邓硕曾1 宋海波2 赵薇3
1.北京中医药大学东方医院麻醉科，北京市 100078；2.四川大学华西医院麻醉手术中心，成都 610041；3.北京中医药大学东方医院药学部，北京市 100078
通讯作者：赵薇，Email：[email protected]
一、神经阻滞是绿色麻醉
神经阻滞促进了麻醉镇痛的绿色发展[2]。区域阻滞又称绿色区域麻醉（green-gional anesthesia）[3]。因为与吸入全麻相比，神经阻滞能从源头上阻断手术的伤害性刺激，不仅安全有效，而且对大气没有污染。早在20世纪五十年代，我国大部分手术主要以神经阻滞为主，而神经阻滞又以硬膜外阻滞和腰麻为主，没有环境污染的问题。但是随着麻醉机和氟族类吸入麻醉及笑气的应用，手术室内的空气污染引起大家的关注，全麻也由吸入向静脉麻醉为主转移。但是笑气，地氟烷、恩氟烷、异氟烷和七氟烷的使用仍在继续，这些温室气体经患者的呼出排入大气，他们会破坏臭氧层增加地球温室效应。尽管麻醉气体的排放量不大，但他们在大气中的寿命很长，其中最短的是异氟烷（3.2年）和七氟烷（1.1年），最长的是笑气（120年）和地氟烷（21年），因此降低吸入麻醉的浓度势在必行。吸入麻醉中除氙气外，都不是绿色麻醉，氙气是大气中的微量气体，具有深度镇痛作用，但制造成本高，目前难以实现临床应用[4]。
二、神经阻滞向外周阻滞转型
传统的神经阻滞包括硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞和臂丛阻滞等，随着超声的发展，神经干阻滞逐渐向细小的末梢神经阻滞延伸。目前已经开展的有头部手术的神经阻滞[5]，胸部手术区域阻滞[6]，腹部及髋关节的外周神经阻滞[7]等。这些神经阻滞均属筋膜平面阻滞或肌肉平面阻滞，均非针对某一特定的神经或神经丛，主要目的是避免直接伤及神经轴或产生轴索血肿。他们是新一代的区域麻醉技术。超声促进了筋膜间平面滞技术的发展。尤其是无法定位的胸腹部末梢神经。筋膜平面阻滞是将局麻药注射到两层筋膜之间，肌肉平面阻滞则是将局麻药注入浅部或深部肌群中，从而达到细小的末梢神经。前者的麻药沿筋膜扩散，后者的局麻药则沿着肌肉血管神经扩散，前者可能仅阻断躯体痛，而后者可以同时阻断躯体痛和内脏痛。对胸科手术而言，将局麻药注入竖脊肌的浅部和深部，可同时阻断脊神经的背侧支和腹侧支，较前锯肌平面阻滞更具优势。胸椎旁阻滞效果与竖脊肌平面阻滞效果相当，但要警惕气胸的发生。
长效局麻药布比卡因脂质体的开发，利用小分子缓释技术可将神经阻滞时间从6～8h延长至50～72h[8]。外周神经阻滞时加用地塞米松也可延长镇痛时间。
一、“芬太尼危机”
美国的 “阿片危机”起于1990年，主要药物是奥施康定，由于此片剂的止痛长达12h，经美国制药公司的大肆宣传，及对医生的洗脑和贿赂，导致了1999～2017年20万美国人因过量服用及其他阿片类药而死亡。但最近三年来，芬太尼的消费量不断增加，已成为美国的“第二代毒品”。因为它比海洛因强50倍，成瘾性和危害性比羟考酮高，2022年导致11万美国人死亡，于是使“阿片危机”上升为“芬太尼危机”[9]。历史的教训告诉我们，阿片类药并非越强越好，越强其精神亢奋、致幻、麻醉和成瘾性越大，中毒死亡人数越多。卡芬太尼镇痛强度是芬太尼的100倍，吗啡的10000倍，是毒性最强的新精神活性物质和第三代毒品[10]。此外，阿片类药并非用量大麻醉就深，因为它有封顶效应，因此，上世纪70年代推崇的大剂量芬太尼麻醉用于心胸手术，已经被淘汰出局，由少芬太尼或弱芬太尼取代[11]。
二、多模式镇痛
少阿片类是多模式镇痛的发展方向，也是今后麻醉镇痛的重要引领[12]。在多模式镇痛的工具箱中，我们可以挑选与阿片类药配伍的非阿片镇痛药，他们有地塞米松，右美托咪定，艾司氯胺酮，利多卡因，非甾体抗炎药，对乙酰氨基酚，硫酸镁，艾司洛尔，以及神经性镇痛药加巴喷丁和普瑞巴林等[13]。1.地塞米松 是皮质激素受体激动药，有中等镇痛作用，一次静注5mg～10mg，可显著延长神经阻滞时间，减少术后阿片类药用量。它具有抗炎、还能预防治疗术后恶心呕吐、寒战等不良反应，促进术后康复[14]。
2.非甾体抗炎药 是多模式镇痛的基本药物[15]。常用的氟比洛芬酯（COX1和COX2抑制剂），和帕瑞昔布（COX2抑制剂），均能减少痛觉过敏，前者是脂微球抑制剂，具有靶向分布和局部抗炎镇痛作用，后者镇痛时间长达12h，胃肠道副作用少[16]。
3.对乙酰氨基酚 是中枢性、独立的COX镇痛药，它抑制中枢的COX2和COX3产生镇痛，同时也激活脑和脊髓中的辣椒素-大麻素CB1受体产生镇痛，故又称为非甾体抗炎镇痛药或大麻素镇痛药[17]。由于它不产生胃肠、心、肾等不良反应，可能优于非甾体抗炎药布洛芬。口服普通片为0.5g，缓释片为0.65g。静脉镇痛可用对乙酰氨基酚甘露醇注射液，每支50ml:500g，每6h静脉输注一次。
对乙酰氨基酚与羟考酮合剂叫氨酚羟考酮（泰勒宁），可用于中重度疼痛及癌痛的爆发痛，是非阿片类与阿片类药的结合。
4.右美托咪定 是α2受体激动药，也是多靶点非阿片镇痛药，其镇痛作用覆盖中枢和外周，它能减少全麻和局麻用药量，节约阿片类药，是神经阻滞的最佳搭档。右美托咪定开启了“右美+麻醉”新时代，并广泛用于心胸外科和骨科大手术[18]。
5.艾司氯胺酮 作用同氯胺酮，它既是麻醉药也是镇痛药。它能阻断阿片受体(μ和δ)，阻断NMDA 受体，抑制痛觉过敏和神经痛，有效抗抑郁和焦虑症。艾司氯胺酮(即右旋氯胺酮)主要负责麻醉和镇痛，作用强度是氯胺酮的2倍，左旋氯胺酮的3～4倍，但用量仅为氯胺酮的1/2，而且不良反应少，可取代氯胺酮用于术后镇痛，慢性疼痛和对阿片类不耐受的癌痛患者[19]。
6.利多卡因 静脉诱导时注用1～1.5mg/kg，再持续输注1～2mg/kg/h直至术终，以加强围术期镇痛和抗伤害作用，减少阿片类药用量和术后恶心呕吐，减少术后躁动，提高苏醒质量。但一次推注勿超过100mg，泵注勿超过5mg/kg/h，将血浆浓度维持在0.5μg/ml，防止过量引起惊厥或心血管抑制。利多卡因不用于日间手术[20]。
7.硫酸镁 是一种非阿片类镇痛药，它通过拮抗NMDA受体，阻滞钙进入细胞内，从而抑制痛觉过敏并产生抗伤害感受作用。它可以部分取代阿片类药，减少术中和术后不良反应。术中静脉镇痛量为10mg/kg/h泵注[21]。
8.艾司洛尔 是短效β1阻滞剂，半衰期9min，主要用于术中心动过速，它能阻滞海马的β1、β2受体，减弱对伤害感受的认知，同时抑制G蛋白偶联受体，激活细胞膜上G蛋白，产生抗炎作用，降低炎性反应引起的疼痛。抑制NMDA受体，减弱阿片类诱发的痛觉过敏。静脉用量单次为10～20mg[22]。
9.神经性镇痛药 一类是抗惊厥药加巴喷丁和卡马西平，一类是钙通道调节剂普瑞巴林，他们均能抑制钙离子内流，减少谷氨酸释放，减轻痛觉过敏。
10.其他辅助工具 包括针刺疗法及耳针，音乐疗法，按摩及冷敷等。
参考文献
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编辑：黄丽