【摘要】疑似或确诊颈椎损伤患者的气道管理可能会加重现有的神经功能损伤或由于预防神经损伤而造成危险，临床上尚无安全有效气道管理的循证指南。2024年5月困难气道协会（DAS）联合多家学会共同制定了《疑似或确诊颈椎损伤患者的气道管理指南》。该指南强调预充氧和面罩通气、声门上气道装置使用、气管插管、插管辅助工具等关键原则和技术，讨论了人为因素、院前监护和军事环境原则，旨在提高疑似或确诊颈椎损伤的成人患者气道管理的安全性和有效性，从而最大限度地减少气道并发症和颈椎损伤的风险，改善患者预后。
【关键词】颈椎损伤；气道管理；插管；脊髓损伤；指南
困难气道协会（Dificult Airway Society， DAS）、麻醉医师协会（Association of Anesthesiologists， AoA）、英国骨科麻醉医师协会（British Society of Orthopaedic Anaesthetists， BSOA）、重症治疗协会（Intensive Care Society， ICS）、神经麻醉和重症监护协会（Neuro Anaesthesia & Critical Care Society， NACCS）、院前治疗学院和皇家急救医学院（Faculty of Prehospital Care and Royal College of Emergency Medicine， RCEM）于2024年5月在Anaesthesia上联合发表了《疑似或确诊颈椎损伤患者的气道管理指南》（简称“指南”）[sup]［1］[/sup]。指南强调了预充氧和面罩通气、声门上气道装置的使用、气管插管、气管插管时的辅助工具、环状软骨加压或喉外按压手法、紧急颈前路气道、清醒气管插管、颈椎固定的关键原则和技术以及关于人为因素、院前护理和军事环境原则的建议。
指南的研究方法
指南主要通过系统性回顾2012年1月至2022年6月相关文献，采用德尔菲（Delphi）法[sup]［2］[/sup]达成共识为制定指南提供证据基础。根据可用证据的水平，使用修改后的循证医学中心工具，对推荐内容进行分级（表1）[sup]［3］[/sup]。
指南的主要内容
疑似或确诊颈椎损伤的成人患者通常需要气道管理，然而尚无明确的循证指南供临床医师参考。以往清醒气管插管（awake tracheal intubation， ATI）通常被认为是最小化颈椎运动的金标准，然而ATI通常是不切实际的，包括需要及时干预相关创伤性伤害、在手术室以外的环境中进行气管插管（例如急诊科或院前环境），以及患者不配合（例如由于急性中毒或创伤性脑损伤）。鉴于创伤后需要干预的患者的特异性，没有一种单一的气道管理方法可以适用于所有情况。临床医师可能需要为每位患者量身定制气道管理方法，使用最合适的技术。指南的目标是通过相关专家对证据的审查，制定实用、安全、有效的临床指南。该指南主要包含了以下几个方面：
预充氧和面罩通气 高流量经鼻氧合（high-flow nasal oxygen， HFNO）可在实施气管插管操作的同时进行无通气氧合，延长安全无通气时间，对于一般患者应用HFNO可能造成费用增加，对于困难气道患者、保留自主呼吸气管插管或者插管期间低氧血症高风险的患者可被推荐应用。由于无通气氧合的益处，HFNO的应用越来越多，并被推荐用于清醒气管插管。然而，关于其在疑似或确诊颈椎损伤患者中应用的数据很少。有高流量经鼻氧合致颅底骨折的文献报告[sup]［4］[/sup]。指南建议颈椎损伤患者可以考虑使用，但对于疑似或确诊颅底骨折的患者应谨慎使用（证据等级D；弱推荐）。
与其他气道管理方法比较，面罩通气与更多的颈椎运动相关[sup]［5］[/sup]。Prasarn等[sup]［6］[/sup]比较了头部倾斜加提颌与颌骨推力运动，结果表明，头部倾斜和提颌导致更多明显的屈伸、轴向旋转和侧向弯曲。因此，该指南建议在预充氧和面罩通气期间，应尽量减少颈椎运动；当需要简单的手法来维持气道时，应使用托起下颌而不是头部倾斜加提颌法（证据等级D；弱推荐）。下颌前托法是在气管插管前抬起患者下颌角及舌体、会厌部位，可有效减轻颈部肌肉压迫，保持颈椎正常生理曲度，有助于改善颈部血液循环及颈椎功能，避免二次损伤。
声门上气道装置 指南指出声门上气道装置（supraglottic airway devices， SAD）应根据气道管理需要使用，而不能作为疑似或确诊颈椎损伤患者减少头颈部活动的气道装置（证据等级C；弱推荐）。总的来说，在怀疑或确认颈椎损伤的情况下，声门上气道设备安全性的证据基础是有限的。在评估颈椎运动时，Inan等[sup]［7］[/sup]使用LMA CTrach、LMA Fastrach和Macintosh喉镜比较颈椎运动与气管插管时的X线影像证据，结果表明，与其他两种装置比较，LMA CTrach在C2-3处的运动较少，但在C1-2处的运动没有差异。指南建议如果通过SAD进行气管插管是必要的，没有特定的设备在减少颈椎运动或成功气管插管方面明显占优。临床医师应使用熟悉和可用的SAD（证据等级D；强推荐）。
气管插管 与直接喉镜检查比较，视频喉镜检查在其他几个疗效和安全性方面的优势已经在各种临床环境中得到了令人信服的证据，强调了在气道指南中支持视频喉镜检查[sup]［8-12］[/sup]。同样，在颈椎固定的患者中，一些系统综述[sup]［13-15］[/sup]报道了视频喉镜检查和其他视频辅助技术优于直接喉镜检查。因此，指南建议在疑似或确诊颈椎损伤的患者中，应尽可能使用视频喉镜进行气管插管（证据等级A；中等推荐）。目前比较常见的可视喉镜包括GlideScope、UE喉镜、C-MAC、McGrath等，不同的可视喉镜配备相应的喉镜片，对于操作者来讲，应该选择比较熟知的可视喉镜进行首次气管插管，这样可以极大地提高首次插管的成功率。无法推荐特定类型的视频喉镜或特定类型的喉镜片。
气管插管时辅助工具 探条对于声门暴露不佳的患者较气管导管管芯可能更具优势，可先行插入探条，由于探条的直径比较小，对操作者视野遮挡更少，方法简便，更容易插入气管内，沿探条导入气管导管，能提高气管插管成功率。Driver等[sup]［16］[/sup]研究表明，在直接喉镜检查和视频喉镜检查的首次通过成功率方面，探条法优于管芯法（气管导管加管芯），但由于气管插管不是由麻醉科医师进行的，因此很难推断。在气管插管过程中，辅助装置的使用对颈椎运动的影响也尚未确定。指南建议在颈椎固定的患者中进行气管插管时，应考虑使用如管芯或探条等辅助工具（证据等级D；弱推荐）。
环状软骨压迫和喉部外操作 如果使用环状软骨压迫，应由接受过适当培训的人员执行（证据等级D；弱推荐）。环状软骨加压可能会恶化声门视野的暴露、延长气管插管的时间和造成食管破裂的风险加大。如果在使用环状软骨压迫时遇到气管插管困难，应移除环状软骨压迫（证据等级D；弱推荐）。如果怀疑喉部损伤，应避免使用环状软骨压迫（证据等级D；弱推荐）。在气管插管期间，可以谨慎使用喉部外操作来改善声门视野（证据等级D；弱推荐）。
紧急颈前路气道 应根据DAS的指南获得紧急颈前路气道（证据等级D；弱推荐）。超声引导可用于帮助识别环甲膜，Wong等[sup]［17］[/sup]研究表明，无论是否使用硬质颈托，超声下都可以快速可靠地识别环甲膜。如果患者被认为有气管插管失败的风险，可以使用超声引导来识别和标记环甲膜，前提是资源和技能合适。这可以在颈圈固定状态下完成（证据等级C；弱推荐）。
清醒气管插管 一项针对252例患者的单中心回顾性研究表明，只有2.3%的患者使用纤维支气管镜进行了ATI，50%的患者使用可视喉镜进行了气管插管[sup]［18］[/sup]。使用纤维支气管镜和可视喉镜行ATI的成功率较高（一次通过成功率分别为98.4%和100%），麻醉患者使用纤维支气管镜插管的成功率较低（88.3%）。没有患者出现因气管插管而加重的神经性损害。选择清醒或麻醉下的气管插管以及是否使用纤维支气管镜，应当因人而异，考虑到患者因素、设备条件和医师对技术的熟练程度（证据等级D；弱推荐）。
颈椎固定 手法维持颈椎轴线稳定（manual in-line stabilization， MILS）可能会妨碍声门视野，较少的证据表明它能减少二次脊髓损伤的风险。如果临床医师选择使用MILS，在困难气管插管的情况下，可考虑谨慎移除MILS（证据等级D；弱推荐）。
颈圈在气管插管过程中会影响患者张口度，妨碍可视喉镜置入，进而影响声门暴露。在尝试气管插管期间，应移除半硬性或硬性颈圈，这可以通过仅移除颈圈的前部来完成；这也有助于尽量减小对颈椎的任何移动（证据等级D；弱推荐）。
人为因素 在疑似或确诊颈椎损伤的患者中进行气道管理之前，应考虑多学科规划、准备和优化人为因素（证据等级D；弱推荐）。优化人为因素主要包括明确团队构成及成员的角色和职责、对医务人员定期培训和技能更新及经验分享、使用适当的设备和技术、强调团队间的紧密合作及结构化沟通。通过以上策略，可以有效优化气道管理中的人为因素，从而提高操作的安全性和成功率。
特殊情况 （1）院前护理。鉴于这种情况下的有限数据，气道管理应遵循与该特定临床情况相关的流程（证据等级D；弱推荐）。（2）军事战场。鉴于这种情况下的数据有限，气道管理应遵循与这种特殊临床情况相关的流程（证据等级D；弱推荐）。
指南的局限性
指南涵盖了颈椎损伤患者气道管理的多个方面，包括预充氧、面罩通气、声门上气道装置使用、气管插管等关键技术和原则。虽然指南提出的推荐基于现有的最佳证据，但也承认了证据基础的局限性，这强调了未来研究的必要性，以便提供更强的证据支持。指南的推荐意见具有实用性，考虑到了临床实践中的可行性，包括在资源有限或紧急情况下的气道管理。指南未推荐特定的设备或技术，而是强调了根据临床情况和医师的熟练程度选择最合适的工具和技术，这体现了对临床判断的尊重，也为以后这方面的研究提供了临床思路与方法。对于颈椎固定技术，如MILS的使用，指南提供了基于证据的谨慎推荐，这有助于避免可能的并发症。指南强调了对执行气管插管的医师进行定期培训的重要性，这是提高气道管理技能和患者安全的关键。
小 结
指南为临床医师在遇到颈椎损伤患者的气道管理提供了一个基于证据的实用框架，包括预充氧、面罩通气、声门上气道装置使用、气管插管、插管辅助工具等关键原则和技术。本文对指南中的建议进行了解读，更新了现有的知识，在借鉴指南的同时需要结合患者的具体情况，同时也需要取得多学科团队的协作，以提高患者围术期安全。
参考文献略。
DOI:10.12089/jca.2025.06.018
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