腹壁支配神经及血管
腹部肋间神经横截面
02、超声引导下TAPB
1.体位及超声探头摆放：患者仰卧位，选取频率为 8～13 MHz 的高频线阵探头使用平面内技术，部分肥胖患者及后入路TAPB可能需要使用低频凸阵探头。操作中最重要的是显示腹壁的三层肌肉（腹外斜肌-腹内斜肌-腹横肌），引导针尖到达腹横肌和腹内斜肌之间的筋膜间隙，操作的关键点是引导过程中尽量清晰的显示针杆及针尖，尤其在一些老年患者，腹横肌可能较薄，针尖显示不清可能导致腹腔穿刺，针尖斜面向腹腔，可能有助于获得针尖突破肌筋膜的感觉。注药时观察到药液在两层肌肉之间扩散，尤其是向头尾两端扩散，有利于获得更大的阻滞范围[3]。同时观察到腹横肌被压迫向腹腔移动。进针过程中还需要注意避免损伤腹壁血管，必要时使用多普勒模式分辨进针路径上的可疑血管组织[1]。
体表标志及探头摆放
②外侧入路：以腋中线和腋前线之间的外侧腹壁中的腹横肌平面为目标；外侧入路（腋中线）TAPB患者取仰卧位，将探头与身体纵轴垂直置于腋中线附近或在腋中线上，在肋缘和髂嵴之间的腹壁上，超声图像上可见明显三条横向排列的低回声结构，从浅到深分别是腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，同时肌肉之间存在高回声线状回声结构为其筋膜层。腹横肌的深面为腹横筋膜和腹膜，也为高回声线状影，可通过肠管的蠕动来判断腹膜，继而判断腹横肌位置。采用平面内进针，在超声可视状态下，进针至腹内斜肌与腹横肌之间，回抽确保针尖不在血管内后，注入局部麻醉药。在注药时，还可测量头侧至尾侧（纵向）及横向的药物扩散范围，以观察药物扩散的速度。局部麻醉药液在腹横肌与腹直肌之间，呈梭形扩散，则说明平面正确。阻滞范围理论上为T10～T12，适合于脐部以下的腹壁镇痛。
③后入路：以腰方肌前外侧水平的腹横肌平面内为目标[1]。后侧入路TAPB患者取仰卧位，将探头与身体纵轴垂直置于腋后线上，在肋缘和髂嵴之间扫查，可见腹外斜肌已经延伸成为腱膜，腹内斜肌逐渐变薄，腹横肌移行为高亮的腱膜，腰方肌和腹膜后脂肪位于腹横肌腱膜的深面，而浅面覆盖的肌肉影像则是背阔肌。进针方法推荐采用平面内进针，药物注射在腹内斜肌与腹横肌腱膜之间，腹横肌腱膜的表面，注射药物扩散时应可见腹横肌下压的表现。有研究表明，阻滞范围可从T9 ～T12 ，甚至达L1，提供更有效及持久的镇痛效果[6]。
03、实战应用
（普宁华侨医院麻醉科温俊杨医生进修后供稿）
04、交流讨论
- 进针方向：由外向内或者由内向外？笔者认为看个人操作习惯，没有统一的规范。对于不是特别身宽体胖的患者，甚至我们可以在做肋缘下入路的时候，设计一个进针点，一针由外向内进针，阻滞锁骨中线内侧的TAP，然后退针到皮下，调转针尖方向由内向外进针，阻滞锁骨中线外侧TAP，从而一个进针点完成肋缘下入路TAPB。
- QLB or TAPB：对于下腹部手术切口，腰方肌和腹横肌平面阻滞都能够达到镇痛目的，但是对于涉及内脏的下腹部手术如剖宫产，QLB存在可能对交感神经的阻滞，总体的效果可能优于单纯的外侧路TAPB[11]。同时需要考虑QLB有可能产生腰丛或者腰椎旁间隙阻滞而影响下肢肌力[12]。 同理，后入路TAPB相对于外侧路TAPB更有效，其原因可能是后入路法在胸腰神经发出外侧皮神经分支进入TAP前对其进行了阻滞，且局部麻醉药在注射后从胸腰筋膜（TLF）向L1椎旁间隙延伸，对胸腰段交感神经有少许阻滞，令其镇痛起效更快、作用更持久；另外，局部麻醉药在腹横筋膜内沉积， 有助于增强镇痛效果[14]。
- 局麻药的容量：筋膜间隙阻滞的成功有赖于局麻药物的扩散范围[4]。对于TAPB，药物向头尾两端扩散比横向扩散效果更佳，能够覆盖的神经更多。一般局麻药使用0.2-0.3%罗哌卡因[5]，容量15-30ml，儿童用量根据体重计算，局麻药总剂量需严格限制在阈值之内。因本阻滞在肌肉间隙内，局麻药吸收入血较快，需密切观察有无局麻药中毒征象[8]。因而肋缘下TAPB宜分次多点注药，使覆盖范围更大，也能最大限度的利用局麻药的容量
- TAPB新进展：据文献报道，TAPB用于老年人腹壁带状疱疹痛的治疗，取得良好效果[9]。TAPB有助于前皮神经卡压综合征的辅助诊断，同时是有效的治疗方法。还有报道用于孕妇妊娠期不明原因腹部疼痛以及慢性腹部疼痛的鉴别诊断[10]。
- 腹腔镜辅助TAPB在近年兴起，研究报道其操作简便，效果与超声引导相当，但是操作仍基于穿刺针突破肌筋膜时的突破感和注射药液时腹横肌受压下凸，并非直观的可视操作，对于一些特殊患者（如过度肥胖）超声显示清晰度欠佳，腹腔镜辅助TAPB可能更具优势[13]。腹腔镜结合超声监测或许是值得探讨的模式。
04、总结
- TAPB对腹部手术是一种安全简单实用的技术，熟练的超声引导技术和解剖知识是基础；
- 临床应用的关键在于根据手术部位来选择不同的入路或者联合两种入路，阻滞范围有赖于操作时药液的顺利扩散；
- 平面内引导技术和局麻药总量控制以预防并发症。
TAPB作为一种外周神经阻滞技术，适用腹部手术的麻醉疼痛管理，尤其是有椎管内阻滞禁忌的患者，也适用于部分腹部手术的麻醉，但是需要注意TAPB并不能缓解内脏痛，需要联合其他的麻醉或镇痛方式，以更好的为患者提供优质服务。
作者简介
参考文献
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