妊娠仰卧位低血压综合征：当前知识的回顾 - 新青年麻醉论坛

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2024-12-9 23:24 上传

妊娠仰卧位低血压综合征：当前知识的回顾

自20世纪50年代首次描述仰卧位低血压综合征以来，其对妊娠晚期健康女性的潜在有害影响已成为产科实践中的一个持续存在的挑战。在分娩和剖宫产过程中建立的15°左侧卧位已成为产科护理的一项基本原则，也被当前的指南和建议普遍采用和执行。然而，基于现代生理学和解剖学知识，重新评估最初的里程碑式研究，是否仍然在临床实践中严格遵循这一标准值得怀疑。针对仰卧位综合征的现代做法，是在椎管内麻醉的剖宫产中提供血管加压素支持的情况下，产妇完全仰卧位，似乎否定了产妇完全仰卧位的任何潜在负面影响。最近的MRI研究为仰卧位低血压的原因和不同分娩体位的生理影响提供了证据。本综述重点介绍了急性仰卧位低血压综合征的当前数据与传统知识和既定实践的对比。

引言

早期有孕妇在仰卧位时出现休克症状的事件，有时会因将症状误认为子宫破裂而接受紧急剖腹手术。1953年霍华德等人描述了潜在的生理过程，他最初提出了“仰卧位低血压综合征”一词。他们描述了一种“急性低血压现象，与脉率增加、股静脉压增加、苍白和出汗相关，如果足月孕妇仰卧3至7分钟，就会发生这种现象”。他们发现160名连续足月孕妇中有18名符合他们的标准，并得出总发生率为11.2%。

在20世纪60年代后期，Bieniarz等人描述了腹主动脉的压迫，并根据血管造影研究和股动脉和肱动脉的压力测量建立了术语“下腔静脉压迫”。

在20世纪70年代，Crawford等人引入了一种任意尺寸的橡胶楔，这意外地导致了与水平面形成“大约”15°角。他们发现，与仰卧位相比，楔形体位与改善胎儿酸碱状态有关，并制定了产科护理的基本原则。后续的研究进一步证实了这一点，这些研究大多来自升压药物使用之前的时期，且未进行随机化，比较了不同的麻醉技术，从而进一步强化了15°侧倾体位的作用。自那时以来，这种体位已被广泛采用，并在临床实践和指南推荐中被视为必需。

定义

与仰卧位相关的血压下降和其他临床症状通常被称为仰卧位低血压综合征或下腔静脉综合征（inferior vena cava syndrome，IVCS）。病例报告描述了其偶尔表现在严重肥胖或重大腹部肿瘤的情况下，但妊娠晚期子宫对下腔静脉的机械影响是最常见的原因。

在保持仰卧位的不同时长后，特征性症状（如腹部和胸部不适或疼痛、头晕、头晕目眩、视觉障碍、坐立不安、呼吸困难、恶心和呕吐以及改变体位的冲动）可能在低血压之前或之后出现。这些症状最早可能发生在妊娠第20周，通常发生在改变体位后的3-10分钟，但也有报道称在30 s-30 min后发生。报告的发生率范围为2.5%-20.6%，平均值为8%，报告的发生率的异质性反映了仰卧位低血压综合征缺乏一致的定义。严重程度从轻微不适到循环性休克不等，到目前为止尚未定义临界阈值。没有经过充分验证的预测评分来估计个体发生仰卧位低血压的风险。

下腔静脉受压的生理学

下腔静脉的突然压迫可能会显著降低静脉回流，并导致每搏输出量显著下降，随后导致动脉血压显著下降。在恢复心输出量的尝试中，压力感受器的刺激导致心率升高。尽管如此，一旦舒张期充盈时间受到影响，心动过速可能会进一步限制心输出量。然而，由于心脏充盈压降低刺激下的贝-亚反射（Bezold-Jarisch反射），也可能发生心动过缓，最终导致心输出量减少。仰卧位低血压的特征性症状是由体循环压力显著下降伴脑灌注不足引起的。由于子宫-胎盘循环直接依赖于母体的体循环压力，因此可能发生胎儿灌注不足。然而，由于在晚期妊娠几乎所有女性都会发生仰卧位导致的腔静脉阻塞，而只有少数女性出现症状，因此一个亟待解答的问题是：有症状的女性与无症状的女性有何不同？

有症状与无症状

两个主要理论解释了患有仰卧位低血压综合征（supine hypotensive syndrome，SHS）的女性与那些没有症状的女性的区别：侧支静脉系统发育不全和压力反射增益异常降低。

侧支静脉系统

侧支静脉系统可分为浅、中、深三个系统，每个系统的解剖结构不同，并有广泛的吻合分支。深部系统是侧支循环最重要的途径，奇静脉是其主要途径。它起源于成对的腰升静脉，与下腔静脉、腰静脉和肋下静脉汇合，最终流入上腔静脉。深部系统的第二个途径是椎静脉丛，覆盖脊柱的长度，与椎静脉和奇静脉系统有几个分支。越来越多的证据表明奇静脉系统的解剖变异性是SHS症状发展的关键决定因素。

最近的一项MRI研究报告，足月无症状孕妇仰卧位时奇静脉血流量增加220%（95%CI 41 - 399，P=0.02），而IVC血流量下降85.3%（95%CI 72.8 - 97.7，P <0.0001）。

无症状妇女奇静脉流速（左侧卧位0.31±0.21 L/min;仰卧位; 0.8±0.25 L/min)与有SHS症状的女性（左侧卧位0.26±0.11 L/min;仰卧位0.55±0.31 L/min)，发现有症状女性的奇静脉血流量增加，且增加幅度显著小于无症状个体（血流量0.15，95%CI -0.01 - 0.30，P=0.035），伴随心率代偿性升高相似。充足的侧支循环能力似乎是提供充足静脉回流的关键因素。

压力反射敏感性

对心血管自主神经功能测试的生理反应的研究发现，在正常呼吸期间心率变异性降低，在怀孕期间对Valsalva动作的心动过速反应更加迟钝。从而得出孕妇的副交感神经反应降低的结论。由此提出了一个假说，即仰卧位低血压综合征的发生与压力反射敏感性的更显著降低有关，阻止恢复心输出量所需的心率的预期代偿性增加，最终导致仰卧位低血压的典型姿势症状的发展。

Lanni等人通过比较测量10名有仰卧位低血压史的孕妇和10名无症状孕妇的压力反射增益（所有女性均在妊娠晚期）。尽管两组在压力反射增益方面没有差异（P <0.26），但无症状女性的平均动脉血压下降幅度较小（-10.7±6.9 vs -22.5±14.7mmHg，P=0.03）、心输出量（-1.0±1.6 vs -2.7±1.8 L/min，P=0.04）幅度较小、心率增加较少（14.4±4.2 vs 26.9±4.2次/分P=0.04）。这些结果表明静脉回流的丧失是仰卧位低血压的主要原因，而不是压力感受性反射的改变。如前所述，这很可能是由于更好的侧支静脉回流。

仰卧位血流动力学测量

在过去的几十年里，出现了大量的研究来比较不同的左侧体位和仰卧位对产妇血液动力学状态的影响。动脉血压、脉率、每搏输出量和心输出量是最常记录用于评估的变量。值得注意的是，几项研究报告显示，当从左侧转为仰卧位时，每搏输出量、心输出量和血压显著降低，同时心率显著增加。但部分研究完全未能证明任何重要的血液动力学变化。

这种异质性可能是由于参与者数量不足、合并有症状和无症状的女性、不同角度的左侧倾斜、暴露于每个体位的时间长短不一以及评估方法不一致。然而，这些研究中的大多数可能提供了一个现实的代表性的混合风险存在于常规的临床护理。Rawles等人证明，即使是改变体位的顺序也可能影响测量。此外，用于估计每搏输出量、心输出量或甚至外周血管阻力的功能性血液动力学监测的各种非侵入性方法包括超声心动图、生物阻抗心动图、乙炔再呼吸技术、胸骨上多普勒超声、主动脉的MRI相位对比图像、心血管磁共振和无创心输出量监测。

这些非侵入性技术大多未经验证是否可在妊娠期间使用，并且依赖于计算值或默认值，而忽视了妊娠相关的生理改变。Vartun等人使用阻抗心动图评估了妊娠中期和晚期女性对特定姿势（被动抬腿）的功能性血液动力学反应。在458例仰卧位半卧位进行测量，中心静脉压（CVP）设定为4 mmHg。然而妊娠晚期的实际CVP预计会处于更高的水平，并且在妊娠的最后几周，仰卧位的CVP会上升至20至30 mmHg。

主动脉受压

从主动脉的角度来看，在仰卧位时，妊娠子宫位于直接接近腹主动脉的子宫动脉起点的不利位置，被认为对腹主动脉有显著的机械影响。然而，考虑到相对较高的血管内压力和阻力性主动脉壁，是否可能进行显著压缩仍存在争议。

1968年Bieniarz等人的初始血管造影标志研究发现，松弛期间，主动脉侧向移位，腰椎前凸L3至L5区域的不透明密度较低。在子宫收缩或动脉低血压期间，主动脉移位增加，穿过L4至L5的髂总动脉短暂闭塞。在随后的血压测量研究中，他们发现母体低血压与股动脉血压比肱动脉血压更明显的下降相关，并将其用作主动脉压迫的间接迹象。几项评估仰卧位上下肢之间血压或血流量不匹配的研究寻求进一步的证据来支持使用这些替代措施，但只能得到不同的和相互矛盾的结果。

Kinsella等人测量了20名足月女性的下肢血流量，发现仰卧位时下肢血流量下降了45.5%。由于未发生腿部血压变化或多普勒超声评估的血管收缩，作者得出结论，血流减少是IVC压迫导致静脉压变化的直接后果。他们还得出结论，腿部血压可能不是评估体位变化对子宫胎盘灌注影响的适当指标。

最近的MRI研究允许直接评价腹主动脉，但始终未能提供仰卧位压迫的任何证据。Higuchi等人发现，足月妊娠女性在不同左侧倾斜角度下的主动脉容积差异不显著（0°: 12.7±2.0 ml, 15°: 12.7±2.1 ml, 30°: 12.9±1.8 ml），与非妊娠对照组的比较相似。此外，Fujita等人还报告了不同位置的主动脉容积无显著差异（0°:14.3±1.9；15°:14.4±1.7；30°:15.2±2.4 ml）。考虑到继发于肥胖的腹内压增加的可能影响，Saravanakumar等人评估了32至36孕周、BMI为30-35 kg/m2的孕妇。然而，主动脉横截面积没有发现显著差异（0°：1.79±0.53与左侧卧位1.96±0.46 cm2）。

由于目前的数据没有提供妊娠子宫实际阻塞腹主动脉的证据，“下腔静脉”压迫的术语和概念需要重新评估。

母体体位和胎儿受损

妊娠晚期的仰卧位通常被认为是胎儿受损的重要危险因素。然而，母体姿势、子宫胎盘灌注和胎儿状况之间的关系可能并不那么简单。研究发现胎儿心率模式与母亲每搏输出量和心输出量的变化相关。如果假设左侧卧位胎儿氧合改善，那么仰卧位胎儿心率增加可补偿胎盘氧供应减少。

然而，几项研究未能证明在不同的产妇位置，胎儿基线心率差异显著。

在20世纪70-80年代，放射性核素研究被用于评估胎儿健康，但最近被多普勒超声检查所取代，所有结果都表现出不一致。

Marx等人首次描述了从母体位置移位后脐动脉收缩期峰值与舒张期比值（S：D比值）的变化。之后在20世纪90年代早期，进一步的研究报告了子宫血管床的脉动指数或S：D比的增加，两者都反映了仰卧位血管阻力的增加。相反，Ellington等人的研究并没有发现两种产妇体位之间的S：D比有任何显著变化。这并不令人惊讶，因为他们只增加了一个额外的楔形并倾斜了10°，其中的IVC压缩的是不可能缓解的。然而，Kinsella等也报告了仰卧位（0.94±0.19）与左侧倾斜（0.97±0.21）和左侧（0.91±0.17）相比，脉动指数没有显著差异。同样，最近的研究表明，改进的多普勒技术未能证明与完全左侧卧位相比仰卧位有任何显著差异。Nakai等发现仅俯卧位的S：D比显著低于仰卧位（仰卧位2.84±0.51;左侧位2.62±0.44;右侧位2.69±0.49;俯卧位2.42±0.30，P<0.01）。在Armstrong等人的队列研究中，体位的改变与母体血流动力学的显著变化相关，但胎儿的测量指标（如脐动脉搏动指数和心率）未受影响。

结果的巨大差异提出了一个问题，即这些指标是否实际反映了胎儿的健康。Kinsella等人已经得出结论，子宫动脉阻力可能不是子宫胎盘灌注的良好指标。并且大多数研究中的测量仅在一个点获得，并通常是在移动位置后立即获得，这增加了研究的局限性。

最近的两项试验观察了仰卧位的持续时间。Khatib等人对胎儿脑灌注进行了额外评估，并首次描述了与仰卧位相关的大脑中动脉搏动指数降低。Silva等人报告称脐动脉搏动指数并无差异。尽管如此，他们证实了大脑自动调节的保护性激活和大脑中动脉搏动指数的暂时性降低。脑血管舒张是对胎盘功能不全引起的低氧血症的反应。然而，是否激活“胎儿脑保护效应”可以作为位置性不良影响的良好标志，仍需进一步研究。

最近的数据表明，母体体位和不良事件之间存在剂量依赖关系。妊娠晚期的母亲睡眠习惯已被确定为先兆子痫、低出生体重和死胎的独立危险因素。仰卧位睡眠与晚期死产的几率增加相关，范围为（2.31 - 8.0）。虽然最可能的原因是多因素的，但我们对腔静脉持续压迫的血流动力学后果知之甚少。考虑到压力梯度是静脉引流的强制性要求，并且发现远端腔静脉中的仰卧压力水平增加到18至24 mmHg，静脉充血作为器官功能障碍的促进因素可能值得进一步关注。

产科麻醉的意义

低血压是产科椎管内麻醉最常见的并发症之一，可能与母体和胎儿有害效应有关，如误吸、胎儿酸中毒、母体和胎儿缺氧及心脏骤停。妊娠期间的生理性心血管变化使医源性交感神经切除术的易感性增加，并且在产妇实际仰卧后出现交感神经阻滞高峰，可能加重仰卧位低血压综合征。尽管目前的证据表明，通过容量负荷、血管加压药治疗和昂丹司琼等干预措施的组合来解决低血压症状，但左侧倾斜的实施被认为是标准做法，如无效，就是没有使用足够的倾斜角度。

一项Cochrane分析包括11项研究，共857名接受剖腹产的妇女，报告称左侧倾斜与水平位相比，对收缩压（MD 2.70，95% CI -1.47 - 6.87）或痉挛发作的发生率（RR 0.11，95% CI 0.01-1.94）没有影响。同样，产妇心率，5分钟Apgar评分或脐带pH值被发现无显著差异。

Lee等人最近的一项随机对照试验指出，足够的容量负荷和血管加压治疗是剖宫产期间血液动力学管理的基础，因为产妇体位（15° vs. 0°）对胎儿酸碱状态没有影响。

除了缺乏证据支持使用传统的15°左侧倾外，还有其他几点需要考虑。

我们没有以正确的方式倾斜

在足月妊娠孕妇中进行的MRI研究表明，无论左侧或者右侧倾斜，倾斜角度为15 °对腔静脉容积没有影响（0°:3.2±3.4 vs 15°:3.0±2.1 ml）。需要至少30 °的角度以部分缓解压迫并将体积增加至11.5±8.6 ml。尽管大多数女性在30°左侧倾斜位时达到了最大下腔静脉容量，但仍有一部分女性在30°右侧卧位时表现出最佳增加。这种可变性可能体现了对侧卧位预期效果的局限性。

Liu等人最近进行的一项随机对照试验比较了0°、15°和30°左侧卧位剖宫产术，结果显示30°组的低血压和血管活性药物的使用率显著降低，而15°组没有。然而，倾斜角度不影响三组之间的脐动脉pH值，表明倾斜角度可能对胎儿没有益处或危害。

我们低估了倾斜角度

由16名不同的麻醉医师为剖宫产手术建立的实际床倾斜度的测量表明，所有麻醉医师都低估了角度。因此，对100例剖宫产手术的分析报告了75例患者的视觉判断过小的倾斜度（图1）。使用智能手机应用程序可以轻松获得客观倾斜角度。