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在儿科手术患者中，据报道无论提供何种类型的镇痛治疗，报告中度至重度术后疼痛的儿童比例仍然很高。
『丙泊酚』作为临床广泛使用的镇静催眠药，常用于全静脉麻醉或用挥发性麻醉剂吸入诱导后。在儿童中，丙泊酚的分布容积更大，消除半衰期更短，并且比成人更快地从体内清除，儿童输注丙泊酚所需剂量约为成人的两倍。
丙泊酚起效快、恢复快，具有抗氧化、抗炎和免疫调节作用。一些数据表明，与替代吸入七氟醚麻醉相比，丙泊酚可以减少术后疼痛，但尚存争议。那么，丙泊酚维持麻醉与七氟醚吸入麻醉对对术后疼痛的影响如何？尤其是小儿手术患者。近期发表在BritishJournal of Anaesthesia 杂志上的一项荟萃分析发现：与使用丙泊酚的儿童相比，吸入七氟醚的小儿手术术后疼痛的几率更高，且术后需要急救止痛的几率更高。
01、研究方法
该项研究是对随机对照试验的系统回顾和荟萃分析，通过筛选后共13项研究被纳入分析，在13项研究中共1174名患者(594名使用七氟醚，580名使用丙泊酚)进入荟萃分析（图1、表1）。患者年龄：2月-16岁，ASA分级：I – II 级，手术类型：疝修补术、唇腭裂修补术、扁桃体切除术、斜视手术和牙科手术。
纳入标准：
对接受手术的儿童进行随机对照试验，比较丙泊酚或七氟醚维持麻醉后的术后疼痛的临床研究。
排除标准：
(1) 叙述性评论、基础实验研究、观察性研究、信件、意见和其他非原创性研究；
(2) 没有原始数据的研究和没有包括儿科人群或没有充分衡量术后疼痛的研究。
主要结局：
使用疼痛评估工具和要求进行抢救性止痛时两组患者术后总体疼痛发生率。
次要结局：
(1)仅使用疼痛评估工具进行疼痛评分时两组患者术后疼痛发生率；
(2)仅要求进行抢救性止痛时两组患者术后疼痛发生率。
图1研究流程图
表1纳入研究患者特征
02、研究结果
一：与丙泊酚组相比，七氟醚组发生术后疼痛的几率更高
在13项随机对照试验中，共有1158名儿童通过疼痛评估工具或对抢救性止痛的要求来评估总体术后疼痛的发生率（图2）。与丙泊酚组相比，七氟醚组发生术后疼痛的几率更高(优势比[OR] 1.88，95%可信区间[CI] 1.12 - 3.15)，使用七氟醚与较高的术后总体疼痛相关(OR 2.14，95%CI 1.30 - 3.50)。
图2 总体术后疼痛发生率
二：仅使用疼痛评估工具时，与丙泊酚组相比，使用七氟醚维持麻醉与术后疼痛发生率和疼痛评分显著相关
在仅使用疼痛评估工具测量术后疼痛的七项研究中（505名患者），与丙泊酚组相比，使用七氟醚维持麻醉与术后疼痛发生率和疼痛评分显著相关(OR 3.18，95%CI 1.83 - 5.53，图3)。当使用随机效应模型时，也得到了相似结果(OR 3.29，95%CI 1.90 - 5.70)。
图3 仅使用疼痛评估工具评估术后疼痛发生率
三：与丙泊酚组相比，使用七氟醚维持麻醉与术后需要抢救止痛明显相关
在涉及937名患者的10项研究中，对术后抢救止痛需求进行了调查。与丙泊酚组相比，使用七氟醚维持麻醉与需要术后救援止痛的几率增加60% 相关 (OR 1.60，95%CI 0.89 - 2.88，图4)，在使用随机效应模型时，结果相同(OR 1.79，95%CI 1.02 - 3.13)。
图4 需要抢救止痛患者情况
03、结论
与丙泊酚麻醉相比，使用七氟烷麻醉的儿童术后疼痛的可能性更高，七氟醚的使用将术后疼痛的几率增加了近两倍，疼痛评估量表上经历术后疼痛的几率增加了三倍，七氟醚维持的患者术后需要更多的抢救止痛。
04、可能机制
丙泊酚具有『抗炎作用』，其已被证明可抑制促炎细胞因子和减少脂多糖诱导的活性氧的产生。丙泊酚还可通过放大神经递质γ氨基丁酸(GABA)在GABA-A受体上的抑制作用来诱导其麻醉影响，而这种受体广泛分布于中枢神经系统，参与痛觉处理，通过增强GABA介导的抑制，丙泊酚可能有助于抑制疼痛信号。
丙泊酚还可以对由3’5-环腺苷一磷酸(EPAC)直接激活的交换蛋白产生影响，该蛋白在导致急性疼痛向持续性疼痛过渡的过程中发挥作用。丙泊酚也可以减少脊髓背角EPAC1的表达，抑制N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体，发挥『预防性止痛』效果。
吸入麻醉剂，如七氟醚，在0.1的最低肺泡浓度下，通常会引起痛敏，可能导致麻醉时痛觉增强，这种痛敏增加受到中枢肾上腺素能和胆碱能传递的调节以及5-HT3受体电流的影响。
- 调节超极化激活的环核苷酸脱氢酶(HCN)通道是丙泊酚减轻术后疼痛的另一种可能机制。HCN通道的离子通道家族参与许多生理功能，其可通过在神经元中产生超极化激活的阳离子内向电流来调节神经元的电兴奋性。HCN1-2亚基尤其与触发外周疼痛的电信号的传递有关。因此，当这些通道被阻断时，就会产生镇痛，导致信号中断。丙泊酚的麻醉作用可能是由于阻断了中枢神经元背根节的这一内向电流，参与了疼痛和其他感觉信息的传递。
参考文献
[1]AbdallahBM, Elshoeibi AM, ElTantawi N, Arif M, Hourani RF, Akomolafe AF, Hamwi MN,Mahmood FR, Saracoglu KT, Saracoglu A, Chivese T. Comparison of postoperativepain in children after maintenance anaesthesia with propofol or sevoflurane: asystematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. 2024 Jul;133(1):93-102.
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