颅脑创伤急性期凝血功能障碍诊治专家共识（2024版） - 新青年麻醉论坛

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2024-10-16 00:39 上传

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概述

颅脑创伤急性期凝血功能障碍是指颅脑创伤后引起机体的凝血、纤溶和抗凝途径异常激活，导致凝血因子缺乏或功能异常所致的出血性疾病，是一种特殊类型的创伤性凝血病。

颅脑创伤急性期凝血功能障碍高发，导致颅内进展性出血及术中大出血风险显著增加，救治难度大，病死率高。单纯颅脑创伤患者急性期并发凝血功能障碍的发生率为 35. 2%，而颅脑创伤合并多发伤患者的凝血功能障碍发生率高达46%。

颅脑创伤后大量组织因子暴露导致凝血异常激活是颅脑创伤急性期凝血功能障碍的主要病理机制。早期识别并积极纠正颅脑创伤急性期凝血功能障碍可显著改善患者预后。

颅脑创伤急性期凝血功能障碍起病隐匿、出现时往往不合并大出血、诊断标准不一、诊疗不规范，尚缺乏相关指南与共识。

为此，国家创伤医学中心颅脑创伤专业委员会和中国医师协会神经外科医师分会神经重症专家委员会组织国内神经外科、神经重症科、重症医学科、血液科及护理相关专家，参考国内外相关领域最新指南、共识和临床研究，通过改良德尔菲法征集专家建议，共同制订《颅脑创伤急性期凝血功能障碍诊治专家共识（2024 版）》（以下简称“本共识”），就颅脑创伤急性期凝血功能障碍的诊断与治疗提出18条推荐意见，旨在规范临床诊治。

推荐意见 1：对于血流动力学不稳定的颅脑创伤患者，应高度警惕合并多发伤导致大出血的可能；尽早完善实时床旁超声或全身 CT 扫描，评估是否合并其他部位损伤。监测血乳酸水平以评估出血和组织灌注不足的程度，在无血乳酸监测的情况下，可用碱剩余替代。（共识度：100%；推荐强度：强）
推荐意见 2：单次 Hb 和（或）Hct 接近正常范围可能掩盖早期大出血，应动态监测 Hb和（或）Hct变化，以评估持续出血的可能。（共识度：100%；推荐强度：强）

推荐意见 3：在颅脑创伤患者急性期需常规进行多次凝血功能检测，包括传统的实验室指标，如 INR、PT、血小板计数、FIB水平和（或）血液黏弹性检测。（共识度：100%；推荐强度：强）

推荐意见 4：对于怀疑血小板功能不全或伤前使用抗血小板药物的颅脑创伤患者，可将血小板功能检测作为标准实验室凝血功能监测的辅助手段。对于已服用或可疑服用抗凝药物的患者，应进行实验室筛查。（共识度：100%；推荐强度：强）

推荐意见 5：保持气道通畅，避免患者发生低氧血症或低血压。对于脑疝患者，为了迅速缓解颅内高压，可考虑给予暂时性过度通气。（共识度：95. 9%；推荐强度：强）
推荐意见 6：使用等渗液（生理盐水）进行液体复苏，且应限制使用人工胶体液。（共识度：98. 0%；推荐强度：强）

推荐意见 7：尽早对低体温患者进行保温或加温以达到并维持正常体温。（共识度：100%；推荐强度：强）

推荐意见 8：对于存在头部活动性出血或颅脑开放伤持续出血的患者，应立即采取外科干预措施以减少危及生命的出血。合并多发伤不能耐受大手术者，应采取损害控制外科手术策略。（共识度：100%；推荐强度：强）

推荐意见 9：在颅脑创伤术中止血时，可将局部止血剂与其他外科措施结合使用以达到快速止血。（共识度：100%；推荐强度：强）

推荐意见10：伤后急性期应尽早使用氨甲环酸以降低纤溶亢进。（共识度：95. 9%；推荐强度：强）

推荐意见 11：对于出现大出血需要输血的患者，可采用两种策略：① FIB/冷沉淀与红细胞联合输注；② 如选择血浆，以 1∶1 至 1∶2 的比例输注新鲜冰冻血浆（FFP）或灭活的冰冻血浆与红细胞。颅脑创伤患者应维持 Hb在 70 g/L以上并动态监测 Hb 水平的变化。（共识度：100%；推荐强度：强）
推荐意见 12：标准实验室凝血指标［PT 和（或） APTT 延长］和（或）血液黏弹性检测提示凝血因子缺乏，可采用FFP或浓缩凝血因子的凝血纠正策略。其中FIB水平正常的凝血启动延迟者给予凝血酶原复合物（PCC）或 FFP；单纯低纤维蛋白原血症者，使用 FIB浓缩物和（或）冷沉淀。（共识度：100%；推荐强度：强）

推荐意见 13：颅脑创伤患者血小板计数应维持在 50×10^9 /L 以上。需要紧急手术干预者，有条件时应积极输注血小板。（共识度：95. 9%；推荐强度：强）
推荐意见 14：输血期间应监测钙离子水平，对低钙血症患者可使用氯化钙纠正。（共识度：100%；推荐强度：强）

推荐意见15：对于出现难以纠正的凝血功能障碍和大出血患者，可尝试使用rFⅦa。（共识度：100%；推荐强度：强）

推荐意见 16：早期使用 PCC 和维生素 K1 以紧急逆转VKAs。（共识度：100%；推荐强度：强）

推荐意见 17：对于口服或怀疑口服Ⅹa 因子或 Ⅱa 因子（凝血酶）抑制剂类抗凝药的患者，应测量血药浓度。Ⅹa因子抑制剂可进行特定试剂校准的抗Ⅹa因子活性测量。凝血酶抑制剂可使用稀释凝血酶时间测量血药浓度或标准凝血酶时间定性评估是否用药。如果存在危及生命的出血且无特异性拮抗剂，可静脉输注 PCC。凝血酶抑制剂可静脉给予艾达赛珠单抗特定逆转。（共识度：100%；推荐强度：强）
推荐意见 18：对于服用抗血小板药物且需紧急开颅手术的患者，可考虑输注血小板。如无法及时获得血小板，可考虑使用去氨加压素（DDAVP）。（共识度：100%；推荐强度：强）

总结（与）说明

颅脑创伤急性期凝血功能障碍的诊治仍然是神经外科医师临床实践中面临的巨大难题。

颅脑创伤诊治过程中早期、及时有效地控制出血和纠正凝血功能障碍对提高患者的救治成功率有着显著影响。

本共识从临床实践出发，就颅脑创伤急性期凝血功能障碍的诊断与治疗给出多项关键性推荐意见，为临床中颅脑创伤急性期凝血功能障碍的规范诊治提供参考。

本共识仅为专家学术性共识，在实施前应根据患者的具体病情而定，不能作为法律依据。

随着医学技术及临床实践的不断发展，未来还将出现更多有关颅脑创伤出血和凝血功能障碍管理的证据，本共识内容也将做出相应的更新。

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