Title:Postoperative Pain Management in children: guidance from the Pain Committee of the European Society for Paediatric Anaesthesiology (ESPA Pain Management Ladder Initiative) Part II
摘要
ESPA疼痛阶梯管理倡议是一项基于专家共识的临床建议，并得到当前文献的支持，是帮助确保所有儿童围手术期疼痛管理的基本标准，2018年总结了六种常见儿科外科手术的围手术期疼痛管理，第二部分的疼痛管理建议集中在五种更复杂的儿科外科手术，并建议基本、中级和高级疼痛管理方法，本文的目的是鼓励最好的疼痛管理实践，我们支持医疗机构根据财政和人力资源条件建立自己的疼痛管理，此外，作者强调这些建议仅适用于住院患者。
背景
过去十年中人们努力改善儿童围手术期疼痛管理，但仍有高达85% 的儿科患者遭受中度至重度术后疼痛，63%的儿童出院回家时仍遭受临床上明显的疼痛，不充分的疼痛管理会导致患儿出现早期疼痛、延迟恢复、术后疼痛延长，并可能发展为慢性疼痛。此外，还可以引起即时和持久的行为变化，特别是增加恐惧和疼痛的敏感性，本文的目的是支持各机构为所有儿童实施尽可能最好的止痛治疗，以满足《儿童权利公约》的要求。
推荐
推荐经验丰富的儿科麻醉医师行骶管阻滞或周围神经阻滞，建议使用超声、神经刺激仪辅助行上肢和下肢神经阻滞，局部阻滞如腹壁阻滞只能在超声引导的情况下进行，提倡在儿科患者围手术期治疗中使用常见的区域阻滞。
推荐在局部麻醉药的基础上添加辅助药物，以增强和延长这些药物的区域作用，常用的辅助药物有可乐定、无防腐剂氯.胺.酮/ S -氯.胺.酮、右美托咪定、吗啡。如果通过硬膜外途径使用吗啡，必须在术后提供足够的监测（包括脉搏血氧测定）。
非阿片类药物和协同镇痛药物
非阿片类药物与阿片类药物在局部/区域麻醉是术中疼痛管理的基石，也是术后管理的主要支柱，推荐在术中和术后持续使用非阿片类药物（主要是非甾体抗炎药、安乃近和扑热息痛），非阿片类药物与局部/区域麻醉一起使用，可以在特殊情况下的某些手术患者（如唇腭裂修复）中完全避免使用阿片类药物。
术中及术后早期静脉注射利多卡因，但需充分监测（持续心脏监测和患者观察），在不能进行区域麻醉或有禁忌症的情况和环境中，它可以作为多模式镇痛方法的一部分。
术中静脉注射α 2-受体激动剂或氯.胺.酮可以减少阿片类药物使用，它降低了苏醒过程中呼吸障碍的风险。此外，由α 2激动剂或氯.胺.酮提供的额外镇静可减少恢复室中的躁动。此外，静脉注射甲基强的松龙或地塞米松可减少术后肿胀且术中静脉给予地塞米松可延长单次局部阻滞的镇痛效果。
术中和术后阿片类药物的使用
术中应谨慎使用阿片类药物并滴定，阿片类药物的使用增加了术后呼吸并发症和恶心呕吐的风险，术中给予药物预防PONV被强烈推荐为ERAS方案的一部分，在手术结束时给予足量的长效阿片类药物有助于避免术后疼痛。大手术后，儿童应在静脉注射阿片类药物并进行充分监测的环境中进行至少24-48小时的管理（最低护理、脉搏血氧测定和临床观察，最好高至中级护理）。在普通病房，基础护理应提供口服阿片类药物，中级和高级护理应提供口服和静脉注射阿片类药物，静脉自控镇痛（iv-PCA）可能是高级护理的一种选择。
复杂的术后疼痛管理方法，如使用导管技术的局部镇痛、静脉患者自控镇痛（PCA）和病房内静脉阿片类药物给药，只有在足够的监测（脉搏血氧仪和/或临床观察）和经验丰富的工作人员（最好是急性疼痛服务团队）全天候可用的情况下才能被推荐。根据患者的年龄，PCA泵可以被编程为护士控制（NCA）或家长控制的镇痛模式。表1-5提供了5种儿童常用手术的疼痛管理阶梯方案。
述评
儿童术后疼痛管理一直是临床麻醉的痛点和难点，2018年欧洲儿科麻醉学会在Pediatric Anesthsia杂志发布儿童术后疼痛管理指南的第一部分内容，该部分总结了六种常见儿外科手术的围手术期疼痛管理，2024年发布第二部分内容，针对五种更复杂儿外科手术进行精细化疼痛管理，并且给出了具体术前、PACU、病房疼痛处理方法和流程。
最新指南将儿童疼痛管理分为三个等级，分别为基础、中级和高级疼痛管理，基础疼痛管理是指在所有能进行复杂手术的医疗机构中使用安全、易于使用的药物和镇痛方法，是所有行儿童手术的医疗机构必须满足的最低要求。中级和高级疼痛管理可以为特定手术制定个体化的疼痛管理方案，择期大手术需要在有充分术后疼痛管理的医疗机构中开展，这包括在病房内静脉注射阿片类药物和非阿片类药物，指南认为非阿片类药物的使用不足是术后疼痛的主要原因，众所周知，区域麻醉和非阿片类药物在儿童术后疼痛有效且重要，该指南的目的是建立局部/区域麻醉、按时给予全剂量的非阿片类药物、术后少量使用阿片类药物的综合治疗理念来改善儿童术后疼痛，本文推荐的方法是制定一个精准的处方，阿片类补救药物必须有详细的处方，其中应包括适应年龄和体重的单剂量、最大日剂量和剂量之间的最小时间间隔，最后，应定期评估儿童的疼痛强度，并根据需要进行调整。
ESPA疼痛阶梯第二部分是对儿童围手术期疼痛管理先前建议的延续，这是对现有指南的综合，考虑到药物和其他资源的可得性、经济成本和患者安全。这篇文章建议在全球范围进一步改善儿童疼痛管理。
郑昌健 医师编译
皖南医学院第一附属医院弋矶山医院
郭文俊 医师审校
皖南医学院第一附属医院弋矶山医院
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