通信作者：夏涵，E-mail：[email protected]
摘要
关键词
由于腔镜手术和机器人等微创手术的大力开展，体表切口小而腔内创伤大，使内脏痛越过了躯体痛上升为术后疼痛之首，而晚期癌症相关的内脏痛也更为痛苦。内脏痛已成为镇痛的一大难题[1]。
内脏痛是疼痛独特的表现形式，其特点是：（1）性质混杂，痛感弥散，且难以定位[2]；（2）对内脏痛的机制了解甚少，内脏痛较躯体痛更难控制[3]；（3）内脏痛可引发恶心呕吐、盗汗和呼吸循环等自主神经反射异常及情绪变化。内脏痛与躯体痛在治疗上会有所区别。尽管如此，内脏痛镇仍离不开阿片类药物，阿片类的选择也离不开阿片受体的引领。受体学说仍是阿片类用药最好的临床依据[4]。
内脏痛是疼痛独特的表现形式，其特点是：（1）性质混杂，痛感弥散，且难以定位[2]；（2）对内脏痛的机制了解甚少，内脏痛较躯体痛更难控制[3]；（3）内脏痛可引发恶心呕吐、盗汗和呼吸循环等自主神经反射异常及情绪变化。内脏痛与躯体痛在治疗上会有所区别。尽管如此，内脏痛镇仍离不开阿片类药物，阿片类的选择也离不开阿片受体的引领。受体学说仍是阿片类用药最好的临床依据[4]。
一、阿片受体与内脏痛
阿片类药作用的受体类型有 mu （μ）、 Kappa （κ）和 Delta （δ） 三种，详见表1。阿片受体以μ和κ更为重作用，μ受体与躯体痛关系密切，κ受体主要负责内脏痛的调控。μ受体激动药的镇痛作用主要在中枢，在镇痛同时会诱呼吸抑制、恶心呕吐、平滑肌痉挛、皮肤搔痒及产生耐受性不良反应。κ受体的主要作用在外周，其优点是对平滑肌和胃肠活动没有影响，也没有皮肤搔痒和躯体耐受等不良反应，但κ受体激动药过量，会产生中枢不良作用如头晕、恶心呕吐和过度镇静等中枢不良作用[5]。
羟考酮具有μ和 κ 受体双重作用，能显著降低内脏痛，可使NRS评分（0-10分）从7分降至2~4分，从而显著减轻癌症相关性内脏痛。但羟考酮并非强效κ 受体激动药，有＜5％的患者仍有严重疼痛，需更换或加用其他阿片类药解除。二、Kappa 受体激动药
为了解决通过一般病史获得代谢当量的局限性，我们开发了一种结构化的、自我管理的问卷，称为杜克活动状态指数（DASI）。DASI问卷由12项活动组成，从日常生活任务到体育活动，每项活动根据其已知的能量消耗分配一个权重（表3）。这些权重的总和提供了一个DASI分数，其范围为0（相当于2.74代谢当量，表示所有“否”答案）到58.2（约为9.89METs，表示所有“是”的答案）。DASI评分低于34分与非心脏手术后发生心肌梗死、中度至重度并发症和新发功能障碍的风险增加相关。
为了应对内脏痛镇痛，近年来出现了一些κ受体激动药或称κ 阿片类药如地佐辛（dozocine）[6]、纳布啡(nalbuphine)[7]、布托啡诺(butorphanol)[8]、喷他佐年和丙烯吗啡等。地佐辛和纳布啡的作用与吗啡相当，布托啡诺比吗啡强5-8倍。他们对急性内脏痛效果显著，很少引起平滑肌痉挛、胃肠活动和腹胀等并发症，有轻度镇静作用。由于他们能部分拮抗κ 受体，可减少μ竞体激动的不良反应。κ受体激动药可以加强羟考酮的内脏镇痛作用，为开发内脏痛镇痛新药提供新思路。目前地佐辛的市场份额超过40%，在无痛胃肠镜和腔镜手术中发挥了积极作用。
由于内脏痛常件有躯体痛,反之亦然。一个重要的原因是内脏与躯体的传入在中枢有交汇点或趋同现象（Viscerosomatic convergence）[9]，从而导致内外痛觉的错乱。羟考酮具有μ和κ受体的双重激动作，目前认为是较好的阿片类药物，但它对内脏痛（κ受体）作用不够强，以致临床反映羟考酮对少数胰腺癌、胆管癌镇痛效果较差，换用吗啡后反而改善了症状，其原因尚需进一步探讨。不过鞘内输注吗啡能使此类内脏痛得到缓解，不仅可以减少羟考酮期口服剂量80%，而且已成为难治性癌痛有效的镇痛模式[10]。
三、内脏痛镇痛的多模式
内脏痛不能单靠阿片类一种药物，也需要多模式解决方案[10]。非甾体抗炎药药（NSAID）和对乙酰氨基酚（acetaminophen）合用对内脏痛有效。如氟比洛芬酯是COX1和COX2抑制剂对急性疼痛有效，是术后常用的镇痛药。NSAID 能减轻癌痛，对胆绞痛和肾绞痛作用优于双氯芬酸钠（diclofanae），有利于减少阿片类用量及其不良反应。
内脏痛早期加用辅助镇痛药，加巴喷丁（gabapentin）是抗惊厥药，也是 NMDA 受体拮抗剂，对抑断吗啡痛觉过敏，治疗神经痛和降低吗啡用量是很好的辅助药，抗抑郁药与吗啡合用，可改善内脏痛和神经病理性疼痛。普瑞巴林(pregabalin)属于钙通道调节剂，能抑制钙内流，减少谷氨酸释放和痛觉过敏。
对严重内脏痛药物治疗不能缓解者，可采用腹腔、腹下和内脏神经阻滞[12]、对难活性癌痛患者还可采用手术治疗包括射频消触术、脊髓刺激器和中线脊髓切开术(midline myelotomy)等。
结语
参考文献
编辑：黄丽