你所疑惑的、关心的都在这里！梅伟教授团队微信群神经阻滞技术问答系列（一）
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杨曙光老师答疑
柯希建老师答疑
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刘勇老师答疑
问题一：对于口服阿司匹林、华法林、达比加群脂这些对凝血功能有影响的药物的患者，择期手术做神经阻滞需要停药多长时间？
答：对于使用抗凝药物的患者行手术治疗，一定要权衡停用抗凝抗血小板药物对患者的利弊，围术期抗栓治疗方案应由心内科、血液科、药剂科、外科及麻醉科等多学科医师共同讨论制定。总体说来，外周神经阻滞对凝血功能的要求要低于椎管内麻醉，按对凝血功能要求高低可以作如下排序：留置导管的硬膜外麻醉＞单次硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉＞椎旁神经阻滞，腰丛神经阻滞、颈深丛阻滞＞深层神经阻滞，近端坐骨神经阻滞等＞浅表血管周围神经阻滞（股神经阻滞、腋路臂丛神经阻滞等）＞浅表筋膜平面神经阻滞（髂腹股沟神经阻滞、髂腹下神经阻滞、腹横肌平面阻滞等）＞浅表神经阻滞（颈浅丛阻滞等）。参照中国《应用抗凝或抗血小板药物患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2020）》，有如下推荐：阿司匹林（无联合用药），阻滞前无须停药；华法林，停4～5天，且INR≤1.4；常用抗凝药中，只有普通肝素和华法林不经过肾脏代谢，所有的低分子量肝素和新型口服抗凝药都不同程度通过肾脏代谢，停药时间要参考肾功能。如达比加群酯根据肌酐清除率（creatinine clearance rate，CCR），分别停72h（CCR＞80ml/min）、96h（CCR 50～79ml/min）和120h（CCR 30～49ml/min），当肌酐清除率低于30ml/min时，不建议实施区域阻滞。
问题二：如何看待神经阻滞的切皮痛？一般手术医生加1支利多卡因局部麻醉浸润以后就好了，整个术程病人也都不会再喊疼。这是神经阻滞不到位吗，有什么优化方案？
答：这种情况的可能原因：1.皮区阻滞不全。2.起效时间未到。要解决这种情况，需要了解手术所涉及的神经支配，做到阻滞完善。另外需要清楚各种阻滞的大概起效时间，例如罗哌卡因肌间沟臂丛阻滞，15min左右就可以满足手术，而腘窝坐骨阻滞，可能需要25min以上才能满足手术需要。为能够使阻滞充能满足手术需要，建议提前阻滞，以留出足够的时间让局部麻醉药起效。
问题三：椎旁阻滞方法及适应证是什么？
答：椎旁阻滞特别适用于单侧胸、腹部手术的麻醉与镇痛，如胸腔镜手术、乳腺手术、肝脏手术、胆囊手术、泌尿系统手术、疝手术等。阻滞方法很多，常见打法有长轴平面内、短轴平面内、短轴平面外。
问题四：对麻醉新手学习超声有什么建议，规划？
答：1.学习区域阻滞基础解剖知识。2.学习超声基础知识和区域阻滞超声解剖知识。3.观看超声引导神经阻滞的操作视频。4.临床操作由易到难，先行肌间沟、锁骨上臂丛、股神经等简单阻滞，逐步过渡到操作难度相对大的阻滞。5.每次阻滞后，认真评价阻滞效果，总结经验，不断改进。
刘天柱老师答疑
问题五：想了解四肢神经阻滞相关的一些最新的方法和进展。
答：《超声引导四肢神经阻滞标准切面解读和操作规范》一书中介绍了四肢神经阻滞的具体操作方法。目前的进展包括超声引导技术的使用、连续置管技术、水分离技术等等。同时，需要关注神经阻滞术后爆发痛的预防及处理。
问题六：布比卡因脂质体如何应用？
答：布比卡因脂质体作为一种缓释局部麻醉药，其在术后镇痛领域显示出巨大的应用潜力。目前许可的适应证是局部浸润麻醉和臂丛阻滞。由于起效较慢，尝尝在布比卡因脂质体中加入普通布比卡因（1份普通布比卡因：2份布比卡因脂质体）临床研究中有些布比卡因临床研究呈现出阴性结果，要客观全面看待，这些研究中将布比卡因脂质体过度稀释（80-120ml），可能是布比卡因无效的原因。目前仍需更多的研究来进一步验证其安全性、有效性以及最佳应用方案。
问题七：糖尿病足患者手术应选用哪种麻醉方式？行区域阻滞麻醉的话局部麻醉药配置浓度如何选择？
答：糖尿病足行区域阻滞麻醉应慎重考虑，我们应该考虑糖尿病足的分期，同时权衡利弊，再征求患者同意后可进行区域阻滞。局部麻醉药物的配制一般需要考虑患者的年龄、合并症等，对于高龄、衰弱的病人可适当降低浓度和剂量。要注意以下几点：1 和患者充分沟通，取得患者理解和信任；2 糖尿病患者局麻药敏感性增加，建议用低浓度（0.2%~0.25%），避免使用高浓度局麻药；3 神经毒性作用更明显（建议使用神经毒性最低的布比卡因，不添加任何佐剂），特别是肾上腺素（血管收缩风险）和右美托咪定（对糖尿病神经有毒性作用）；4 作用时间长（尤其是女性），建议单次阻滞，不要采用置管连续阻滞（感染风险）；5对电刺激不敏感（最小刺激电流增加7倍，可使用刺激器高保护性电流>2mA，不能单纯依靠刺激器）；6 重视神经保护措施（药物，非药物）。
问题八：如果进行多点阻滞，为保证阻滞效果，局部麻醉药总量及浓度应该怎样把握？
答：如采用布比卡因或罗哌卡因，总剂量应不超过2.5mg/kg。布比卡因浓度一般为0.25%～0.375%，罗哌卡因浓度一般为0.4%～0.5%，老人及儿童应适当降低浓度和剂量。
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2024-11-1 11:00 上传
杨曙光老师答疑
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2024-11-1 11:01 上传
问题九：头面部带状疱疹引起的疼痛能否行神经阻滞镇痛？
答：神经阻滞疗法是头面部带状疱疹性神经痛常用治疗方法，注射液除局部麻醉药外，还常混合有甲钴胺及激素类药物，如倍他米松、曲安奈德、地塞米松等。
问题十：有时候局部麻醉药包用得很完全了，也加了利多卡因，但是起效就是慢，手术开始时病人疼痛，但手术结束时效果却很好是什么原因？
答：周围神经外鞘越厚起效越慢，如坐骨神经，此时要加快起效，可以提高局部麻醉药浓度，或者在超声引导下行神经外膜下注射，但要注意注药压力，压力过大有神经损伤风险。利多卡因pH值为6.0，偏酸性，而碱化局麻药是可以通过减少局麻药离子成分加快起效的，考虑到多种因素，目前不建议将利多卡因和其他局麻药混合使用。
问题十一：糖尿病足做清创手术最好选择哪个部位的神经阻滞？如何清晰定位并阻滞？
答：如果是用于术后镇痛，建议选择腘窝入路的坐骨神经阻滞，患者取侧卧位或俯卧位，高频线阵探头呈轴位位于腘窝，坐骨神经位于腘动静脉与股二头肌、半腱肌半膜肌之间，头尾平移扫查可确认坐骨神经分叉处，于分叉处近端行坐骨神经阻滞。如果是要满足手术需求，如果要用到止血带，则需要做高位的坐骨神经阻滞（如经臀入路和臀下入路）加上股神经阻滞和股外侧皮神经阻滞。
问题十二：神经阻滞，没有神经刺激针，用普通的注射针能不能替代？
答：可以，但建议在目标浅表、操作熟练或筋膜平面阻滞时候使用，避免神经损伤。
柯希建老师答疑
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2024-11-1 11:01 上传
问题十三：膝关节手术做神经阻滞（镇痛），是股神经+坐骨神经，还是隐神经+坐骨神经？
答：如果是以术后镇痛为目的，更提倡隐神经+坐骨神经阻滞。
问题十四：股三角阻滞会引起肌肉运动吗？
答：股三角阻滞对运动有一定影响，近端股三角阻滞涉及到的神经有隐神经、股内侧肌神经和股前皮神经，因为有肌支，肯定会影响肌力。远端股三角阻滞涉及到的神经有隐神经和股内侧肌神经，也会影响肌力。
问题十五：怎么辨别收肌管口？
答：收肌管开口，又称为收肌裂孔，是大腿内收肌的一处肌腱开口。收肌管是一个狭长的通道，从股三角区延伸至收肌缺口，使股动脉和股静脉进入膝关节的腘窝。该管道还包含股神经、隐神经和股内侧肌支的分支。
在超声引导下辨别收肌管口需要技巧和经验，以下是一些关键点：
1.患者体位：让患者取仰卧位，腿轻微外展以利于超声探头放置。
2.探头位置：将线性探头放置在大腿中段内侧进行横断面扫查，起始点通常靠近股骨内侧。
3.解剖标志：寻找缝匠肌、股内侧肌和内收肌群，以及股动脉和股静脉。股动脉和股静脉血管通常与收肌管解剖结构密切相关。收肌管内还会看到附属结构如隐神经。
4.动态观察：缓慢移动探头，从股内侧下行到接近膝关节位置，注意观察识别关键结构股动脉、股内侧肌、长收肌和大收肌。
5.定位收肌裂孔：表现为连续性中断的低回声（较暗）区域。有时可能在裂孔内看到搏动的股动脉。
问题十六：股内侧皮神经和股中间皮神经怎样进行阻滞？
答：阻滞股内侧皮神经和股中间皮神经的步骤如下。
1.超声引导定位：使用高频超声探头（或者超高频超声探头），在大腿上部的内侧横断扫描股动脉和股神经，然后沿着股神经缓慢向尾侧追踪，以找到股内侧皮神经和股中间皮神经。它们通常位于股动脉和股静脉的旁边或周围。
2.局部麻醉药注射：在超声引导下，通过引导针到达目标神经，然后缓慢注射局部麻醉药。常用3~5ml低浓度布比卡因或罗哌卡因。
3.验证效果：通过观察超声下注射的局部麻醉药扩散后，患者皮肤的感觉改变来确认阻滞的效果。
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2024-11-1 11:01 上传
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