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标题: 【Anesthesiology】子痫前期患者围手术期管理的综合评价 [打印本页]

作者: HWanesth 时间: 2025-1-24 16:34
标题: 【Anesthesiology】子痫前期患者围手术期管理的综合评价
子痫前期 定义为：妊娠20周后新发持续性高血压，伴多器官功能障碍，是母胎死亡和长期并发症的主要原因。在全球范围内，子痫前期的发病率约为5%，每年影响700万以上的孕妇。子痫前期约占美国孕产妇死亡的4.9%。子痫前期的孕产妇并发症包括中风、心力衰竭、肝脏破裂和出血。子痫前期可导致胎儿生长受限和新生儿早产，新生儿经常需要新生儿重症监护。新生儿一生中死于心血管疾病、代谢综合征和2型糖尿病的风险也较高。
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2025年发表于Anesthesiology杂志上的文章，核心内容综述了麻醉医生在子痫前期患者剖宫产围手术期管理中的关键作用，包括血压控制、器官功能保护、麻醉选择及术后并发症预防。
1. 方法：文献检索：通过MEDLINE、EMBASE、Cochrane Library等数据库，关键词包括“子痫前期”“剖宫产”“麻醉”等。并整合了ACOG、SOAP、WHO等国际指南的推荐意见。
2. 定义与分类

子痫前期指妊娠20周后新发的持续性高血压。具体定义如下：

血压：收缩压≥140 mmHg 和/或舒张压≥90 mmHg（两次测量间隔至少4小时）；
器官功能障碍：伴随脑、心、肝、肾、血液系统或胎盘功能异常；

缓解时间：症状在分娩后3个月内消退。

B. 高血压急症
若收缩压≥160 mmHg 和/或舒张压≥110 mmHg，则定义为高血压急症，需立即处理。
分类更新
1. 传统分类
过去子痫前期按严重程度分为：轻度、中度、重度
- 时间分期：早期（<34周）、早产期（34-37周）、晚期（>37周）。
2. 现行分类（2021年ISSHP指南）
取消传统分级和分期，仅分为两类：
- 无严重特征的子痫前期：仅有高血压和轻度器官功能障碍。
- 有严重特征的子痫前期：存在以下任一严重并发症：脑：顽固性头痛、视觉障碍、癫痫发作、脑水肿、颅内出血；心脏：心力衰竭（射血分数保留或降低）、肺水肿、心肌缺血；肝：肝酶升高（≥2倍正常值）、右上腹痛、肝破裂；肾：血清肌酐>1.1 mg/dl 或较基线翻倍，少尿；血液系统：血小板<100×10⁹/L、溶血（LDH≥600 IU/L）、HELLP综合征；胎盘：胎儿生长受限、胎盘早剥。
3. 旧术语淘汰
- “妊娠诱导高血压（PHI）”和“子痫毒血症（PET）”等术语已不再使用。
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注释：HELLP综合征：溶血（Hemolysis）、肝酶升高（Elevated Liver enzymes）、血小板减少（Low Platelets），是严重特征的典型表现。麻醉管理重点：有严重特征者需紧急终止妊娠（通常在48小时内），术中需加强血流动力学监测。无严重特征者可个体化评估手术时机，优先选择椎管内麻醉。
通过更新分类，临床管理更注重器官功能的保护与及时干预，减少因分期模糊导致的延误。
3. 诊断挑战
- 鉴别诊断：需排除主动脉夹层、嗜铬细胞瘤、血栓性微血管病等。
- 术后高血压：需排除疼痛、液体过量、膀胱膨胀等因素，避免误诊为产后子痫前期。

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4. 组织化护理要素
- 多学科团队：产科、麻醉、新生儿科、重症医学协作。
- 风险评估工具：产科合并症指数（评分≥9提示高风险）。
- 质量改进：遵循联合委员会（Joint Commission）的六大管理要素（识别、快速处理、教育、模拟演练等）。
5. 术前评估与管理
- 快速评估：病史、查体、实验室检查（血小板、肝肾功能、凝血功能）。
- 高血压管理：
  - 非严重高血压：口服拉贝洛尔、硝苯地平。
  - 严重高血压：静脉降压（拉贝洛尔、肼屈嗪），目标血压<160/110 mmHg。
- 子痫预防：硫酸镁（首剂4-6 g，维持1-2 g/h），监测毒性（腱反射、呼吸抑制）。
- 并发症处理：
- 心脏：超声评估心功能，区分射血分数保留型（HFpEF）与降低型心衰（HFrEF）。
  - HELLP综合征：立即终止妊娠，血小板<50×10⁹/L时慎用椎管内麻醉。
  - 肝破裂：紧急手术干预。

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注释

凝血功能评估适应症：若血小板正常、AST/ALT正常且无子痫或疑似胎盘早剥，凝血功能可能无需常规检查。
神经系统检查重点：对存在神经症状（如头痛、局灶体征）者需评估颅内出血风险。
尿量监测：少尿（<0.5 ml/kg/h）提示需关注肾功能及液体管理。

6. 术中管理
- 麻醉方式的选择：
---椎管内麻醉（Neuraxial Anesthesia）------首选--- 优点：血流动力学更稳定，避免气管插管相关风险（如喉痉挛、误吸）；提供术后镇痛（如鞘内吗啡），促进母婴早期接触。适应症：无凝血功能障碍或严重血小板减少（血小板≥70×10⁹/L且稳定）；无紧急手术指征（如胎盘早剥、胎儿窘迫）。 ------腰麻：快速起效，适合预计手术时间较短者（如初次剖宫产）； ------腰硬联合麻醉：可延长麻醉时间，适用于复杂手术（如多次剖宫产或粘连性胎盘）。特殊注意事项：

血小板减少：血小板<70×10⁹/L或快速下降时，需权衡出血风险与麻醉获益。
HELLP综合征患者可提前放置硬膜外导管，避免后期穿刺风险。
低血压管理：小剂量苯肾上腺素（25–50 μg）或麻黄碱（2.5–5 mg）滴定使用。
避免液体过负荷（推荐胶体预负荷300 ml或晶体共负荷）。
术后管理导管拔除：需确认血小板稳定（≥70×10⁹/L）且无凝血异常。
并发症监测：警惕硬膜外血肿（罕见但严重），观察感觉运动恢复情况。---全身麻醉（General Anesthesia）---
适应症：紧急情况：胎儿窘迫、胎盘早剥、严重出血。
禁忌证：凝血功能障碍、血小板<50×10⁹/L、患者拒绝椎管内麻醉。其他：子痫、颅内出血、意识障碍。麻醉管理要点：----- 气道管理：预判困难气道：子痫前期患者可能因水肿致Mallampati分级升高，备小号气管导管及视频喉镜。------快速顺序诱导：环状软骨压迫减少误吸风险。------血流动力学控制：插管前降压：使用瑞芬太尼（0.5–1 μg/kg）、拉贝洛尔（0.25 mg/kg）或硝酸甘油（5 μg/min起始）抑制高血压反应。------拔管管理：避免呛咳，可联合右美托咪定（0.5–1 μg/kg）或利多卡因（1.0–1.5 mg/kg）。------药物选择：肌松剂：琥珀胆碱（快速起效）或罗库溴铵（需注意硫酸镁延长肌松作用）。-----维持麻醉：七氟烷或全凭静脉麻醉（TIVA），避免过度抑制心肌。----术后风险与处理：新生儿呼吸抑制：提前通知新生儿科，准备复苏措施（尤其使用阿片类药物后）。----高血压反弹：术后持续监测血压，延续产前降压方案（如拉贝洛尔、硝苯地平）。

---关键注意事项： - 血流动力学监测：动脉置管（不稳定高血压、需频繁采血）、超声评估容量状态。
- 液体管理：个体化策略，避免过负荷（肺水肿）或不足（肾损伤）。
- 出血处理：首选缩宫素，避免甲基麦角新碱（加重高血压），必要时输血及凝血因子。

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注释†：适用于气管拔管期间高血压控制（需注意药物半衰期及副作用）。α/β-肾上腺素能拮抗剂：拉贝洛尔兼具α₁和β受体拮抗作用。去甲肾上腺素禁忌：不推荐用于子痫前期患者（因稀释错误风险、使用不熟悉、外周使用外渗风险）
关键注意事项：硫酸镁的协同作用：与阿片类联用可增强降压效果，但需监测神经肌肉阻滞延长风险。硝酸甘油的子宫松弛：可能增加产后出血风险，需备好缩宫素。右美托咪定的镇静：可能延迟术后母婴互动，需权衡利弊。胎儿影响：瑞芬太尼、芬太尼等需提前通知新生儿科，准备呼吸支持。 此表为麻醉医生提供了子痫前期患者气管操作期间血压控制的药物选择及管理要点，强调个体化用药及多因素权衡。
7. 术后管理
- 护理地点：根据病情选择普通病房或重症监护室。
- 疼痛管理：多模式镇痛（神经轴吗啡、区域阻滞、对乙酰氨基酚），慎用NSAIDs（肾损伤风险）。
- 高血压控制：继续产前降压药，母乳喂养不受限。
- 血栓预防：低分子肝素（术后12小时启动，结合椎管内麻醉时间窗）。
- 心理健康：关注产后焦虑、抑郁及创伤后应激障碍（PTSD）。
8. 未来研究方向
- 高血压定义调整：参考AHA标准（≥130/80 mmHg）是否适用妊娠期。
- 术后心肌损伤：探索剖宫产后心肌标志物（如肌钙蛋白）变化及其长期影响。
- 长期随访：建立心血管代谢门诊，降低远期心脑血管疾病风险。
9. 总结
- 子痫前期患者剖宫产是高危手术，麻醉医生需在多环节优化管理。
- 关键措施包括术前血压控制、术中麻醉选择、液体及出血管理、术后并发症预防。
- 未来需加强心肌损伤监测、调整血压阈值、推动多学科长期随访。

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