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2024-8-2 12:09 上传
患者既往高血压5年，平时服用氨氯地平控制血压140-150/80-90mmHg。糖尿病史10年，服用二甲双胍控制尚可。入院查体： T 36.2℃, P 82次／分，R19次／分，BP172/93mmHg。自主体位，双肺听诊呼吸音正常，心律齐，未闻及杂音，双下肢无水肿，四肢肌力正常。肺功能，小气道障碍，弥散功能正常，轻度限制性通气障碍。心电图显示窦性心律，心脏彩超主动脉瓣，二尖瓣，三尖瓣轻度反流，射血分数67%。实验室检查：生化、血常规、凝血、尿常规未见明显异常。
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2024-8-2 12:09 上传
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2024-8-2 12:09 上传
专科检查：甲状腺双侧叶明显增大，可触及多发结节。比超显示，右侧叶最大约4.5x4.0cm，左侧叶最大约4.6x4.0cm，质软，界清，表面光滑，无触痛，平行生长，未闻及血管杂音，无明显淋巴结肿大。从CT检查结果，患者的甲状腺延伸至胸骨后，下缘达主动脉弓，邻近气管明显受压，而且严重狭窄，最窄处仅为3.5mm。
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2024-8-2 12:09 上传
[video=https://pic.xqnmz.com/pic/20240802/1722571795091587_711.jpg]https://pic.xqnmz.com/video/20240802/1722571793330518_339.mp4[/video]
术前访视患者，患者张口度3横指，Mallampati分级III级，颈部活动度可。气管狭窄处距声门4cm以上。患者自述平卧时憋喘，气管压迫症状明显，吞咽阻挡感，无声音嘶哑。
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2024-8-2 12:09 上传
当患者的气管狭窄程度≤50%，可对其行常规气管插管，插管时选择正常或者小于一个型号气管导管。当患者的气管狭窄程度＞50%，若可在气道狭窄或者阻塞的下方行气管切开术，则可在局部麻醉下行气管切开；若气管切开术不可行且患者没有呼吸窘迫和严重的二氧化碳潴留的症状，则在准备喷射通气装置和体外循环团队待命的情况下尝试气管插管，若患者同时伴随呼吸窘迫和严重的二氧化碳潴留，则需建立体外循环或体外膜肺。总之，肿物的质地、侵袭范围及对气管的压迫程度与气管导管的置入深度、管径和麻醉方法的选择都有很大的关系。
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麻醉科术前病例讨论后，做出了针对该患者制定个体化麻醉方案。保留自主呼吸、纤支镜引导清醒插入气管导管。
麻醉实施
准备多种气道工具、喉罩、口咽通气道等，针对气管型号，准备5号、4号加强气管导管。考虑到气管软骨环有一定的弹性，麻醉团队决定选用内径4.5mm的气管导管。给予患者咪达唑仑2 mg，舒芬太尼5 μg，盐酸戊乙奎醚注射液0.3mg，0.1μg/（kg·min）泵注右美托咪定。2%利多卡因完善表面麻醉和适度的镇静后，轻柔地将气管导管经纤支镜引导过声门，无呛咳。经过狭窄气道处遇到阻力，通过旋转导管，使气管导管顺利通过了患者的气道狭窄处。此时观察患者胸廓起伏，呼吸末二氧化碳波型正常，听诊双肺呼吸音对称。给予罗库溴铵50mg，舒芬太尼20μg，丙泊酚100mg。
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2024-8-2 12:09 上传
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2024-8-2 12:09 上传
术中麻醉维持，持续吸入七氟醚1.5%-2%，泵注丙泊酚100mg/h，切皮时追加舒芬太尼10 ug，瑞芬太尼0.5mg/h。手术解除压迫更换6.5号加强气管导管。手术方式是双侧甲状腺全切术，胸骨后甲状腺肿物切除术，气管悬吊术。手术过程顺利，患者生命体征平稳。术后待患者完全清醒，呼吸恢复正常以后在纤支镜引导下观察气管壁，拔除气管导管后送复苏室，入住监护室观察。
术后气管软化的处理
由于长期遭受巨大的肿瘤压迫和侵犯而出现气管软化，术后都极有可能出现气管塌陷，气道无法通畅，导致患者无法自主呼吸风险较大。即便手术顺利，术后带气管导管转ICU用呼吸机支持治疗。建议术后拔管时采用换管器（较长的塑料弹条）进行换管以防拔管时出现气管塌陷，出现危急情况时也能再次迅速进行气管插管。
解决试管软化方法
1.可在手术结束前运用硬质支气管镜在气管内置入支架，撑起软化的气管，可以顺利拔管，保障呼吸。
2.气管悬吊术：将软化的气管壁吊起与气管周围组织缝合固定，使其逐渐与附近组织粘连产生瘢痕，从而不再塌陷。
下图是一例巨大甲状腺压迫气管，引起气管偏移的患者。
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2024-8-2 12:11 上传
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2024-8-2 12:11 上传
[video=https://pic.xqnmz.com/pic/20240802/1722571944540772_590.jpg]https://pic.xqnmz.com/video/20240802/1722571941465203_732.mp4[/video]
作者: libinbean 时间: 2024-8-3 08:56
4.5号的气管导管够不够长度啊？
作者: MPV 时间: 2024-8-3 13:01
本帖最后由 MPV 于 2024-8-3 13:14 编辑
前年一例压迫气管半年，记得当时常规麻醉无特殊
作者: MPV 时间: 2024-8-3 13:03
MPV 发表于 2024-08-03 13:01
去年一例压迫气管半年，记得当时常规麻醉无特殊
怎么上传图片啊
作者: MPV 时间: 2024-8-3 13:04
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2024-8-3 13:04 上传
作者: 52Jesse 时间: 2024-8-4 10:51
大医院有纤支镜，可视喉镜，面对困难气道也不那么害怕。我们没有纤支镜，遇到过一次困难气道，是用输尿管软镜插管的。
作者: 灬小数学 时间: 2024-8-4 15:29
气管软化我们医院目前的水平都处理不了，所以这样的病人来我们这注定转院
作者: hughersun 时间: 2024-8-5 11:38
换导管可以用导芯进去替代，再换导管吧。换管器没见过。。就是不知道距离够不够。。比较狭窄段不好通过。。。
作者: a1584835 时间: 2024-8-5 19:04
还是需要纤支镜引导
作者: 朱进 时间: 2024-8-5 19:38
瑞芬太尼 0.5毫克每小时泵注 是不是量太大了
作者: 小小卿 时间: 2024-8-5 21:58
朱进 发表于 2024-08-05 19:38
瑞芬太尼 0.5毫克每小时泵注 是不是量太大了
0.5mg/60kg/60min≈0.14ug/kg/min，量不大吧？
作者: 2350264327 时间: 2024-8-6 10:02
纤支镜怎样观察气管壁有没有软化？导管的位置会不会影响纤支镜的观察
作者: 2350264327 时间: 2024-8-6 10:08
hughersun 发表于 2024-08-05 11:38
换导管可以用导芯进去替代，再换导管吧。换管器没见过。。就是不知道距离够不够。。比较狭窄段不好通过。。。
就是这个
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2024-8-6 10:08 上传
作者: dane15 时间: 2024-8-6 16:47
52Jesse 发表于 2024-08-04 10:51
大医院有纤支镜，可视喉镜，面对困难气道也不那么害怕。我们没有纤支镜，遇到过一次困难气道，是用输尿管软镜插管的。
我们也是申请不到纤支镜，拿了把新的输尿管镜备着当纤支镜。目前为止已经为我们解决了两个困难气道了
作者: 张小驰 时间: 2024-8-7 09:25
成人用4.5号导管，氧供能保证吗？
作者: 十二@ 时间: 2024-8-7 13:12
没有可视喉镜情况下，可不可以选择逆行插管？
作者: lixiaochen666 时间: 2024-8-7 21:29
真不错的分享
作者: 朱进 时间: 2024-8-8 22:24
小小卿 发表于 2024-08-05 21:58
0.5mg/60kg/60min≈0.14ug/kg/min，量不大吧？
平时开台要追加10微克舒芬太尼，泵注瑞芬就0.2-0.4mg/h
作者: 哎呦平哥 时间: 2024-8-9 06:39
52Jesse 发表于 2024-08-04 10:51
大医院有纤支镜，可视喉镜，面对困难气道也不那么害怕。我们没有纤支镜，遇到过一次困难气道，是用输尿管软镜插管的。
一样可怕！
作者: renyi100 时间: 2024-8-9 20:28
总结的很到位
作者: 马三太 时间: 2024-8-10 12:40
52Jesse 发表于 2024-08-04 10:51
大医院有纤支镜，可视喉镜，面对困难气道也不那么害怕。我们没有纤支镜，遇到过一次困难气道，是用输尿管软镜插管的。
想法独到。很棒！
作者: anxufei2 时间: 2024-8-12 17:59
52Jesse 发表于 2024-08-04 10:51
大医院有纤支镜，可视喉镜，面对困难气道也不那么害怕。我们没有纤支镜，遇到过一次困难气道，是用输尿管软镜插管的。
我们也尝试过，没有自己的应手工具真的很被动
作者: Good 时间: 2024-8-13 09:09
气管导管选择的4.5号怎么得来的？
作者: 遇事不要慌张嘛 时间: 2024-8-14 09:42
在没有纤支镜的情况下用输尿管软镜，学到了
作者: 蓝冰梦雪 时间: 2024-8-16 10:40
发帖辛苦啦！打赏奖励!
作者: 1176722686 时间: 2024-8-16 11:17
利多的表麻部分能描述的再详细点吗
作者: Crépuscule 时间: 2024-8-19 09:31
52Jesse 发表于 2024-08-04 10:51
大医院有纤支镜，可视喉镜，面对困难气道也不那么害怕。我们没有纤支镜，遇到过一次困难气道，是用输尿管软镜插管的。
这好像也是一个方法
作者: 麻醉小雷 时间: 2024-8-20 06:44
libinbean 发表于 2024-08-03 08:56
4.5号的气管导管够不够长度啊？
纤支镜定位，如果狭窄超过27-28，我们麻醉科陈老师自制加长的气管导管
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2024-8-20 06:42 上传
作者: 麻醉小雷 时间: 2024-8-20 06:45
张小驰 发表于 2024-08-07 09:25
成人用4.5号导管，氧供能保证吗？
可以，解除压迫术中更换气管导管
作者: 胡自和 时间: 2024-8-20 09:02
hughersun 发表于 2024-08-05 11:38
换导管可以用导芯进去替代，再换导管吧。换管器没见过。。就是不知道距离够不够。。比较狭窄段不好通过。。。
导芯更不够长
作者: 胡自和 时间: 2024-8-20 09:06
1176722686 发表于 2024-08-16 11:17
利多的表麻部分能描述的再详细点吗
口腔咽喉部用利多卡因喷雾剂喷两三下，气管内行环甲膜穿刺注射利多卡因2ml
作者: 孙明祥 时间: 2024-8-23 09:27
清醒气管插管做的真棒
作者: 书虫 时间: 2024-8-23 14:48
个人看着狭窄位置偏下一点，离声门有段距离，插管应该影响不大，就是拔管可能气道塌陷。狭窄位置离声门比较近的话可能就要用比较细的管子了
作者: 书虫 时间: 2024-8-23 15:12
书虫 发表于 2024-08-23 14:48
个人看着狭窄位置偏下一点，离声门有段距离，插管应该影响不大，就是拔管可能气道塌陷。狭窄位置离声门比较近的话可能就要用比较细的管子了
如果麻醉后肿物压迫气管通气困难，可以改变体位（侧卧或者俯卧），让手术医生配合快速解除压迫等方式解决
作者: libinbean 时间: 2024-8-24 08:30
麻醉小雷 发表于 2024-08-20 06:44
纤支镜定位，如果狭窄超过27-28，我们麻醉科陈老师自制加长的气管导管
我之前也遇到过类似的病人，也想过这个方法确实挺好的，我总是担心接口那个地方接的不牢靠会掉开
作者: 麻醉小雷 时间: 2024-8-24 12:14
麻醉小雷 发表于 2024-08-20 06:44
纤支镜定位，如果狭窄超过27-28，我们麻醉科陈老师自制加长的气管导管
[attach]242934[/attach]
作者: superlock 时间: 2024-8-24 12:28
请教楼主:
1、病人60kg，需要的分钟通气5-6L支持。置入4.5或者5号气管导管的话，若需要达到该分钟通气量要求，气道压力、呼末二氧化碳、呼吸频率等，是否会存在某项目超标报警？如何处理？我看到楼主的麻醉机是维持潮气量250ml左右，气道压力15cmH2O，是否可能存在通气不足或者二氧化碳潴留？
2、楼主同事自制的加长管确实很棒，想请教一下5.0和5.5连接处的强度问题，有没有容易脱落的风险？有没有连接处的突出损伤气道黏膜的风险？如何避免？
以上。望楼主不吝赐教，谢谢
作者: 麻醉小雷 时间: 2024-8-26 09:53
superlock 发表于 2024-08-24 12:28
请教楼主:
1、病人60kg，需要的分钟通气5-6L支持。置入4.5或者5号气管导管的话，若需要达到该分钟通气量要求，气道压力、呼末二氧化碳、呼吸频率等，是否会存在某项目超标报警？如何处理？我看到楼主的麻醉机是维持潮气量250ml左右，气道压力15cmH2O，是否可能存在通气不足或者二氧化碳潴留？
2、楼主同事自制的加长管确实很棒，想请教一下5.0和5.5连接处的强度问题，有没有容易脱落的风险？有没有连接处的突出损伤气道黏膜的风险？如何避免？
以上。望楼主不吝赐教，谢谢
自制导管链接处牢固并没有很大的凸，起对气管通气损伤影响不大。
作者: 菲鲁热914 时间: 2024-8-27 00:02
最狭窄处为3.5mm 气管导管是怎么选择的啊
作者: 麻醉小雷 时间: 2024-8-27 08:27
菲鲁热914 发表于 2024-08-27 00:02
最狭窄处为3.5mm 气管导管是怎么选择的啊
气管软骨有一定弹性
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2024-8-27 08:26 上传
作者: 灬小数学 时间: 2024-8-27 12:29
管子选的可真细啊
作者: 灬小数学 时间: 2024-8-27 12:30
朱进 发表于 2024-08-05 19:38
瑞芬太尼 0.5毫克每小时泵注 是不是量太大了
我也感觉这个量偏大。
作者: 笨丫头 时间: 2024-8-28 09:21
最狭窄处3.5mm，选4.5 号导管合适吗
作者: 林男 时间: 2024-8-28 21:15
52Jesse 发表于 2024-08-04 10:51
大医院有纤支镜，可视喉镜，面对困难气道也不那么害怕。我们没有纤支镜，遇到过一次困难气道，是用输尿管软镜插管的。
我们也曾经用一次性输尿管软镜插管，感觉挺好。
作者: 边佳佳123 时间: 2024-8-28 23:51
清醒气管插管 保证呼吸道通畅 实在插不进去退出来不影响呼吸 进可攻退可守
作者: 晴晴晴 时间: 2024-9-3 10:03
遇事不要慌张嘛 发表于 2024-08-14 09:42
在没有纤支镜的情况下用输尿管软镜，学到了
用五官科的喉镜应该也徒嘛
作者: graboy 时间: 2024-9-5 08:37
同道您好，这气管狭窄明显已经＞50%，您们在气管插管的时候，准备了体外循环或者体外膜肺吗？谢谢？
作者: 小小麻醉1 时间: 2024-9-5 09:38
hughersun 发表于 2024-08-05 11:38
换导管可以用导芯进去替代，再换导管吧。换管器没见过。。就是不知道距离够不够。。比较狭窄段不好通过。。。
管芯是确定不行，是因为长度不够
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2024-9-5 09:38 上传
作者: 叼得一 时间: 2024-9-8 15:56
52Jesse 发表于 2024-08-04 10:51
大医院有纤支镜，可视喉镜，面对困难气道也不那么害怕。我们没有纤支镜，遇到过一次困难气道，是用输尿管软镜插管的。
6，这个厉害
作者: 15691033168 时间: 2024-9-8 21:57
这个病人清醒气管插管很好，我们没有纤支镜，
作者: superlock 时间: 2024-9-9 21:37
麻醉小雷 发表于 2024-08-26 09:53
自制导管链接处牢固并没有很大的凸，起对气管通气损伤影响不大。
谢谢楼主指导
作者: 乘风破浪 时间: 2024-9-10 22:05
52Jesse 发表于 2024-08-04 10:51
大医院有纤支镜，可视喉镜，面对困难气道也不那么害怕。我们没有纤支镜，遇到过一次困难气道，是用输尿管软镜插管的。
感觉软镜更好用
作者: 45°仰角 时间: 2024-9-10 22:33
52Jesse 发表于 2024-08-04 10:51
大医院有纤支镜，可视喉镜，面对困难气道也不那么害怕。我们没有纤支镜，遇到过一次困难气道，是用输尿管软镜插管的。
异曲同工，我没用过输尿管软镜插管，我用输尿管软镜进行双腔管对位。另外，输尿管软镜那么软，插管方便不
作者: 45°仰角 时间: 2024-9-10 22:41
麻醉小雷 发表于 2024-08-20 06:44
纤支镜定位，如果狭窄超过27-28，我们麻醉科陈老师自制加长的气管导管
你别说，现在真的有加长版的气管导管了，虽然我没见过，但是我忘了在哪听过这个，貌似已经有专利了
作者: 奔跑的蜗牛2 时间: 2024-9-11 16:34
可以试着清醒插管，，可能插不进去，，但是安全性还是可以保证
作者: 魔小朱 时间: 2024-9-23 19:46
同问4.5号的导管够长吗
作者: 小旋风 时间: 2024-11-8 20:28
用手提拉肿物会不会使插管通过容易些？
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