入室后HR 122次/分，SpO2 94%，右上肢BP 110/98 mmHg，予面罩吸氧，开放左上肢静脉血管通路（16 G），局麻下行左桡动脉BP监测137/103 mmHg。局麻下超声引导右颈内静脉穿刺置管，深度10 cm，CVP 16～19 cmH2O。经胸超声扫查心包大量积液，右下肺大量胸腔积液，肺水增多。与血管外科医师共同进行局麻超声引导下心包穿刺置管，缓慢引流120 ml血性、乳糜、浑浊心包积液，再次扫查心脏舒缩功能较前明显改善，夹闭心包引流（图2）。麻醉诱导:分次缓慢经颈内静脉注射舒芬太尼20 μg、依托咪酯14 mg、顺式阿曲库铵20 mg。BP 105/80 mmHg，HR 120次/分，SpO2 100%，可视喉镜下经口插入ID 8.0 mm加强型气管导管，插管后即刻BP 140/105 mmHg，HR 125次/分，SpO2 100%，麻醉机设置 FiO2 50%，VT 420 ml，气道峰压16 cmH2O。泵注低剂量多巴胺2～3 μg·kg-1·min-1、去甲肾上腺素0.01～0.02 μg·kg-1·min-1。麻醉维持：吸入1.3%七氟醚，泵注瑞芬太尼TCI 1.5 ng/ml，维持BIS 40～60。经食管超声心动图（transesophageal echocardiography, TEE）扫查，仍见大量心包积液，再次开放心包引流50 ml，舒缩功能改善，夹闭心包引流。继续扫查见右心房壁增厚，未见房内肿物或血栓，外科遂将手术改为上下腔静脉球囊扩张术。手术开始后15 min BP由105/85 mmHg降至78/62 mmHg，HR 109次/分，SpO2 93%。TEE扫查胃底乳头肌短轴切面，见“接吻征”，考虑容量不足，改为股静脉快速输液，增加去甲肾上腺素泵注0.03～0.05 μg·kg-1·min-1，BP可稳定在90～105/60～79 mmgHg，HR 110～130次/分。手术开始50 min后完成造影扫查，见上腔静脉近右心房处管腔闭塞，经奇静脉分流后汇入下腔静脉显影，下腔静脉造影近心房处管腔重度狭窄。进行上下腔静脉同时扩张，每次扩张1 min，共3次，扩张过程中随着回心血量减少，BP最低至63/53 mmHg，HR最低至78次/分，PETCO2最低至0，SpO2最低至45%。梗阻解除后，血流动力学恢复，CVP降至11～12 cmH2O，减慢输液。逐步停用血管活性药物。手术时间2 h 4 min，BP 115/72 mmHg，HR 118次/分，SpO2 99%。TEE扫查心脏收缩功能良好，少量心包积液，拔除TEE。静脉给予咪达唑仑2 mg、舒芬太尼7 μg、顺式阿曲库铵10 mg维持麻醉拟转入ICU。手术结束后20 min由手术床搬至转运床时，BP由118/70 mmHg突降至86/58 mmHg，HR 120次/分，复测BP 65/48 mmHg。间断推注间羟胺0.8 mg、去甲肾上腺素10 μg，行经胸心动超声扫查：心包大量积液，心脏舒张功能受限。立即开放心包引流，缓慢引流100 ml心包积液，性质如前，非新鲜不凝血，后血压趋于平稳，BP约115/70 mmHg，HR 120次/分。继续监护吸氧下转入ICU，转运过程约10 min，持续开放心包引流100 ml，转运床调整为轻度头高位，过程顺利。总入量为晶体量1 000 ml，胶体量500 ml，血浆量200 ml，出量为心包积液约370 ml，尿量100 ml。术后查动脉血气：pH 7.43，PaCO2 36 mmHg，PaO2 132 mmHg，HB 13.6 g/dL，K+ 3.8 mmol/L，Na+ 132 mmol/L，Ca+ 1.03 mmol/L，Glu 6.0 mmol/L，Lac 0.7 mmol/L，HCO3- 24.9 mmol/L，BE -0.1 mmol/L。术后转归：术后当日拔除气管导管。次日转入普通病房。术后6日复查床旁超声心动扫查：3～4 mm液性暗区，心包积液少量。术后7 d复查床旁胸片：胸腔积液较前减少，肺不张较前好转。术后10 d患者出院，出院诊断考虑上腔静脉梗阻合并下腔静脉狭窄，IgG4相关疾病可疑。术后6个月随访，恢复好，可从事较重体力劳动。术后1年随访未复发。
讨论 本例患者下腔静脉梗阻合并脾大、腹腔积液，符合布加综合征失代偿期临床表现［1］，上腔静脉经过奇静脉回流至下腔入右心，伴随头颈肿胀、上肢水肿属于上腔静脉综合症Stanford-Doty Ⅲ型［2］，查阅国内外文献未发现同时合并上下腔静脉梗阻的全麻案例。
在术前评估方面，患者多次局麻球囊扩张手术史，局麻状态下患者痛苦大配合度差，且多次复发。针对患者上下腔静脉梗阻的病因以及可疑心脏肿物，多学科会诊均不能明确肿物性质，建议术中放置TEE监测，进一步评估心脏肿物性质，配合手术完成上下腔静脉扩张备心肌活检。本例患者凝血功能异常且可能合并胃底-食管静脉曲张，具备TEE放置的相对禁忌证。据报道TEE相关上消化道系统并发症的总发生率0.2%～1.4%［3］。考虑患者合并心包积液，微创等心排量监测指数并不十分适用，且需要术中评估心脏肿物性质，监测大出血、心脏破裂、心包填塞、肺栓塞等并发症，在心外科体外循环及ECMO团队的支持下，保证随时可以进行开胸手术，最终与外科共同决定进行全身麻醉并进行经胸心动超声及TEE监测。心脏超声的监测在术前心包穿刺、术中及术后血流动力学巨大波动的情况下，均提供了至关重要的作用。
术中麻醉管理目标主要为：维持血流动力学平衡，选择对循环影响轻的药物，少量、分次、边观察边给药；分别获得上肢及下肢静脉通路；防治低血容量休克；腔静脉梗阻前后及时调整输液量、血管活性药物以及利尿剂等；维持呼吸及酸碱电解质等平衡，同时密切关注手术进程加强沟通。
但本次麻醉管理中仍存在一些不足。如手术开始后15 min因低血容量导致的低血压，由于只开通了上肢的静脉通路，但上腔静脉为完全梗阻，仅有部分侧支循环，导致容量及血管活性药物不能及时起效，后移至股静脉才得以纠正。另外，手术的主要步骤为上下腔静脉的扩张，麻醉科应考虑上下腔同时扩张会导致回心血量骤减带来的风险，建议外科试扩张或分段扩张。综上所述，上腔静脉闭塞合并下腔静脉重度狭窄患者麻醉应在满足手术需要的基础上，进行充分的术前访视与准备，同时密切关注手术进程，充分沟通，保证患者的安全。
参考文献略。DOI:10.12089/jca.2024.11.021
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