阵发性室上性心动过速的诊断与治疗 - 新青年麻醉论坛

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2024-8-13 01:00 上传

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室上性心动过速是临床上较为常见的快速性心律失常。『阵发性室上性心动过速』(PSVT)是指起源于心房或房室交界区的心动过速，心电图特征是出现连续3次以上室上性过早搏动，大多数是由于折返激动引起，少数是心房肌细胞自律性增加和触发活动引起。

阵发性室上性心动过速主要类型是房室结折返性心动过速(AVNRT)和房室折返性心动过速 (AVRT)。房性和交界区性阵发性室上性心动过速，有时二者心电图难以鉴别，统称为阵发性室上性心动过速。

阵发性室上性心动过速突发突止，所以患者主要临床表现为心悸、胸部不适和/或呼吸困难，重者可出现黑矇、晕厥等症状。

大约50%的PSVT患者年龄在45-64岁之间，其中67.5%为女性，少数患者会因PSVT而发生心动过速介导的心肌病（1%）。

临床诊断

01.心电图表现

阵发性室上性心动过速心电图表现为心律150-250次/分，节律规则；可见P波或与QRS波群融合；QRS波群形态与时限大多正常，伴室内差异性传导或有束支传导阻滞时，QRS波群可出现异常；预激综合征患者心电图有时可见预激波。

02.临床症状

室上速的诊断多基于发作时的心电图，但是患者常常在初次记录到发作心电图之前已有室上速发作症状。室上速患者的临床症状包括心悸、胸闷、头晕、无力、恶心或呼吸困难等，严重者可出现晕厥，其中心悸症状约22%、胸闷约5%、晕厥约4%。

AVNRT患者可出现颈部搏动感，可能由于三尖瓣关闭时右心房同时收缩导致颈静脉反流有关，因为右心房压力增加,心房脑钠肽水平升高,还可能引起排尿增多。

阵发性室上速极少引起晕厥，更经常发生于老年人、有基础心脏病者或AVRT型心动过速。运动时AVRT发作易引起晕厥，可能与AVRT 诱发更快心室率和/或继发迷走反射引起血压下降有关。

室上速发作对患者生活质量的影响与发病的频率、持续时间以及发作时运动状态密切相关。

阵发性室上性心动过速急性期处理

阵发性室上性心动过速临床处理时主要根据血流动力学是否稳定、病史和心律失常机制按照相关流程进行处理。

01.同步直流电复律

阵发性室上性心动过速首先需判断患者血流动力学是否稳定，对于血流动力学不稳定的患者，首选立即同步直流电复律治疗。对于伴有低血压但无需紧急电复律者，可尝试静脉应用 α 受体激动剂（如间羟胺、去氧肾上腺素等），通过药物升高血压进而诱发迷走神经反射，从而终止心动过速。

02.迷走神经刺激治疗

对血流动力学稳定的阵发性心动过速患者，需进行12导联心电图检查，以便于鉴别心律失常类型。首选迷走神经刺激进行尝试治疗，该方法简单实用、操作安全，正确实施的刺激迷走神经方法终止室上速的有效率达19% ~ 54%，同时可协助诊断心律失常类型。

常用的刺激迷走神经的方法包括标准 Valsalva 动作、改良 Valsalva 动作、冷水浸面、咽部冷刺激及机械刺激等。按压眼球因存在视网膜脱落风险，目前已很少应用。

Valsalva动作是最常用的迷走神经刺激方法之一，虽为临床常用一线方法，但复律成功率并不理想（5% -20%）。改良Valsalva动作是在标准 Valsalva 动作基础上平卧和被动抬高下肢，研究结果显示其具有更高的复律成功率。

颈动脉窦按摩虽然可有一定效果，但可能发生严重临床并发症，尤其高龄患者，在实施前需进行完善的评估。有罕见报道称刺激迷走神经（包括Valsalva动作和按摩颈动脉窦）后患者发生室速、心室颤动的严重不良事件。虽然发生率极低，但在进行迷走神经刺激时应进行心电监测，并备好除颤设备。

03.腺苷

对于刺激迷走神经无效的患者，可应用腺苷治疗。在急诊科或院前急救中，腺苷有效终止 AVNRT 或 AVRT 所致的室上速成功率可达90%以上。

应用腺苷后偶有呼吸困难（支气管痉挛）、心动过缓、面色潮红、胸痛等少见不良反应报道，因此腺苷应慎用于哮喘患者及既往有心动过缓的患者。腺苷可缩短心房不应期，用药后存在诱发房颤的风险，对于预激综合征患者，应注意用药后是否出现房颤。

应用腺苷终止室上速所需的平均剂量约为 6 mg，由于其半衰期极短，不良反应罕见，因此在最后1次给药后1 min内重复给药是安全的，成人通常从 6 mg开始，可增至 12 mg 和 18 mg。

04.钙离子通道阻滞剂

非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂可用于PSVT的急性治疗，静脉注射维拉帕米5mg，或地尔硫卓20mg。临床实验结果表明，静脉钙通道阻滞剂和腺苷（93% vs 90%）的心律转复率无显著差异。

尽管使用钙离子通道阻滞剂发生低血压的风险较低，但在给药后仍需监测患者的血压，射血分数降低的心力衰竭患者应避免使用钙离子通道阻滞剂。

预防PSVT复发

01.导管消融

现有数据表明，导管消融对于PSVT是安全、有效以及可治愈的。因此对于有症状的复发性PSVT患者是首选的一线治疗方法。有数据表明，单次导管消融手术对于AVNRT患者的治疗成功率达94.3%，明显降低五年内心律失常复发率。

关于药物预防PSVT复发的证据有限。目前指南推荐一线药物是β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。

最后总结

对于阵发性室上性心动过速患者的诊断主要是心律失常发作时的心电图表现以及患者的临床症状，对于患者治疗首先判断是否存在血流动力学紊乱，然后进行相应的治疗措施。

导管消融是预防PSVT复发的安全有效的治疗措施，对于有症状的复发性PSVT患者是一线治疗措施，能有效改善患者的生活质量。

参考文献

1.中华医学会心电生理和起搏分会，中国医师协会心律学专业委员会. 室上性心动过速诊断及治疗中国专家共识(2021). 中华心律失常学杂志，2022，26(03):202-262. DOI:10.3760/cma.j.cn113859-20220131-00021

2.Peng G, Zei PC. Diagnosis and Management of Paroxysmal Supraventricular Tachycardia. JAMA. 2024 Feb 20;331(7):601-610. doi: 10.1001/jama.2024.0076. PMID: 38497695.

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