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麻醉同意书
＊基本数据
病人姓名
病人出生日期 年 月 日
病人病历号码
麻醉医师姓名
一、拟实施之麻醉（如医学名词不清楚，请加上简要解释）
1.外科医师施行手术名称：
2.建议麻醉方式：
二、医师之声明
1. 我已经为病人完成术前麻醉评估之工作。
2. 我已经尽量以病人所能了解之方式，解释麻醉之相关信息，特别是下列事项：
□麻醉之步骤。
□麻醉之风险。
□麻醉后，可能出现之症状。
□如另有麻醉相关说明资料，我并已交付病人。
3.我已经给予病人充足时间，询问下列有关本次手术涉及之麻醉问题，并给予答复：
（1）﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
（2）﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
（3）﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
麻醉医师签名：
日期： 年 月 日
时间： 时 分
三、病人之声明
1.
我了解为顺利进行手术，我必须同时接受麻醉，以解除手术所造成之痛苦及恐惧。
2.麻醉医师已向我解释，并且我已了解施行麻醉之方式及风险。
3.我已了解附注之麻醉说明书。
4.针对麻醉之进行，我能够向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。
基于上述声明，我同意进行麻醉。
立同意书人签名： 关系：病患之
住址： 电话：
日期： 年 月 日 时间： 时 分
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见证人： 签名：
日期： 年 月 日 时间： 时 分
附注：麻醉说明书
一、由于您的病情，手术是必要的治疗，而因为手术，您必需同时接受麻醉，除辅助手术顺利施行外，可以使您免除手术时的痛苦和恐惧，并维护您生理功能之稳定，但对于部分接受麻醉之病人而言，或全身麻醉，或区域麻醉，均有可能发生以下之副作用及并发症：
1.对于已有或潜在性心脏血管系统疾病之病人而言，于手术中或麻醉后较易引起突发性急性心肌梗塞。
2.对于已有或潜在性心脏血管系统或脑血管系统疾病之病人而言，于手术中或麻醉后较易发生脑中风。
3.紧急手术，或隐瞒进食，或因腹内压高（如肠阻塞、怀孕等）之病人，于执行麻醉时有可能导致呕吐，因而造成吸入性肺炎。
4.对于特异体质之病人，麻醉可引发恶性发烧（这是一种潜在遗传疾病，现代医学尚无适当之事前试验）。
5.由于药物特异过敏或因输血而引致之突发性反应。
6.区域麻醉有可能导致短期或长期之神经伤害。
7.其它偶发之病变。
二、立同意书人非病人本人者，「与病人之关系栏」应予填载与病人之关系。
三、见证人部分，如无见证人得免填载。
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