2018年2月，International Journal of Obstetric Anesthesia发表了一篇综述，通过一个简短的病例，结合文献，介绍了如何评估背部纹身产妇进行硬膜外麻醉的风险，并提出了将这些风险降到最低的预防措施[2]。
病例介绍
一名26岁、孕39周的初产妇，于午夜后进入产房。当时她正处于分娩潜伏期，要求行硬膜外分娩镇痛。但麻醉医生发现产妇背部腰段有纹身(如图所示)，由于不确定纹身对穿刺的风险，因此拒绝行椎管内分娩镇痛。
次日晨，产妇进入产程活跃期，疼痛难忍，再次要求分娩镇痛。一位高年资麻醉医生在L3-4间隙的一小块无色素区域进行硬膜外穿刺，操作顺利。产妇随后经历了正常的阴道分娩，产后也无相关的不良结果报告。
文献综述
作者在MEDLINE数据库通过 “下腰段纹身”、“区域阻滞”、“硬膜外”、“妊娠”等关键词搜索文献，以探讨纹身的潜在风险。结果发现，在纹身部位实施椎管内阻滞可能有以下潜在的风险：
1、表皮样瘤
中空的穿刺针（无论是硬膜外穿刺针还是脊麻针）经皮肤穿刺过程中，上皮碎片会被困在中空的针孔内，这种现象叫做“coring”，即组织取芯。这就有可能把表皮的碎片带入硬膜外腔或脑脊液中。虽然有人提出组织取芯与表皮样肿瘤的发生有一定关系，但组织取芯的范围和频率存在争议。Ozyurt等[3]将不同直径的脊麻针穿刺入蛛网膜下腔，研究立即抽取的脑脊液中是否存在上皮细胞，结果发现每个类型的针内都有良性的上皮细胞，越粗的针中上皮细胞越多。不过，也有观点认为，虽然各种穿刺针都能导致取芯，但大部分组织往往是血凝块或脂肪，而不是表皮组织。此外，纹身墨水是固定在真皮层的巨噬细胞内，不会沿着针迹移动，这表明针穿过纹身皮肤应该没有风险[4]。
2、皮肤反应
纹身染料进入皮肤后，与皮肤结合的过程并不是一个无活性的过程。已经发现，在纹身后多年仍然存在非特异性巨噬细胞活化以及与外来物质降解相关的不连续的炎症反应。纹身部位会发生多种皮肤反应，包括过敏性接触性皮炎、肉芽肿反应、苔藓样反应与假性淋巴瘤。过敏性接触性皮炎主要与永久性纹身中使用的金属盐有关。纹身颜料含有多种过敏物质，如硫化镉（黄色染料）、氧化铁（棕色染料）、铝酸钴（蓝色染料）、硫化汞（红色染料）、氧化铬（绿色染料）、镁（淡紫色染料）和碳（黑色染料）等。由于染料的成分无法追踪及色素分散较大，所以对染料进行过敏源检测往往很困难。另外，纹身颜料中的金属盐易引起肉芽肿反应，病变通常并不痒，但活检显示是典型肉芽肿。有这些反应的病人通常对相应金属盐的斑贴试验反应阳性。尤其需要注意红色染料！一些研究表明，苔藓样反应及假性淋巴瘤与永久性的红色纹身有关，其中镍被怀疑是致病因素。可能的机制是外源性色素中的红色染料作为一种抗原，慢性刺激导致淋巴细胞增殖，色素被直接推入真皮，导致表皮朗格汉斯细胞消失。
3、神经表现
有作者描述了3例纹身后三到六个月，发生局灶性神经肌肉功能障碍的病例[5]。他们推测发生的机制是“一种继发于局部炎症变化或色素毒性作用的免疫抑制反应”。最近一项动物研究表明，经通过纹身皮肤的脊麻针，向鞘内注射生理盐水，可在兔的脑膜产生组织学变化[6]。然而，并没有证据表明人类纹身色素会导致神经方面的并发症。
综上所述，作者提出了将这些风险降到最低的预防措施：
1） 美国FDA鼓励医务人员、公共卫生官员、消费者和纹身艺术家使用MedWatch网站，报告与纹身有关的感染或其他不良事件。
2）最理想的情况是纹身师应考虑纹身的潜在风险，尤其在育龄女性人群中。
3）建议腰部纹身的孕妇分娩前应咨询麻醉医生，并签署一份硬膜外麻醉的知情同意书。
4）近期（<2周）新纹身的部位应避免进行硬膜外穿刺。
5）保持无菌是必要的。
6）在可能的情况下，应通过使用不同的椎间隙、改变入路等方式，尽可能避免通过纹身部位进行穿刺。
7） 如果可能，选小号的穿刺针可以减少组织取芯的可能性。
8） 在硬膜外或脊麻穿刺之前，把皮肤切开，可能会降低组织取芯导致的颜料吸收。然而，这可能会使原来的纹身变形，所以应获得产妇的同意。
点评
虽然目前关于纹身和椎管内麻醉穿刺风险的证据很有限，这篇病例报道和综述还是给了我们详细的文献支持和有益的指导方案。并且，这一预防措施不仅适用于产妇，也适用于所有腰背部有纹身但需要行椎管内麻醉的病人。尽管目前缺乏以证据为基础的临床指南，但麻醉医师不应以背部纹身为理由拒绝行椎管内麻醉。
从麻醉医生的角度来说，降低风险的措施有以下几点：
1、近期（<2周）新纹身的部位应避免进行硬膜外穿刺。当然，这一点主要针对其他外科手术患者，此种情况不太会发生在产妇身上，因为一旦知道自己怀孕了，思维正常的女性都不太可能去纹身，而先纹身再怀孕的情况下，等到分娩时无论如何距离纹身的时间都远超过2周了。
2、如果可能，无论是硬膜外针还是脊麻针，选小号的穿刺针可以减少组织取芯的可能性。并且硬膜外穿刺时一定要带着针芯前进。
3、应通过使用不同的椎间隙、改变入路等方式，尽可能避免通过纹身部位进行穿刺。
（王婷婷编译，黄绍强审校）
2.Zipori Y,?Jakobi P,?Solt I,?Abecassis P. The?need?for an?epidural?"window of?opportunity" in?pregnant?women?with a?lumbar?tattoo. Int J Obstet Anesth.?2018; 33:53-56.
3.Ozyurt G, Mog?ol EB, Tolunay S, Kerimog?lu B. Tissue coring with spinal needles. Reg Anesth Pain Med 2000;25:665.
4.Sperry K. Administering regional anesthesia to parturients with lumbar tattoos. Society for Obstetric Anesthesia Newsletter, summer 2001, Available at: www.soap.org. Accessed July 2017.
5.Steiner I, Farcas P, Wirguin I. Tattoo-related brachial plexopathies with adjacent muscle atrophy. Ann Intern Med. 2000;133:158-9.
6.Ferraz IL, Barros GA, Ferreira Neto PG, et al. Does spinal block through tattooed skin cause histological changes in nervous tissue and meninges? An experimental model in rabbits. Reg Anesth Pain Med 2015;40:533–8.
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