在深化超声引导四肢神经阻滞技术的探索之旅中，我们再次并肩启程，为您精心筹备了本系列的第六轮精彩答疑！这些问题，都是源自全国各地医疗同仁的真诚求教，每一个问题，都代表了一线临床工作者在实际操作中的真实困惑及技能提升的深切渴望；每一份回答，则是凝聚了梅伟教授团队的智慧与心血，更是荣幸地得到了王云教授和梅伟教授本人的亲自审阅与精心把关，确保了每一条解答的专业深度与权威可信。请相信，我们将持续以严谨的态度和满腔的热情，对待每一位同仁的提问，力求给予最全面、最深刻的解答。
答案分期公布，敬请持续关注
为了方便大家学习与吸收，我们将答案进行分期公布。每一期都将带来不同的精彩内容，确保您能够逐步掌握超声引导四肢神经阻滞的核心技术，精准把握操作要点。请务必保持关注，不要错过任何一次提升自我、精进技艺的机会！
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指导专家
刘勇老师答疑
答：置管不成功的可能原因：1.针尖未完全进入血管腔。2.血管有较大的弯曲。3.如果动脉较深，穿刺路径较长，进入血管后，置管角度被皮下组织固定，难以调整，置管时可能会被血管后壁阻挡。因此动脉穿刺时，需要提前扫查动脉走行方向，旋转合适穿刺点和进针角度。回血后，继续在超声引导下血管腔内走行一段距离。行超声引导颈内静脉穿刺时，建议采用平面外入路。患者置于头低脚高体位，探头置于颈部做短轴切面扫查，尽量轻压，保持静脉充盈并使其成像于超声图像的中央，穿刺针从探头中间以较陡的角度刺入颈内静脉，回抽有血后置入导丝，再次确认导丝位于静脉管腔内，再完成后续操作。
问题二：高龄合并症多的患者如何把握腰麻药的用量？胸椎旁神经阻滞纵轴平面进针如何选择更加好看清楚？后路腰丛进针如何选择？
答：（1）影响腰麻平面的因素众多，包括局部麻醉药剂量、容量、比重、推药方向与速度、穿刺间隙、患者身高、年龄等等，其中最为关键的是局部麻醉药的剂量。根据我们的临床经验，对于高龄患者腰麻，以等比重布比卡因为例，L3～4间给予10mg，L4～5间隙给予15mg，L5～S1间隙给予22～25mg，可以使阻滞平面达到T10或以上，满足各种下肢手术的麻醉需求。（2）纵轴平面内胸椎旁阻滞，由于穿刺角度比较大，清晰显示穿刺针有一定难度，有以下方法可以帮助我们完成阻滞：使用超声增强显影神经阻滞针，探头尽量与脊柱平行，穿刺时容易使针与声束共面；进针时通过组织运动帮助定位穿刺针尖位置，也可抖动针尖来协助定位针尖。当确实难以显示针尖时，可注射少量局部麻醉药，通过局部麻醉药扩散的部位来辅助定位针尖。
问题三：经尿道膀胱肿瘤切除术术中闭孔神经反射的预防：全身麻醉或闭孔神经阻滞，更偏向哪一种方法？闭孔神经阻滞能否100％达到手术要求？
答：两种方法都可以有效预防闭孔神经反射。全身麻醉深肌松可以达到预防目的，如果肌松剂是罗库溴铵，目前有特异性的拮抗剂为舒更葡糖钠，使用起来也比较安全。闭孔神经阻滞同样可以达到预防效果。但无论是深肌松还是闭孔神经阻滞，都是可以预防绝大多数闭孔反射，无法达到100%的效果。
问题四：椎管内穿刺有什么技巧吗？长轴平面内、短轴平面外或是斜长轴平面内，哪种更容易掌握？
答：超声引导椎管内穿刺是操作难度较高的技术，需要有较好的手眼协调能力。对于年轻、体型标准的年轻人，无论选择哪种入路相对都比较简单，对于困难病人要根据具体情况选择合适入路。长轴平面内的优势是对穿刺针的显影会比较清晰，劣势是针道相对较长，当患者右侧卧位时，需要用左手持针操作，优势手为右手的操作者穿刺难度会增加。短轴平面外的优势是穿刺路径相对较短，无论左侧卧位还是右侧卧位均可用优势手穿刺，劣势是穿刺针显影较难。斜轴平面内的优势是会增加椎管内结构的声窗，劣势是相对于标准的长轴，针与声束共面的难度会增加。对于初学者，建议先行长轴平面内穿刺。
刘天柱老师答疑
答：颈神经根在横突结节间沟层面阻滞，胸神经根超声下不能直接显示，在胸横突间层面超声引导穿刺，经CT或C臂确认至椎间孔，腰神经根在横突间层面超声引导即可，L5/S1椎间孔超声下显示欠清，可以触及L5横突根部后，向尾端滑过，到达椎间孔，或经CT或C臂确认。胸椎不同节段，横突形态不同，稍有区别。神经阻滞使用佐剂有如下建议：
（1）肾上腺：添加肾上腺素可延长利多卡因起效时间；罗哌卡因具有缩血管作用，添加肾上腺素不延长作用时间，但减少轴突血供，增加神经毒性作用；2%利多卡因添加5μg/ml肾上腺素，神经血流减少80%；美国局部麻醉学会建议周围神经病变者，减少或不使用肾上腺素作为佐剂。儿童添加肾上腺素作为血管内注射指示剂！
（2）阿片类药物：局麻药中添加阿片类药物用于周围神经阻滞存在争议。添加脂溶性高的阿片类药物可能有益，如丁丙诺啡、舒芬太尼和布托啡诺，但增加PONV风险。
（3）碳酸氢钠：目的是升高pH值，增加局麻药非离子成分，缩短起效时间。每10ml局麻药加8.4%碳酸氢钠1ml。不能添加到布比卡因、左旋布比卡因和罗哌卡因，容易形成沉淀。
（4）α2受体激动剂：右美托咪定和可乐定，对C纤维（感觉）选择性高于A-α纤维（运动），缩短起效时间，延长作用时间。注意高剂量时作用于α1受体引起神经滋养血管收缩。右美托咪定会增加罗哌卡因对糖尿病神经的毒性！
（5）氯胺酮：氯胺酮用作周围神经阻滞佐剂证据级别低，但副作用明显，包括神经毒性作用。
（6）镁剂：鞘内应用具有神经毒性，作为局麻药佐剂用作周围神经阻滞可延长作用时间。
（7）激素：通过抑制C纤维传导延长镇痛时间。曲安奈德可以和利多卡因、布比卡因和罗哌卡因混合。倍他米松可以和利多卡因混合，和布比卡因或罗哌卡因混合会形成沉淀。地塞米松可以和利多卡因或布比卡因混合，但和罗哌卡因混合可形成沉淀。甲基强的松龙含有神经毒性的防腐剂。与经静脉使用地塞米松相比，神经周围使用作用效果相当，推荐静脉使用。
（8）非甾体类消炎药：局麻药和NSAID混合可能形成沉淀。帕瑞昔布加入罗哌卡因可延长作用时间。但帕瑞昔布要在肝脏代谢为活性成分伐地考昔才能发挥作用，而代谢酶只存在于肝脏。
（9）咪唑安定：咪唑安定加入布比卡因用于臂丛阻滞可缩短起效时间延长镇痛时间，但实验研究提示咪唑安定用于周围神经阻滞有神经毒性作用，而且增加罗哌卡因神经毒性。
（10）新斯的明：用于周围神经佐剂不延长阻滞时间，但增加胃肠道不良反应。有潜在神经毒性风险。
问题六：外周神经阻滞时是否有更佳的复合药物方案使麻醉起效时间更短，可以既不增加术后镇痛的副作用也不缩短有效时间？
答：利多卡因是目前应用最多的局部麻醉药之一，具有起效快、安全范围较大等特点。利多卡因是第一个广泛使用的酰胺类局部麻醉药，但由于其具有扩张外周血管的作用，因而大量使用有潜在局部麻醉药中毒的风险。目前罗哌卡因起效时间大约15～20 min，其心脏毒性较小，目前新研发的脂质体布比卡因其作用时间长达72 h，是术后镇痛的理想药物，但起效比较慢，建议将盐酸布比卡因和布比卡因脂质体混合使用（1:2混合）。联合使用不同局麻药以期缩短起效时间和延长作用时间未得到证实；混合使用pH值差异很大的局麻药将影响局麻药中的非离子成分，pH值越高，非离子成分越高。利多卡因pH值6.0，将利多卡因和布比卡因、左旋布比卡因或罗哌卡因混合，将影响pH值，降低利多卡因非离子成分，影响起效时间；锁骨下臂丛、腋路臂丛和眼球周围神经阻滞中，混合使用利多卡因和布比卡因不能缩短起效时间。混合使用利多卡因和布比卡因总的作用时间反而缩短。
问题七：怎样利用水分离技术降低周围神经阻滞神经损伤并发症？
答：应熟悉目标神经区域的解剖结构，在此基础上尽可能靠近神经，并在不清楚针尖和神经的相对位置关系时可采用水分离的方式确定，并且在进入神经鞘内或突破神经外膜后，继续采用水分离的方式使神经束与针尖远离，避免神经束内注射或神经束切割。
问题八：基层医院的麻醉科医师怎样快速提升超声引导下的外周神经阻滞水平？怎样避免神经的损伤？
答：1.熟悉目标穿刺区域的神经解剖；2.熟悉穿刺入路；3.熟悉不同穿刺入路的标准超声切面；4.熟悉各种手术所涉及的神经支配；5.在以上基础上反复练习。减少神经损伤至少要做到如下10点：
（1）识别高危病人：术前神经卡压，代谢异常（糖尿病），缺血（血管炎，吸烟，高血压），神经毒性（酒精依赖，化疗），遗传（多发性硬化）和脱髓鞘改变等，权衡利弊是否做神经阻滞。
（2）保持良好的针尖显影，有时针体显示了一部分，针尖未显示，可能无意中造成损伤。
（3）操作过程中保持与患者的沟通，反复询问患者有无不适，如新手在全麻下实施超声引导神经阻滞损伤风险可能增加。
（4）联合使用神经刺激器，对于新手或深部神经阻滞，可以联合神经刺激器起到保护作用。
（5）注意使用水分离技巧，不要直接靶向神经穿刺，做与神经切线方向的穿刺。
（6）注意针尖斜面方向，不要与神经做横切面方向穿刺。
（7）使用专用神经阻滞针，不要使用长斜面的普通穿刺针替代神经阻滞针。
（8）重视注射压监测。
（9）高危病人慎用连续神经阻滞。
（10）无依据不要随意添加佐剂（特别是肾上腺素）。
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2024-8-18 11:33 上传
杨曙光老师答疑
问题九：能介绍一下骶丛阻滞前路单点阻滞法的具体操作要点吗？
答：该方法是利用低频凸阵探头在髂前下棘水平轴位扫描，将一定容量局部麻醉药注射在髂腰肌的后内侧缘和前缘，依靠药物扩散分别阻滞骶丛和腰丛分支神经，具体方法参考GONG WY，LI CG，PAN F，et al. A novel anterior approach for ultrasound-guided lumbar plexus combined with sacral plexus blocks with one-point puncture. Br J Anaesth.2022，128(5):e297-e299.
问题十：小儿髂腹下-髂腹股沟神经阻滞时药物剂量如何选择？
答：以罗哌卡因为例，婴幼儿建议0.15%～2%，3岁以上可用至0.25%，髂腹下-髂腹股沟神经阻滞容量可用至0.3～0.4ml/kg。
问题十一：布比卡因脂质体可以打神经阻滞或者筋膜层阻滞吗？
答：目前依据说明书来看，中国食品药品监督管理局批准的布比卡因脂质体的用途是局部浸润麻醉和肌间沟臂丛阻滞。美国FDA批准的用途包括局部浸润麻醉、肌间沟臂丛阻滞、腘窝坐骨神经阻滞和收肌管阻滞。
问题十二：全膝关节置换术，术后镇痛需要阻滞哪些神经才能达到完全无痛且不影响运动？
答：全膝关节置换术涉及的主要神经支配来自股神经、闭孔神经和坐骨神经，均为感觉和运动的混合神经，难以做到完全不痛和完全不影响运动。如以术后镇痛为目的，较完善的神经阻滞方案是连续的股三角阻滞加iPACK阻滞。利用罗哌卡因的特性，浓度选择0.1%～0.2%，兼顾疼痛和运动。也可考虑收肌管阻滞加膝关节神经阻滞（膝上外侧神经，膝上内侧神经，膝下外侧神经，膝下内侧神经和腓骨返神经）。
柯希建老师答疑
问题十三：布比卡因脂质体可以应用于Peng阻滞（髋关节囊阻滞）吗？
答：目前食品药品监督管理局批准的布比卡因脂质体用途包括局部浸润麻醉和肌间沟臂丛神经阻滞，用于PENG阻滞属于超说明书用药。
问题十四：如果完全靠神经阻滞完成髋关节置换手术，如何实施阻滞的方案？
答：根据同济医院麻醉科经验，完全依赖神经阻滞进行髋关节置换手术需要综合应用多个阻滞技术，我们常采用超声和神经刺激器双重引导联合神经阻滞技术，具体方案如下。（1）腰丛阻滞：提供股神经、闭孔神经和外侧股皮神经的麻醉效果，覆盖大部分髋关节区域。（2）骶丛阻滞：骶丛神经阻滞可以覆盖臀部及其周围区域。髋关节囊后部，特别是涉及髋臼的髋关节手术可能需要。（3）T12/L1椎旁阻滞：专门针对髋关节后外侧入路切口上部可能涉及到的臀外侧皮神经和部分臀上皮神经。
问题十五：四肢神经阻滞技术的主要目标是麻醉还是镇痛，如果只是镇痛我们这边医院不能收费，但还要承担风险，怎么进行开展工作？
答：可以根据具体需要选择用于手术麻醉或仅仅用作术后镇痛。如果仅用于镇痛地方没有支持政策，可以考虑主要用于手术麻醉。
问题十六：股三角近端阻滞，对膝关节置换术后运动的影响怎样呢？
答：股三角近端阻滞（proximal femoral triangle block）对术后运动的影响与具体阻滞范围及个体差异有关。（1）影响股四头肌力量：股三角阻滞会阻滞股内侧肌神经，对股四头肌的肌力有一定影响，尤其局部麻醉药容量和浓度较大时。因为它涉及股神经运动分支的阻滞，这在术后康复早期可能会导致部分运动控制下降。（2）镇痛效果优异：尽管如此，这种阻滞提供了较好的术后镇痛效果，相比股神经和腰丛来说，对肌力的影响要小，有利于患者早期进行康复训练。
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