17:13 复查血气
PH 7.272 氧合指数 208，PCO2 58.8，BE 0.3，钾4.3，Lac 1.5 ，血糖8.4。
17:40 患者出现意识模糊，吸气费力，二次插管。
丙泊酚100mg+罗库溴铵70mg+瑞芬太尼200ug，二次气管插管。丙泊酚+瑞芬太尼维持。
18:12 复查血气
PH 7.276 氧合指数285 PCO2 50.8，BE -3.2，钾4.2，Lac 2.0 ，血糖8.4
18:20 带管入ICU
20:34 ICU复查
D-二聚体6.29↑（0-0.5），纤维蛋白原降解产物16↑（＜5），超敏肌钙蛋白T 25.9↑，白蛋白18.4↓（35.0-50.0）；
PH 7.404 氧合指数206，PCO2 45.9，BE 3.9，钾4.0，Lac 1.7 ，血糖8.9；
术后第二日转回病房
回病房后又反复出现憋喘，复查肺血管CTA及下肢彩超：左肺动脉主干及两肺动脉分支多发栓子形成。右侧胫后静脉、双侧小腿部分肌肉间静脉血栓声像。
返回病房后情况
患者肝癌术后，溶栓风险较大，患者拒绝溶栓及下腔静脉滤器置入，予以低分子肝素治疗。血栓4项均明显升高。D-二聚体＞10↑（0-0.5），纤维蛋白原降解产物129.6↑（＜5）， 超敏肌钙蛋白T 19↑。
术后第10日，患者经反复考虑后，拒绝介入手术，要求出院。
03、分析讨论
肺栓塞(PE)
各种内源性或外源性栓子阻塞肺动脉系统，引起肺循环障碍的综合征。包括血栓性或者其他性质的栓子(如气体、羊水、脂肪)，最多见的是肺血栓栓塞症(PTE)。研究显示在所有住院的死亡中，5%-10%是由肺栓塞直接导致。但由于肺栓塞缺乏特异性的症状，且我国临床长期以来对肺栓塞的认识少，错诊、误诊率高，可至80%-90%。
肺栓塞的病理生理
- 肺部被栓塞的区域有通气而无血流灌注，不能进行有效的气体交换，血流中断，维持肺泡稳定性的表面活性物质减少，肺泡变形及塌陷，出现充血性肺不张。
- 栓子释放自体活性物质，引起支气管痉挛，增加了呼吸道的阻力，而使得通气受限。
- 50%-58%肺动脉横断面被阻时，即会发展成为急性肺心病，表现为肺毛细血管血流阻力增加所致的肺动脉高压，以及由此产生的右心室肥厚、急性右侧心力衰竭、心源性休克乃至猝死。
- 患者因素：
①既往血栓形成；
②动脉血栓、脑卒中、冠心病、高血压、高血脂、房颤；
③慢性心肺疾病；
④年龄大于40岁，糖尿病，吸烟；
⑤口服避孕药，补充雌激素，妊娠及产褥期，重度肥胖；
⑥恶性肿瘤；
⑦脱水，红细胞增多，感染，静脉曲张，卧床、制动，结缔组织病，凝血机制异常等。 - 麻醉因素：
①术前禁水，血液浓缩、粘稠度增加；
②术前停用抗凝、抗血小板药物；
③全身麻醉（同等条件下，全麻患者静脉血栓栓塞发生率高于椎管内麻醉）。 - 手术因素：
①围术期卧床、制动，体位；
②血管手术，血管牵拉损伤，组织创伤，长骨骨折，关节置换手术，骨水泥热效应，大面积烧伤，下肢挤压伤，膝关节手术，应用止血带等。
PESI评分，Wells评分，Genava评分和修改后的Genava评分等用于疑似肺栓塞患者的预测。
Wells评分
本例患者原始版评分＞6分，简化版评分为5分，均高度怀疑肺栓塞。
围术期物理预防与化学药物预防
- 抬高患肢，被动运动，穿着弹力袜，下肢按摩，早期功能训练、早期下床活动等。
- 是否使用药物预防肺栓塞，主要取决于患者肺栓塞发生风险与出血风险之间的权衡。
个性化麻醉策略的调整，麻醉管理方面需要注意：
认真釆集患者病史，分析高危因素，了解评估患者肺栓塞的发生风险，严格掌握止血药物适应证，减少血管穿刺反复操作，防止医源感染性栓子形成，对中心静脉置管应做到尽早拔除等。
围术期肺栓塞患者如何诊断？
参照中华医学会呼吸病学分会制订的肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南，PE诊断标准：
- D-二聚体阳性。
- 满足下列条件之一：
①血管超声发现肺动脉血栓。
②CTPA发现PE。
③肺V/Q扫描≥4分。
④肺V/Q扫描3分伴下肢静脉血栓。 - 或者满足以下4项任意1项即可诊断：
①选择性PAA显示肺动脉阻塞或充盈缺损。
②肺V/Q扫描显示单发或多发的血流灌注缺损，通气正常或不正常，通气-血流比值不匹配。
③手术或尸检证实肺动脉内血栓。
④临床诊断：具有PE的危险因素及临床表现，心电图和胸片排除其他心肺疾病，并结合血气、超声、肺CT等检查结果支持PE诊断者。
在麻醉期间，全身麻醉掩盖肺栓塞症状，术中纯氧通气容易掩盖轻度的氧分压及氧饱和度降低。全身麻醉下的典型临床表现包括SpO2下降、PetCO2的陡降、顽固性低血压（血管活性药物效果不佳）、严重心动过速（HR＞120次/分）等。
辅助检查
- 动脉血气分析：当PaCO2与PetCO2之差总＞30mmHg时，往往提示出现PTE。
- 血浆-D-二聚体：对急性PTE诊断的敏感性达92%～100%，若其含量低于500μg/L，可基本排除PTE。
- 心电图：典型的心电图表现为I导联S波变深，III导联Q波出现和T波倒置。严重PTE早期心电图基本正常，仅表现为血压测不出或极低；晚期表现为室颤反复发作，心跳停止。
- 心脏超声：手术过程中突发PTE，若患者伴有意识障碍无法移动，此时心脏超声则是术中首选的影像学检查，表现为右心增大、右室壁局部运动减弱、右心腔内甚至肺动脉内可见大块边界清晰的血块回声影以及肺动脉高压表现。必要时可以经食管超声心动图（TEE），其诊断PTE的敏感性为70%，特异性为81%。
- CT造影、MRI、数字减影血管造影（DSA）：非全身麻醉患者意识平稳且循环呼吸能够维持，耐受搬运时可选用这些诊断方法。
围术期麻醉处理方案
- 对症支持治疗：围术期可疑PTE的患者首先应立即停止择期手术，随后密切监测生命体征，患者应『绝对卧床』防止栓子再次脱落。同时使用适当镇静镇痛药物改善患者症状，对于危重症患者应及时进行抗休克、心力衰竭、呼吸衰竭、心律失常等治疗。
- 抗凝治疗：抗凝是所有PTE基本的治疗方法，可以有效防止血栓的再形成和复发，促进自身纤溶和血凝块的逐步溶解。AHA、ESC和美国胸科医师协会（ACCP）均推荐将胃肠外途径抗凝作为急性PTE的一线治疗。
- 静脉溶栓治疗（TT）。
- 放置下腔静脉滤器（IVCF）
04、总结
如果出现以下情况，无其他明显诱因，应注意怀疑是否存在肺栓塞：
- 突然发生严重的心动过速（＞120次/分）；
- 难以纠正的低血压；
- 纯氧吸入情况下氧饱和度、氧分压、氧合指数明显下降；
- 呼气末二氧化碳骤降；
- 心电图特征性改变（I导联S波+III导联Q波T波倒置，V1-4导联T波倒置，新发完右）；
- 中心静脉压假性升高（肺血管痉挛导致）等；
编辑：王璐瑶
审核：申 磊
END
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