因有以下几个方面：
（1）发现及时，处理迅速，在明确诊断前即按照空气栓塞的抢救流程争分夺秒抢救患者；
（2）借助TEE第一时间明确诊断，指导排气，对于减轻栓塞，避免进一步造成脑气栓等不良结局具有重要意义；
（3）栓塞时间短，且本例患者年龄较轻，耐受缺氧时间长；
（4）麻醉医生反应迅速，分工合作，密切配合。
处理本例患者时有两个关键环节：
（1）使用TEE早期发现了进入右心的气体，实时监测并指导排气。TEE是目前诊断VAE的金标准，敏感性最高，可检测到0.02ml/kg的气体，不仅能检测到静脉微栓还能及时发现动脉栓塞。虽然其属于有创性操作且对专业能力要求较高，但对于早期及时发现气栓，为患者争取良好的预后具有重要意义；
（2）经中心静脉迅速抽出栓塞气体，解除对右心的压迫和阻塞，患者口唇迅速恢复表明处理措施有效。同时，三通、输血器、空输液袋与中心静脉导管连接，输液袋中预先加入2000U肝素，不仅可以估算出抽出气体和血液的量，而且有利于将经抗凝处理后的血液及时回输，节约了宝贵的血液资源，大大降低了感染及相关输血并发症的发生率。
选择合适的中心静脉穿刺路径及深度至关重要，常规中心静脉穿刺置管的深度为12~15cm，具体根据患者情况进行调整。导丝的功能是保持静脉通路通畅，引导导管进入上腔静脉，并防止导管尖端穿透血管或心脏壁。因此，正确放置的导丝尖端应朝向上腔静脉⁃右心房交界处2~3cm。有研究表明，在保证手术安全的情况下，18cm是中心静脉导丝放置的安全上限。也有研究推荐，右侧锁骨下静脉的插入深度为14cm。本例患者抢救时右锁骨下静脉置管约20cm，刚好进入到右心房，因此可以积极有效地抽出栓塞气体。
从解剖结构上看，右侧颈内静脉与无名静脉及上腔静脉几乎在一条直线上，所以导管易于进入上腔静脉进入右心房，置管到位率较高。而且锁骨下静脉穿刺时，穿刺针与颈内静脉成钝角，与无名静脉及上腔静脉成锐角，放置钢丝时极易进入颈内静脉远心端，有报道发现约9％的概率误入颈内静脉，且容易并发空气栓塞，反而会进一步加重病情。因此，应优先考虑颈内静脉穿刺。
考虑到术中经中心静脉抽吸回收的血液中有可能包含的脂肪微粒、组织碎屑和微聚体等有形物质不能有效清除，由于当时情况危急，本例患者加用了血液过滤器进行简易的自体血回输，这对于患者有良好的预后具有重要意义。有研究表明，术中使用自体血液过滤器可有效降低血液中白细胞数量和中性粒细胞比例，从而减轻患者术后全身炎症反应程度。
综上所述，空气栓塞发病凶险，进展迅速，没有特别有效的抢救措施，重在预防。因此，早发现、早诊断对于抢救VAE至关重要，麻醉医生需要提高对VAE的识别能力，做好术前风险评估、术中管理和术后监测，做好充分的监测，必要 时利用经食道超声或中心静脉穿刺抽气及时做出处理，避免造成不良的预后和结局。
参考文献：张泽鑫,吴明浩,姚昊. 宫腹腔镜输卵管粘连松解术中并发空气栓塞1例[J]. 中华麻醉学杂志,2024,44(03)：366-368.
出处：梧桐医学
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