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低氧血症是因各种原因导致动脉血含氧量不足，PaO2低于同龄人的正常下限，主要表现为PaO2下降，在海平面高度吸入空气下如果PaO2<60 mm Hg，则定义为低氧性呼吸衰竭。
在临床上，一种疾病的低氧血症往往同时由于上述多个因素所致，如淹溺导致的急性肺损伤，是由于摄氧减少、有效肺泡通气不足、通气/血流比例失调和弥散功能障碍等因素导致低氧血症，重症患者也存在肺内右到左分流的病理生理改变。正压机械通气是改善肺氧合、纠正低氧血症的有效治疗手段，可以解决患者的通气和部分换气障碍。但有部分危重患者在进行机械通气时仍然存在低氧血症的情况，我们称之为严重急性低氧性呼吸衰竭。严重急性低氧性呼吸衰竭（氧合指数PaO2/FiO2<100mmHg）。
严重急性低氧性呼吸衰竭是指各种不同病因引起的肺泡气体交换障碍或通气/血流比例(V/Q)失衡所致的严重低氧血症。
引起严重急性低氧性呼吸衰竭的病因很多，可分为肺源性、非肺源性。
按照ARDS严重程度分为:
- 轻度（200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHg）
- 中度 (100 mmHg<PaO2/FiO2≤200 mmHg)
- 重度(PaO2/FiO2＜100mmHg)
严重急性低氧性呼吸衰竭在进行纯氧机械通气时，氧合仍然不能改善的情况下，还有哪些方法可以帮助我们实现最佳氧合呢？
【实现最佳氧合的措施】
一、实施肺保护性通气策略：
1.限制潮气量(VT)和平台压力(Pplat)：限定VT为4~8 mL/kg；平台压力不应超过30cmH2O；
2.允许性高碳酸血症：保持PaCO2≤65mmHg和pH≥7.20，降低VT后可逐渐增加呼吸频率(20~30次/min)维持分钟通气量；
二、滴定最佳PEEP：
应该考虑肺复张与过度膨胀之间的平衡，高水平的PEEP（>15 cmH2O）会损害静脉回流，从而降低心输出量和血压，高水平的PEEP还会增加气压伤的风险。初始PEEP一般设定为10～12cmH2O；在保持Pplat≤30cmH2O，ΔP不增加，及无低血压的前提下，每次增加2～3cmH2O的PEEP，使SpO2达到88%～95%，PaO2达到55～80mmHg。
1.如果PaO2/FiO2随着PEEP的增加而增加，提示肺泡复张；
2.如果PaO2/FiO2随着PEEP的增加而降低，提示肺泡过度膨胀；
3.避免在调整PEEP后Pplat>30cmH2O或ΔP>15cmH2O。
4.如果增加PEEP后ΔP下降，提示肺泡复张；
5.如果增加PEEP后ΔP也增加，表明发生了肺泡过度膨胀，此时PEEP应降低到调整前的水平。
三、适时采取肺复张(RM)改善氧合:
肺复张是重新开放不稳定的无气肺泡的动态过程，以增加可参与气体交换的总体肺泡单位，其核心概念在于“肺泡的开放压和闭合压”。
1.一般认为病程早期（机械通气时间<48h）病变呈弥漫性改变的患者采取PEEP递增法等方法进行RM；在肺复张后应重新滴定PEEP；肺外源性ARDS、呼吸系统顺应性高（>30mL/cmH2O）及胸壁顺应性正常的重度ARDS患者RM效果较好。
2.对血流动力学不稳定和有气压伤风险的人群实施RM应慎重，ARDS病程大于7d、局灶性肺部病变的呼吸衰竭患者不建议RM。
3.对于预估能从肺复张中获益的特定患者可以考虑使用，例如肥胖、难治性低氧血症患者等。
四、根据病情液体管理和应用血管活性药物:结 合 床 旁 血 流 动 力 学 监 测（PiCCO或者 NICOM ）结果结果和床旁超声（肺内B线、心室腔大小、下腔静脉变异度等）评估低氧血症是否存在非肺源性因素，根据患者容量反应性，适时采取补液、血管活性药或者限制液体、利尿、CRRT治疗。
五、神经肌肉阻滞药物：
神经肌肉阻断剂（NMBA）经常被用于治疗重度 ARDS 患者。经过深度镇静后仍存在人机对抗的低氧血症患者，提倡应用 NMBA，但是应用时间不宜超过48h。
六、必要时采取俯卧位通气(PPV)：
俯卧位通气通过改善通气-灌注匹配、胸壁顺应性和改善肺部重力依赖部分的肺不张来增加氧合。60%～70%的患者氧合状况可以得到迅速改善。俯卧位通气可以降低中至重度ARDS患者的病死率；有相关证明表明清醒俯卧位改善了患者预后，俯卧位通气对肺外源性ARDS患者的效果更为明显。重度ARDS患者无禁忌证时应给予PPV，当 PaO2/FiO2>100 mmHg 时，可尝试每天间断停止PPV，直至完全达到停止PPV 的指征 [仰卧位通气（PEEP ≤ 10cmH2O，FiO2 ≤ 0.6）时，维持PaO2/FiO2 ≥ 150 mmHg至少。
绝对禁忌证：脊椎损伤、未给予监测的高颅内压。
相对禁忌证：开放的腹部外伤、妊娠晚期、严重血流动力学不稳定、不稳定骨折和已建立的血管通路阻碍了PPV的实行。
潜在并发症：气管导管阻塞、移位；身体着力的相应部位（如面部、胸部和膝盖）形成压迫性溃疡。
七、体外膜肺合(ECMO)的应用：
患者如果经过优化的常规治疗后无效，顽固性低氧血症（PaO2/FiO2<80 mmHg 大于 6 h 或 <50 mmHg 大于 3 h 或 pH<7.15 的高碳酸血症），应考虑进行 ECMO ；
对于未达到 ECMO 指征的患者，应重新评估及选择治疗策略，包括应用 NMBA、RM、高 PEEP 策略和 PPV 等。
八、其他及总结：
实现最佳氧合的措施除了呼吸支持策略，还可以降低氧耗，改善高代谢，提高血红蛋白，纠正心衰/休克，改善组织灌注，最终达到改善组织氧合的目的。临床观察发现还有一些措施确实能改善组织氧合，这些措施包括吸入性肺血管扩张药物（一氧化氮或前列环素）、高频振荡通气（HFOV）等。
对于机械通气患者，如何确认最佳的氧合目标又如何实现，其实就是个体化原则。我们也可以通过观察乳酸、中心静脉血氧饱和度、微循环情况等来判断。除了血氧饱和度，我们还要关注组织氧合，改善氧供、降低氧耗，维持供耗平衡。最重要的是，尽量不要因为治疗而给患者带来新的损害。
出处：麻醉者也、梧桐医学公众号
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