你所疑惑的、关心的都在这里！梅伟教授团队微信群神经阻滞技术问答系列（一）
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在深化超声引导四肢神经阻滞技术的探索之旅中，我们再次并肩启程，为您精心筹备了本系列的第十轮精彩答疑！这些问题，都是源自全国各地医疗同仁的真诚求教，每一个问题，都代表了一线临床工作者在实际操作中的真实困惑及技能提升的深切渴望；每一份回答，则是凝聚了梅伟教授团队的智慧与心血，更是荣幸地得到了王云教授和梅伟教授本人的亲自审阅与精心把关，确保了每一条解答的专业深度与权威可信。请相信，我们将持续以严谨的态度和满腔的热情，对待每一位同仁的提问，力求给予最全面、最深刻的解答。
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杨曙光老师答疑
柯希建老师答疑
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刘勇老师答疑
问题一：对于口服阿司匹林、华法林、达比加群脂这些对凝血功能有影响的药物的患者，择期手术做神经阻滞需要停药多长时间？
答：对于使用抗凝药物的患者行手术治疗，一定要权衡停用抗凝抗血小板药物对患者的利弊，围术期抗栓治疗方案应由心内科、血液科、药剂科、外科及麻醉科等多学科医师共同讨论制定。总体说来，外周神经阻滞对凝血功能的要求要低于椎管内麻醉，按对凝血功能要求高低可以作如下排序：留置导管的硬膜外麻醉＞单次硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉＞椎旁神经阻滞，腰丛神经阻滞、颈深丛阻滞＞深层神经阻滞，近端坐骨神经阻滞等＞浅表血管周围神经阻滞（股神经阻滞、腋路臂丛神经阻滞等）＞浅表筋膜平面神经阻滞（髂腹股沟神经阻滞、髂腹下神经阻滞、腹横肌平面阻滞等）＞浅表神经阻滞（颈浅丛阻滞等）。参照中国《应用抗凝或抗血小板药物患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2020）》，有如下推荐：阿司匹林（无联合用药），阻滞前无须停药；华法林，停4～5天，且INR≤1.4；常用抗凝药中，只有普通肝素和华法林不经过肾脏代谢，所有的低分子量肝素和新型口服抗凝药都不同程度通过肾脏代谢，停药时间要参考肾功能。如达比加群酯根据肌酐清除率（creatinine clearance rate，CCR），分别停72h（CCR＞80ml/min）、96h（CCR 50～79ml/min）和120h（CCR 30～49ml/min），当肌酐清除率低于30ml/min时，不建议实施区域阻滞。
问题二：如何看待神经阻滞的切皮痛？一般手术医生加1支利多卡因局部麻醉浸润以后就好了，整个术程病人也都不会再喊疼。这是神经阻滞不到位吗，有什么优化方案？
答：这种情况的可能原因：1.皮区阻滞不全。2.起效时间未到。要解决这种情况，需要了解手术所涉及的神经支配，做到阻滞完善。另外需要清楚各种阻滞的大概起效时间，例如罗哌卡因肌间沟臂丛阻滞，15min左右就可以满足手术，而腘窝坐骨阻滞，可能需要25min以上才能满足手术需要。为能够使阻滞充能满足手术需要，建议提前阻滞，以留出足够的时间让局部麻醉药起效。
问题三：椎旁阻滞方法及适应证是什么？
答：椎旁阻滞特别适用于单侧胸、腹部手术的麻醉与镇痛，如胸腔镜手术、乳腺手术、肝脏手术、胆囊手术、泌尿系统手术、疝手术等。阻滞方法很多，常见打法有长轴平面内、短轴平面内、短轴平面外。
问题四：对麻醉新手学习超声有什么建议，规划？
答：1.学习区域阻滞基础解剖知识。2.学习超声基础知识和区域阻滞超声解剖知识。3.观看超声引导神经阻滞的操作视频。4.临床操作由易到难，先行肌间沟、锁骨上臂丛、股神经等简单阻滞，逐步过渡到操作难度相对大的阻滞。5.每次阻滞后，认真评价阻滞效果，总结经验，不断改进。
刘天柱老师答疑
问题五：想了解四肢神经阻滞相关的一些最新的方法和进展。
答：《超声引导四肢神经阻滞标准切面解读和操作规范》一书中介绍了四肢神经阻滞的具体操作方法。目前的进展包括超声引导技术的使用、连续置管技术、水分离技术等等。同时，需要关注神经阻滞术后爆发痛的预防及处理。
问题六：布比卡因脂质体如何应用？
答：布比卡因脂质体作为一种缓释局部麻醉药，其在术后镇痛领域显示出巨大的应用潜力。目前许可的适应证是局部浸润麻醉和臂丛阻滞。由于起效较慢，尝尝在布比卡因脂质体中加入普通布比卡因（1份普通布比卡因：2份布比卡因脂质体）临床研究中有些布比卡因临床研究呈现出阴性结果，要客观全面看待，这些研究中将布比卡因脂质体过度稀释（80-120ml），可能是布比卡因无效的原因。目前仍需更多的研究来进一步验证其安全性、有效性以及最佳应用方案。
问题七：糖尿病足患者手术应选用哪种麻醉方式？行区域阻滞麻醉的话局部麻醉药配置浓度如何选择？
答：糖尿病足行区域阻滞麻醉应慎重考虑，我们应该考虑糖尿病足的分期，同时权衡利弊，再征求患者同意后可进行区域阻滞。局部麻醉药物的配制一般需要考虑患者的年龄、合并症等，对于高龄、衰弱的病人可适当降低浓度和剂量。要注意以下几点：1 和患者充分沟通，取得患者理解和信任；2 糖尿病患者局麻药敏感性增加，建议用低浓度（0.2%~0.25%），避免使用高浓度局麻药；3 神经毒性作用更明显（建议使用神经毒性最低的布比卡因，不添加任何佐剂），特别是肾上腺素（血管收缩风险）和右美托咪定（对糖尿病神经有毒性作用）；4 作用时间长（尤其是女性），建议单次阻滞，不要采用置管连续阻滞（感染风险）；5对电刺激不敏感（最小刺激电流增加7倍，可使用刺激器高保护性电流>2mA，不能单纯依靠刺激器）；6 重视神经保护措施（药物，非药物）。
问题八：如果进行多点阻滞，为保证阻滞效果，局部麻醉药总量及浓度应该怎样把握？
答：如采用布比卡因或罗哌卡因，总剂量应不超过2.5mg/kg。布比卡因浓度一般为0.25%～0.375%，罗哌卡因浓度一般为0.4%～0.5%，老人及儿童应适当降低浓度和剂量。
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2024-11-1 11:00 上传
杨曙光老师答疑
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2024-11-1 11:01 上传
问题九：头面部带状疱疹引起的疼痛能否行神经阻滞镇痛？
答：神经阻滞疗法是头面部带状疱疹性神经痛常用治疗方法，注射液除局部麻醉药外，还常混合有甲钴胺及激素类药物，如倍他米松、曲安奈德、地塞米松等。
问题十：有时候局部麻醉药包用得很完全了，也加了利多卡因，但是起效就是慢，手术开始时病人疼痛，但手术结束时效果却很好是什么原因？
答：周围神经外鞘越厚起效越慢，如坐骨神经，此时要加快起效，可以提高局部麻醉药浓度，或者在超声引导下行神经外膜下注射，但要注意注药压力，压力过大有神经损伤风险。利多卡因pH值为6.0，偏酸性，而碱化局麻药是可以通过减少局麻药离子成分加快起效的，考虑到多种因素，目前不建议将利多卡因和其他局麻药混合使用。
问题十一：糖尿病足做清创手术最好选择哪个部位的神经阻滞？如何清晰定位并阻滞？
答：如果是用于术后镇痛，建议选择腘窝入路的坐骨神经阻滞，患者取侧卧位或俯卧位，高频线阵探头呈轴位位于腘窝，坐骨神经位于腘动静脉与股二头肌、半腱肌半膜肌之间，头尾平移扫查可确认坐骨神经分叉处，于分叉处近端行坐骨神经阻滞。如果是要满足手术需求，如果要用到止血带，则需要做高位的坐骨神经阻滞（如经臀入路和臀下入路）加上股神经阻滞和股外侧皮神经阻滞。
问题十二：神经阻滞，没有神经刺激针，用普通的注射针能不能替代？
答：可以，但建议在目标浅表、操作熟练或筋膜平面阻滞时候使用，避免神经损伤。
柯希建老师答疑
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2024-11-1 11:01 上传
问题十三：膝关节手术做神经阻滞（镇痛），是股神经+坐骨神经，还是隐神经+坐骨神经？
答：如果是以术后镇痛为目的，更提倡隐神经+坐骨神经阻滞。
问题十四：股三角阻滞会引起肌肉运动吗？
答：股三角阻滞对运动有一定影响，近端股三角阻滞涉及到的神经有隐神经、股内侧肌神经和股前皮神经，因为有肌支，肯定会影响肌力。远端股三角阻滞涉及到的神经有隐神经和股内侧肌神经，也会影响肌力。
问题十五：怎么辨别收肌管口？
答：收肌管开口，又称为收肌裂孔，是大腿内收肌的一处肌腱开口。收肌管是一个狭长的通道，从股三角区延伸至收肌缺口，使股动脉和股静脉进入膝关节的腘窝。该管道还包含股神经、隐神经和股内侧肌支的分支。
在超声引导下辨别收肌管口需要技巧和经验，以下是一些关键点：
1.患者体位：让患者取仰卧位，腿轻微外展以利于超声探头放置。
2.探头位置：将线性探头放置在大腿中段内侧进行横断面扫查，起始点通常靠近股骨内侧。
3.解剖标志：寻找缝匠肌、股内侧肌和内收肌群，以及股动脉和股静脉。股动脉和股静脉血管通常与收肌管解剖结构密切相关。收肌管内还会看到附属结构如隐神经。
4.动态观察：缓慢移动探头，从股内侧下行到接近膝关节位置，注意观察识别关键结构股动脉、股内侧肌、长收肌和大收肌。
5.定位收肌裂孔：表现为连续性中断的低回声（较暗）区域。有时可能在裂孔内看到搏动的股动脉。
问题十六：股内侧皮神经和股中间皮神经怎样进行阻滞？
答：阻滞股内侧皮神经和股中间皮神经的步骤如下。
1.超声引导定位：使用高频超声探头（或者超高频超声探头），在大腿上部的内侧横断扫描股动脉和股神经，然后沿着股神经缓慢向尾侧追踪，以找到股内侧皮神经和股中间皮神经。它们通常位于股动脉和股静脉的旁边或周围。
2.局部麻醉药注射：在超声引导下，通过引导针到达目标神经，然后缓慢注射局部麻醉药。常用3~5ml低浓度布比卡因或罗哌卡因。
3.验证效果：通过观察超声下注射的局部麻醉药扩散后，患者皮肤的感觉改变来确认阻滞的效果。
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2024-11-1 11:01 上传
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