研究背景
主动脉瓣狭窄（AS）是一种严重的心脏瓣膜疾病，其主要特征为左心室流出道梗阻，导致心输出量减少，并常合并冠心病等多种心血管疾病。经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是重度AS患者外科瓣膜置换术的微创替代方案。由于此类患者血流动力学代偿能力有限，在全麻诱导期间，药物所致的外周血管扩张和心动过缓极易引发顽固性低血压，甚至危及生命。因此，预防全麻诱导期间的严重低血压对患者安全至关重要。
环泊酚是我国自主研发、拥有完全自主知识产权的新一代静脉麻醉药，具有起效快、低剂量高效镇静、注射部位疼痛轻微等特点，在老年患者中展现出良好的麻醉有效性和安全性。本研究旨在比较环泊酚与丙泊酚在AS患者全麻诱导期间的血流动力学稳定性，假设在等效麻醉剂量条件下，环泊酚能更有效地维持全麻诱导后15分钟内的血压稳定性，并以平均动脉压（MAP）较基线变化的曲线下面积（AUC）作为主要观察指标。
研究方法
本研究为单中心前瞻性随机对照临床试验
纳入标准：（1）拟行择期TAVR手术患者；（2）预计手术时长1-3小时；（3）年龄60-85岁；（4）计划行气管插管全身麻醉；（5）体重指数（BMI）18-30 kg/m2；（6）美国麻醉医师协会（ASA）分级III-IV级；（7）能理解研究并提供知情同意。
排除标准：（1）术前已进行气管插管；（2）已知对鸡蛋、豆制品、阿片类药物及其拮抗剂或丙泊酚过敏；（3）筛选期合并休克或血管活性药物难以纠正的低血压；（4）有神经或精神疾病史；（5）筛查时血红蛋白低于10 g/dL；（6）长期使用镇痛药或镇静剂。
随机化与盲法：研究采用1:1随机分组，基于SPSS软件预设的计算机随机数字表，分组信息密封于序号不透明信封中，由独立研究者管理。研究采用单盲设计：患者对分组保持盲态，麻醉医师因用药管理需要不设盲，结局评估者、数据分析者及术中观察者均保持盲态，给药的麻醉医师不参与结局评估。
麻醉方案：
丙泊酚组：诱导剂量为1 mg/kg，于30秒内静脉推注，直至意识消失（LOC，以睫毛反射消失为标志）。如1分钟内未达到意识消失，则追加初始剂量的50%；若2分钟后仍未达标，再次追加。随后给予阿芬太尼（20–25 μg/kg）和罗库溴铵（0.6 mg/kg），2分钟后行气管插管。诱导及维持过程中，调整丙泊酚输注速率以维持BIS在40–60之间。
环泊酚组：诱导剂量为0.2 mg/kg，根据BIS目标范围（40–60）调整剂量，其麻醉效力约为丙泊酚的4-5倍（基于既往荟萃分析），其余诱导步骤与丙泊酚组一致。
手术结束后，停止药物输注，待患者清醒、自主呼吸平稳、生命体征稳定且无活动性出血时拔除气管导管。
低血压处理方案：麻醉诱导后低血压（PIH）定义为MAP较基线下降超20%或MAP低于65 mmHg且持续≥1分钟。发生低血压时，立即静脉推注5 μg去甲肾上腺素；若两次推注后血压仍未恢复，则启动去甲肾上腺素持续泵注（0.02-0.3 μg/kg/min）直至低血压纠正。基线MAP为诱导前5分钟平均值。
研究结局：
主要结局： 全麻诱导后15分钟内 MAP较基线变化的AUC。
次要结局：诱导后15分钟内低血压发生率、因心率＜50次/分需启动临时起搏器的比例、最低MAP、去甲肾上腺素累计用量、麻醉药物用量、BIS指数；LOC时间、BIS值处于40~60范围内的时间比例以及拔管时间、复苏室（PACU）停留时间、住院天数和术后第一天恢复质量评分（QoR-15）。
安全性结局：不良事件发生频率、生命体征变化、术后恢复和注射部位疼痛。
研究结果
本研究共纳入124例计划行TAVR的主动脉瓣狭窄患者，随机分为环泊酚组（n=62）和丙泊酚组（n=62）。两组各有1例因不符合TAVR手术条件被排除，最终纳入122例患者（每组61例）并进行意向性分析（见图1）。两组患者的基线特征见表1。
结果显示，与丙泊酚组相比，诱导后15分钟内环泊酚组低血压严重程度显著减轻，MAP较基线变化的AUC中位数绝对值更小（−8505.0 vs −13189.0 mmHg·s，P＜0.001），AUC较丙泊酚组减少35%（见表2）。两组用药后MAP变化如图2所示。环泊酚组低血压发生率更低（70.5% vs 88.5%，P=0.01），去甲肾上腺素用量也显著减少（6.0 vs 10.0 μg，P=0.006）。此外，环泊酚组和丙泊酚组最低MAP分别为66（10）mmHg和62（11）mmHg，差异具有统计学意义（P=0.007）。两组患者全麻诱导后15分钟内BIS指数相当（见表2）。
整个手术过程中去甲肾上腺素剂量更低（356.0μg [156.0-553.0] vs. 443.0μg [264.0-724.0]；P=.04），肾上腺素剂量无显著差异。LOC时间、麻醉药物剂量、术后恢复指标（拔管时间、PACU停留时间、住院时间和QoR-15评分）组间无显著差异。
图1 患者纳入排除流程图
表1 两组患者的基线特征
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表2 环泊酚与丙泊酚在全麻诱导期间对患者血流动力学影响的比较
图2 全麻诱导后15分钟内环泊酚组和丙泊酚组MAP的变化
研究结论
本随机对照临床试验表明，环泊酚在重度主动脉瓣狭窄患者全身麻醉诱导期间相较丙泊酚能提供更优的血流动力学稳定性，可能是该人群更安全的全麻诱导药物。未来仍需开展多中心、大样本的临床研究，以验证全麻诱导期间的血流动力学获益能否转化为更佳的术后结局。
国际权威专家高度评价研究价值
该研究在《JAMA Surgery》发表后，获得了来自美国杜克大学医学院和弗吉尼亚大学三位权威专家同期发表的特别评论文章，充分体现了本研究的重要性。评论专家称本研究“具有启发性”，并特别强调在主动脉瓣狭窄患者中维持血流动力学稳定至关重要。该类患者依赖较高的冠状动脉灌注压和充分的舒张期充盈时间，需要维持较慢心率和较高平均动脉压，在全麻诱导期间极易发生血流动力学失代偿及心内膜下缺血的高风险情形。评论高度认可本研究发现环泊酚较丙泊酚可降低18%的低血压发生率和35%的血压变化曲线下面积，并指出即便是短暂的严重低血压，也可能引发急性肾损伤乃至灾难性心脏骤停等严重后果。然而，评论也指出，环泊酚组低血压发生率仍高达70.5%，并建议今后需进一步证实环泊酚能否显著改善临床结局，以支持其在更广泛人群中的应用价值。该特别评论题为"Mitigating the Blood Pressure Fall With Propofol"，由美国杜克大学医学院Brandi Bottiger博士、弗吉尼亚大学Jessica Zvara博士和Michael Mazzeffi博士撰写。
图3 JAMA Surgery杂志刊登可视化摘要
文章链接：
https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/2834476?widget=personalizedcontent&previousarticle=2834478
学科介绍
浙江大学医学院附属第二医院在全国率先创立麻醉学科领导下的高效集约式管理的创新平台——麻醉手术部，下设麻醉科、疼痛科、手术中心、介入中心、日间手术中心、无痛诊疗/内镜中心、疼痛综合管理中心等，是省内规模最大的平台学科。学科愿景为专注于最先进的围手术期管理、创新研究和出色的麻醉学教育。系国家临床重点专科建设单位，全国首个省级麻醉质控中心，浙江省疼痛感知与神经调控重点实验室，浙江省“小而强”梅杰氏综合征临床创新团队，浙江省疼痛医学创新学科牵头单位，浙江省中西医疼痛医学重点学科。学科拥有3500平米科研场地，已建成分子、细胞、生化分析平台，小动物疼痛和情绪行为分析平台及电生理实验平台，可依托医院公共实验平台，为科研教学提供大力支持。
学科带头人介绍
严敏教授
主任医师，博士研究生导师，博士后导师；国家卫生健康突出贡献中青年专家，浙江省特级专家，浙江大学求是特聘医师，美国UCLA兼职教授；浙江大学医学院附属第二医院麻醉手术部主任，浙江省疼痛感知与神经调控重点实验室主任，浙江省"小而强"梅杰氏综合征临床创新团队负责人，浙江大学麻醉学研究生教育委员会主任。兼任中国医师协会麻醉医师分会常委、疼痛医师分会常委，中华医学会疼痛学分会委员，中华医学会麻醉学分会老年麻醉学组副组长。入选浙江省卫生创新高层次人才，荣获第五届"中国女医师协会五洲女子科技奖"临床医学科研创新奖。主持省部级及以上科研项目近20项，包括国家自然科学基金6项（含重点项目1项）、浙江省科技厅"尖兵领雁+X"研发攻关计划1项、重大项目2项。在国际知名期刊《JAMA Surgery》、《Neuron》《Nature Communications》、《Journal of Experimental Medicine》、《Anesthesiology》、《British Journal of Anaesthesia》、《Anesthesia & Analgesia》等发表学术论文百余篇，获授权发明专利8项，牵头或参与20多部指南和专家共识的制定，主编或参编人民卫生出版社教材及著作10部
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