绿色麻醉是麻醉新质生产力发展的方向
周英杰¹，邓硕曾¹，宋海波²
¹ 北京中医药大学东方医院麻醉科，北京市 100078
² 四川大学华西医院麻醉手术中心，成都市 610041
通讯作者：宋海波，[email protected]
【摘要】绿色麻醉又称"环保麻醉"，麻醉的绿色转型促进了神经阻滞的创新发展，在新质生产力的指引下绿色麻醉将进一步优化，绿色麻醉有三种：(1)神经阻滞、(2)全静脉麻醉(TIVA)、(3)氙气麻醉，神经阻滞加超声引导是发展最快的绿色麻醉，从而增强了全麻的安全性和有效性。TIVA药物的更新换代，促进了早期康复，减少了环境污染。氙气无毒无害是麻醉镇痛的理想选择。绿色麻醉就是麻醉的新质生产力。
【关键词】绿色麻醉；新质生产力；神经阻滞；全静脉麻醉；氙气麻醉
绿色麻醉（green anesthesia）是指所使用的麻醉药物和方法，不仅对患者安全有效，无毒无害,能够促进术后早期康复，而且对大气环境无污染，故又称环保麻醉 (eco-friendy anesthesia)。它不仅对内外环境友好,更是麻醉新质生产力发展的方向[1]。绿色麻醉包含三大板块：神经阻滞、全静脉麻醉（TIVA）、氙气麻醉，现分述如下。
一、神经阻滞 / 区域麻醉
区域麻醉是扩大范国的神经阻滞，因能减少温室气体排放，减轻气候变化影响，2020年首次被称为“绿色区域麻醉” （green-gional anesthesia） [2]。神经阻滞在现代超声的引导下不断优化阻滞的径路，扩大外周神经阻滞范围，与全麻合用降低了全麻风险，改善了手术患者的转归。神经阻滞减少吸入麻醉剂的使用，促进了麻醉和镇痛的绿色化发展[3]，区城麻醉将是麻醉/镇痛特色发展的主要趋势[4]。
神经阻滞从头到足，无处不在，而超声在神经阻滞的广泛应用是使其更具创新性和高效性[5]。与传统的“盲探”或神经刺激技术相比，超声引导能够在实时可视化下更准确地定位神经、观察局部解剖结构和注射局部麻醉药的扩散范围，从而提高阻滞成功率、减少并发症，并且可使用更小剂量的局麻药。头部神经阻滞，可实现术中唤醒和中枢定位，使手术更精准。喉上神经阻滞可用于无痛支气管检查手术和困难插管。肩胛上神经阻滞可用于肩关节术后镇痛。锁胸筋膜平面阻滞可用锁骨区域手术[6]。
在无插管的胸腔镜手术中（tubeless VATS），全麻下先行椎旁神经阻滞T5或者竖脊肌平面阻滞[7]可提高VATS肺结节切除术患者的恢复质量，使患者在手术室内迅速苏醒，拔出喉罩走回病房。在全麻心脏手术时，实施胸肋间筋膜阻滞，患者在术终拔管，突现真正的“快通道麻醉”。
在腹部手术方面，常用腹直肌鞘阻滞和腹横肌平面阻滞，竖脊肌平面阻滞和髂腹下神经阻滞等。腰方肌阻滞则用于结直肠癌根治术和术后镇痛[8]。对于老年髋关节置换术的患者，可应用髂筋膜平面阻滞或髂腰肌平面阻滞，以促进术后早日康复，后者操作时间短，起效快，可能较前者患者的满意度更高[9]。膝关节手术可用于膝神经阻滞[10]，膝关节阻滞和隐神经阻滞镇痛[11]。
总之，神经阻滞的广泛开展为各部位全麻大手术，提高了安全性；提供长时间的术后镇痛，改善了疼痛管理；在超声引领下已成为麻醉的新质生产力，并在全国蓬勃开展。
二、全静脉麻醉
全静脉麻醉（TIVA)又称全凭静脉麻醉。TIVA纳入绿色麻醉范畴，主要是因为与传统的吸入麻醉相比,具有环境友好的优点:（1）异丙酚的温室气体排放低于吸入麻醉，废物和污染问题小；(2) TIVA有利于患者的早期恢复，大气污染少；（3）TIVA的废物管理相对简单,环境影响小。
近年来TIVA发展迅速，瑞马唑仑代替咪达唑仑，环泊酚代替丙泊酚，艾司氯.胺.酮代替氯.胺.酮，弱阿片类代替强阿片类药已势不可挡。咪达唑仑易发生低血压和低氧血症，并有成瘾和滥用风险，已列入一类精神药品管制（开红处方），现逐渐为起效快、半衰期短、对呼吸循环影响小和苏醒迅速的瑞马唑仑取代[12]。
环泊酚作用强度是丙泊酚的4-5倍，0.4-0.5mg/Kg相当于丙泊酚2.0 mg/Kg，无注射痛，故有取代丙泊酚的趋势[13]。艾司氯.胺.酮强度是氯.胺.酮的2倍，用量减半后，不仅减少了副作用，提高安全性，在麻醉诱导时艾司氯.胺.酮还可取代舒芬太尼镇痛，削减全麻的芬太尼用量[14]。
近年来芬太尼类逐渐弱化为阿芬太尼[15]，在TIVA中瑞芬太尼与丙泊酚成为麻醉维持的标配。为加强内脏痛防治，无痛胃肠镜和术后镇痛多应用受体激动-受体部分拮抗药地佐辛、纳布啡和布托啡诺。为了减少阿片类的不良反应，近期又开发受体偏向性激动药泰吉利定（thalidine, SHR8554）和西博帕多(cebranopado, GRT6005)，其机制是只激活G蛋白偶联通道的受体，产生镇痛，但不激活β抑制蛋白通道的受体，产生呼吸抑制和胃肠道不良反应，使患者从偏向性激动中受益[16]
。
在TIVA中，为了实现少阿片麻醉，用非阿片镇痛药取代阿片类。其中最有前景的药物依次为右美托咪定，利多卡因和艾司氯.胺.酮，再其次为cox-2抑制剂（帕瑞昔布），对乙酰氨基酚和加巴喷丁类[17]。
三、氙气麻醉
氙气是非醚类的挥发性麻醉药，符合绿色麻醉剂的四项标准：（1）环境友好，（2）安全有效，（3）无害无毒，（4）对生态无害[18]。氙气在临床上使用了约三十年，它能通过血脑屏障，直接进入大脑，具有麻醉和镇痛作用，因其缺乏器官毒性、对中枢，呼吸和心血管有保护作用和快速恢复特性是麻醉和脑损伤的神经保护剂，可取代氟化吸入麻醉药，是理想的绿色麻醉。
氙气目前的唯一开采来源是大气，其在大气中含量仅占0.0087%，提取困难。氙气麻醉用量较少，如果再回收利用，耗量只占产能的1/200-1/1000。通过分子筛膜技术，可以在呼出气体里有效回收氙气分子并重复利用，随着国家对绿色转型的重视和引领[19]，氙气将会成为未来麻醉不可或缺的应用药物。
参考文献
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作者简介
周英杰，男，1985年4月出生，执业医师。工作单位：北京市中医药大学东方医院麻醉科。专业特长：局部麻醉、研究方向：老年及危重患者镇痛镇静。
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