患者，女性，69岁，因颈前肿物伴胸闷气喘入院，拟行甲状腺切除手术，既往有冠心病、高血压、糖尿病病史。入院后行CT检查：甲状腺明显增大，压迫气管，气管移位，最狭窄处5.5mm，距声门约2.5cm。
显而易见，此类患者我们麻醉医生最关注的是气道问题。
困难气道
是指经过培训的麻醉医师在面罩通气和／或气管插管时发生困难。
面罩通气困难
经评估，清醒气管插管是最佳的选择。
01、良好的沟通
与患者充分沟通，获得信任与配合。很重要，占1/3。
02、氧和
在ATI 中使用低流量（<30L/min）供氧导致血氧饱和度下降 （SpO2≤90％）的发生率在 12％ 至 16％ 之间。当使用高流量加温湿化供氧时，血氧饱和度下降发生率是 0-1.5％。
03、气道表面麻醉
ATI 的成功与否取决于气道表面麻醉的效果。
与其它局部麻醉药相比，利多卡因对心血管系统影响小，全身毒性反应轻，安全性高，因此是 ATI 中最常用的局部麻醉药。
当气道表面麻醉时，利多卡因的用量不应超过 9.3 mg/kg 。
04、镇静
无需镇静即可安全有效地进行ATI。但在ATI期间镇静可以减少患者的焦虑和不适，并增加患者对操作的耐受性。
当进行 ATI 时，瑞芬太尼和右美托咪定能提高患者的满意度，降低过度镇静和气道梗阻的风险。对于缺乏经验的人员而言，单独使用一种镇静药物是最安全的，瑞芬太尼或右美托咪定比较适合。
可用纤支镜引导气管插管，也可以用可视气管插管套件。纤支镜更舒服一些，可视气管插管套件没有相应的型号，可以用管芯套上小型号的气管导管。
气管导管型号选择
另一重要问题：拔管
气囊漏气试验（cuff leak test，CLT）： 主要是比较排空气管插管气囊前后潮气量的变化，来协助评估患者拔管后是否有上呼吸道阻塞的问题，进而降低拔管后重新插管的伤害。
面罩通气难度的分级如下：
| Ⅰ | 面罩通气没有问题 |
| Ⅱ | 使用口咽通气道或其他辅助装置的面罩通气有可能实现 |
| Ⅲ | 面罩通气困难，其定义为通气不充分、不稳定或者需要双人辅助通气 |
| Ⅳ | 面罩通气不可能实现 |
困难气管插管识别的临床工作原则
Mallampati气道分级和喉镜暴露分级
经评估，清醒气管插管是最佳的选择。
清醒气管插管
01、良好的沟通
与患者充分沟通，获得信任与配合。很重要，占1/3。
02、氧和
在ATI 中使用低流量（<30L/min）供氧导致血氧饱和度下降 （SpO2≤90％）的发生率在 12％ 至 16％ 之间。当使用高流量加温湿化供氧时，血氧饱和度下降发生率是 0-1.5％。
03、气道表面麻醉
ATI 的成功与否取决于气道表面麻醉的效果。
与其它局部麻醉药相比，利多卡因对心血管系统影响小，全身毒性反应轻，安全性高，因此是 ATI 中最常用的局部麻醉药。
当气道表面麻醉时，利多卡因的用量不应超过 9.3 mg/kg 。
04、镇静
无需镇静即可安全有效地进行ATI。但在ATI期间镇静可以减少患者的焦虑和不适，并增加患者对操作的耐受性。
当进行 ATI 时，瑞芬太尼和右美托咪定能提高患者的满意度，降低过度镇静和气道梗阻的风险。对于缺乏经验的人员而言，单独使用一种镇静药物是最安全的，瑞芬太尼或右美托咪定比较适合。
可用纤支镜引导气管插管，也可以用可视气管插管套件。纤支镜更舒服一些，可视气管插管套件没有相应的型号，可以用管芯套上小型号的气管导管。
气管导管型号选择
有朋友可能会问，最狭窄处是5.5mm，根据临床麻醉学，用最狭窄处内径减去1.5mm是可选择的气管导管外径，这样可选择的范围就很小，气管导管的型号只能是4.0以下。
气管导管有内径和外径之分，我们通常所讲的气管导管的型号ID是指其内径。比如内径尺寸为6 mm的气管导管，该气管导管上，标记为“ID 6.0”，外径标记为“8.8 OD”。
在选择气管导管时，我们也拿捏不准，但是太细的气管导管影响通气。我们还是要根据病情来评估，区分气管狭窄是外部压迫还是气管内侵犯，如果是外部压迫，而且没有侵犯到气管内，气管内是比较平滑的，选择稍微粗一点的气管导管是没有问题的。
另一重要问题：拔管
气囊漏气实验操作步骤：1、将模式更换为容控模式（V-A/C），根据患者情况设置合理参数。 2、将监测波形更换为容量-时间曲线。 3、将气囊完全放气，待患者稳定后，连续记录5-6次呼出潮气量的大小。取其中最小3个数的平均值。 4、计算吸、呼出潮气量的差值或相差率，并据此判断气囊漏气试验是否阳性。 5、将气囊充气，测量并维持合适气囊呀。 6、恢复原模式及参数。
结果判断：气囊漏气试验阳性标准（成人）： 1.潮气量的差值＜110ml； 2.（吸气潮气量-呼气潮气量）/吸气潮气量＜15%。
结论：阳性结果预计上气道梗阻（UAO）或再插管具有较高的敏感性；阴性结果不能除外UAO或再插管的可能。
气囊漏气试验对拔管后气道阻塞有很好的特异性，但敏感性中等。较低的敏感性表明试验阴性结果不能完全排除拔管后气道阻塞，拔管后仍需密切监测。
CLT是一个判断能否拔管的方法，而拔管时机则需要有经验的麻醉医生综合判断。因为长期的巨大甲状腺肿压迫所致的气管环软化是术后拔管所面临的严重问题。需待患者完全清醒、呼吸恢复正常以后，才能拔管。拔管前准备好插管急救用品，一旦发现气管软化征象，需重新插管甚至气管切开。
END
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