图1 术前心超
左：左室长轴切面，可见左室内径显著扩大；右：四腔心切面，M超示心尖段室壁瘤形成，轻微矛盾运动。
Holter：窦性心律，起搏心律频发房性早搏，部分成对及短阵房速，频发室性早搏，ST-T改变。
胸部CT：心脏增大，心包膜钙化。（图2）
0ac455abd19684f014de3281a8e2da21.png (81.81 KB, 下载次数: 1) 2025-1-25 20:36 上传 图4 体外循环结束后心超及LVAD参数 左：四腔心切面提示室间隔基本居中；右：LVAD流量、转速、功率等实时参数 图5 术中麻醉记录单 患者术后转归：患者于2024年8月27日16:50转入重症医学科，次日拔除气管导管，2024年8月30日转入心脏大血管外科普通病房，经康复治疗后于2024年9月14日出院。 全球心力衰竭患病率不断攀升，从1990年的3350万人增加到2017年的6430万人1。与药物治疗相比，LVAD已被证实能够显著改善难治性心衰患者的预后2。精确、完善的围术期管理对于LVAD 治疗的近期和长期效果至关重要。然而，接受LVAD治疗的患者往往处于终末期心衰状态，各主要器官功能的储备能力极差，为麻醉管理带来了极大的挑战。 本例患者为终末期心衰，左心显著扩大、射血分数极低。此类患者术前依赖于异常激活的交感-肾上腺素能系统维持心输出量和血压3,4，麻醉药物的交感抑制作用会打破这一平衡，引起严重低心排和低血压5。此外，该患者冠脉病变严重，心梗后室壁瘤形成，诱导时还要保证足够的麻醉深度，以减少应激降低心肌氧耗。因此，我们选择了对血流动力学影响较小的药物，缓慢滴定式诱导，并且进行了血流动力学监测，实时观察诱导过程中CO、SVR的变化，针对性的使用血管活性药物，维持诱导期间血流动力学的稳定。针对该患者存在的肺动脉高压，诱导期间应保证良好的通气，避免缺氧和高碳酸血症引起肺动脉收缩进一步增加肺动脉压力。同时，采取了小潮气量机械通气合并NO吸入的方法，使术中的的肺动脉压力较术前明显降低。 体外循环结束后是LVAD手术最关键的阶段，泵装置的启动对右心功能提出了更高要求。LVAD植入对于右心功能的影响是一把“双刃剑”，一方面左心功能的改善可以减少肺淤血，降低左心功能不全引起的肺动脉高压，减轻右心的后负荷，但同时突然增加的血流量会显著增加右心的前负荷6。此例患者术前已经存在右心功能不全（RV-FAC 18%，TAPSE 14.1mm），需特别警惕LVAD植入后的右心衰竭。因此，该患者围术期处理的核心是维持和改善右心功能。TEE和漂浮导管对于此类患者具有重要的指导意义，在体外循环刚停机的阶段出现了循环不稳定的情况，表现为低血压、CVP升高，此时通过TEE发现右房右室扩大，右室收缩减弱，室间隔左偏，提示右心功能不全，据此，我们使用多巴酚丁胺强心，吸入NO降低右心后负荷，同时调低LVAD泵转速，降低右心前负荷。经处理后左右心功能匹配，室间隔基本居中，血流动力学改善明显。 本例患者心脏明显扩大，心脏电生理紊乱，术前心电图提示频发室早、房早，一年前植入了CRTD。对于此类患者，在强电磁环境下，如术中外科电刀的使用，可能会出现ICD误放电的情况7,8。因此，该患者在术前通过程控关闭了ICD功能，同时贴好体外除颤电极片便于术中及时除颤，在手术结束脱离强电磁环境后再开启ICD功能。此外，此类患者围术期要注意纠正电解质紊乱，适当补钾补镁，维持血钾在4.0-4.2mmol/L左右，减少心律失常发生的风险。该患者在体外循环结束后将起搏器设置为VVI模式，一方面是此阶段基本不使用电刀，电磁干扰较小；另外主要是考虑此时窦房结、房室结等传导系统功能尚未完全恢复，VVI模式下可以保证心室以固定频率收缩，待患者恢复一段时间后，可将VVI改为其他更生理的起搏模式，如DDD。 综上，LVAD植入术麻醉面临多重挑战，需要根据患者的临床特点，制定个体化的麻醉方案。术前充分评估和优化患者状态，术中采用精准的血流动力学和TEE监测，并做好相应药物和设备准备，术后密切监测病情变化，及时处理并发症，是保障手术成功和改善预后的关键。
a57fc5a74c610f8c060b40c94c4dac96.png (270.74 KB, 下载次数: 2) 2025-1-25 20:36 上传 1. Bragazzi NL, Zhong W, Shu J, Abu Much A, Lotan D, Grupper A, Younis A, Dai H: Burden of heart failure and underlying causes in 195 countries and territories from 1990 to 2017. Eur J Prev Cardiol 2021; 28: 1682-1690 2. Stevenson LW, Miller LW, Desvigne-Nickens P, Ascheim DD, Parides MK, Renlund DG, Oren RM, Krueger SK, Costanzo MR, Wann LS, Levitan RG, Mancini D, Investigators R: Left ventricular assist device as destination for patients undergoing intravenous inotropic therapy: a subset analysis from REMATCH (Randomized Evaluation of Mechanical Assistance in Treatment of Chronic Heart Failure). Circulation 2004; 110: 975-81 3. Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, Anker S, Botker HE, Hert SD, Ford I, Gonzalez-Juanatey JR, Gorenek B, Heyndrickx GR, Hoeft A, Huber K, Iung B, Kjeldsen KP, Longrois D, Luscher TF, Pierard L, Pocock S, Price S, Roffi M, Sirnes PA, Sousa-Uva M, Voudris V, Funck-Brentano C, Authors/Task Force M: 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J 2014; 35: 2383-431 4. Triposkiadis F, Karayannis G, Giamouzis G, Skoularigis J, Louridas G, Butler J: The sympathetic nervous system in heart failure physiology, pathophysiology, and clinical implications. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 1747-62 5. Neukirchen M, Kienbaum P: Sympathetic nervous system: evaluation and importance for clinical general anesthesia. Anesthesiology 2008; 109: 1113-31 6. Frigerio M: Left Ventricular Assist Device: Indication, Timing, and Management. Heart Fail Clin 2021; 17: 619-634 7. Ozkartal T, Demarchi A, Caputo ML, Baldi E, Conte G, Auricchio A: Perioperative Management of Patients with Cardiac Implantable Electronic Devices and Utility of Magnet Application. J Clin Med 2022; 11 8. Thomas H, Plummer C, Wright IJ, Foley P, Turley AJ: Guidelines for the peri-operative management of people with cardiac implantable electronic devices: Guidelines from the British Heart Rhythm Society. Anaesthesia 2022; 77: 808-817
参考文献
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