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标题: 一例双腔管插管失败患者的思考 [打印本页]

作者: sk203306 时间: 2025-1-20 18:28
标题: 一例双腔管插管失败患者的思考
女性患者，41岁，身高163cm，体重81kg
体检发现右中肺结节5天，患者既往体健，术前体格检查未见明显异常
ASA分级Ⅱ级。拟在全麻下行胸腔镜下右侧肺结节切除术。

拟插入左侧双腔气管导管，术前查阅肺部CT，患者主气管直径13.20mm，左侧支气管直径9.90mm，且根据患者身高体重，选择F35左双腔管。
参考依据：
一、不同型号的双腔管的导管外径相对固定（左管）：
41F的主管外径为14-15mm，支气管端外径为11.2mm；
39F的主管外径为13-14mm，支气管端外径为10.7mm；
37F的主管外径为13-14mm，支气管端外径为10.2mm；
35F的主管外径为12-13mm，支气管端外径为9.6mm；
二、亚洲人囗体形相对较小，临床中更多采用的方法是：
女性身高≤153cm选择32Fr；153～165cm选择35Fr；≥165cm选择37Fr；
男性身高≤160cm选择35Fr；160～178cm选择37Fr；≥178cm选择39Fr；
麻醉过程：
患者入室后行心电监护，无创血压135 /68 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率78次/min，SpO2 99%。建立外周静脉通路后开始麻醉诱导：甲苯磺酸瑞玛唑仑16mg、环泊酚24mg、舒芬太尼30μg、罗库溴铵50mg、可视喉镜下置入35#（左侧）双腔气管插管，置入顺畅，无明显阻力，套囊充气后接呼吸机，听诊器双肺听诊，判断导管进入右侧支气管，立即拔出双腔气管导管，再次塑形后置入，置入过程仍旧通畅，听诊双肺，支气管端仍处于右侧支气管内，行纤维气管镜探查，在导管支气管端可见明显的三个气管开口，主管侧口出无法看到气管隆突，呼叫上级医生协助，经调整方向，旋转管路都无法将支气管端置入左侧支气管内。查看ct如下：
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经再次查阅冠状面CT图发现，患者的主动脉弓部偏粗，导致患者的主气道整体向右偏移，且右侧支气管开口偏粗且靠上，左侧支气管与主气管角度稍大进一步加大了顺利置入左侧双腔管的难度。最后经与外科医生沟通，插入单腔气管导管+人工气胸顺利完成手术。术后患者苏醒，拔管患者无明显不适送回病房，术后第二天随访，患者无相关并发症，恢复可。
思考与总结:
该例患者出现插管失败最主要的原因是术前阅片不全面，只是通过水平面CT明确了导管型号，对于可能存在的气道变异未有充足的预知，一个合适的双腔管的选择对于术中有效的肺隔离通气极其重要。双腔管型号选择不当的主要不良后果有：高内源性呼气末正压。双腔管行单肺通气过程中，通气侧存在高水平的内源性呼气末正压，将引起肺内血流再分布，导致肺内分流指数增高，进一步加重通气血流比的失衡。另外，高内源性呼气末正压还会引起回心血量的减少，甚至导致心跳骤停。
术前 CT 检查被认为是针对具体患者选择适当型号的有效方法，对评定困难插管，实现患者个体化选择，减少并发症发生，确保通气功能具有重要意义。采取术前 CT 平扫，可以获取患者胸部横断面、冠状面及矢状面图像，调整插管角度，故通过术前 CT 扫描，对及时发现气管和支气管的解剖异常，麻醉中双腔管的选择有极其重要的作用。采取术前 CT平扫，可以获取患者胸部横断面、冠状面及矢状面图像，了解右支气管内
径值及其变化、通畅情况、是否合并管腔狭窄、扭曲甚至畸形，另外还能明确气管隆突位置，评定其偏移情况，观察右肺上叶及右主支气管的开口位置，测量其与隆突之间的距离，对麻醉医生选择适合、安全双腔管提供更有效依据。
临床实际工作中，约有 35%左右患者无法达到理想对位状态，究其原因可能与：（1）患者气管、支气管内径无法得到精确测量，气管、支气管内径值存在一定变异；（2）支气管开口与气管隆突之间距离较大，尤其右上叶开口变异度较大，存在于隆突平齐甚至高于隆突现象；
（3）双腔管型号选择上多以理论为依据，而患者的实际气道解剖则可能与理论存在差别。
但 CT 扫描亦非万能，其受影像学检查本身偏差及摄片时患者呼吸影响，同时还增加患者医疗费用。其次麻醉医生缺乏相关影像学阅片意识和知识等均为限制其临床推广的影响因素。因此通过CT的预测导管型号也并非百分之百，在一项针对黄种人群的研究中，通过术前 CT 检查有接近 73%患者可选择合适型号双腔管，仍有部分患者无法得到术前准确评估。一项研究论文表明即使在完善的CT测量值的辅助下，也无法做到100%的双腔管对位成功。尤其是对于变异度更大的右侧支气管（研究结果如下）。
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（备注：图来源于韩京邑.CT影像学指导右侧双腔管定位及型号选择[D].吉林大学.）
然而通过术前CT检查结果可以更好的为麻醉医生提供明确的参考数据，能大大降低导管选择不当，提高插管成功率。
因此对于麻醉医生来说，术前全面的CT阅片对于指导双腔气管导管的选择和对位都极其重要，作为年轻的麻醉医生应加强这方面能力的培养。要让术前阅片成为胸科手术麻醉术前访视极其重要的一环。
并且随着可视化技术的发展，可视双腔管的应用和纤维支气管镜的普及为麻醉医生提供了更多定位的手段，大大减小了因插管失败导致的反复插管二次医源性损伤的概率。

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