XXX市中心医院
麻 醉 术 前 访 视 记 录
病人姓名： 性别（男、女）年龄 岁(月、天) 科 床 ID： 住院号：
简要病史及临床诊断：
拟行手术方式：
一般情况：ASA分级（I、II、III、IV、V、E）身高 cm，体重 Kg
体格检查：
BP -------- / -------- mmHg， HR --------- bpm,，R -------- bpm， T --------- ℃
张口困难：（无、Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°）义齿或松动齿（有、无）气管（居中、偏左、右）
心肺听诊----------------------------------------------------------------------------------------------------------肝脾触诊：肝肋下----------cm，质 （硬、中、软）；脾脏未肿大（轻、中、高度）肿大
脊柱检查：颈椎活动度（良好、一般、差），椎间隙（清楚、不清），局部压、叩痛（有、无），感染（有、无），脊柱畸形（有、无）腰腿痛史（有、无）
与麻醉相关辅助检查结果：
□BG：-----------型 备血---------------mL；
□血：WBC--------×109，RBC--------×1012，HGB--------g/L，HCT---------﹪，PLT---------×1012
□血：K+-------mmol/L,Na+------mmol/L，CL--------mmol/L,Ca2+-------mmol/L,CO2CP--------mmol/L,Glu---------mmol/L,
□凝血功能：PT-------秒，APTT--------秒，FIB--------g/L,TT-------秒，INR-------
□肝功能: ALT-------u/L , TP-------g/L, ALB-------g/L, GLB-------g/L, A/G-------,TBA------- mmol/L,TBIL-------mmol/L,
□肾功能：Ur---------umol/L Cr---------umol/L BUN---------mmol/L
□肺功能：-----度（阻塞、限制、混合）性通气功能障碍，肺活量占预计值：-----﹪，FEV1.0-----﹪
□血气分析PH=-------------,PaO2---------------mmol/L, PaCO2---------------mmol/L,BE-------
□心电图：--------------------------------------------□心彩超: --------------------------------------------------
□胸、腹X线：----------------------------------------□其他特殊检查：------------------------------------------
拟行麻醉方式：全麻，椎管内阻滞（硬膜外、腰麻、联合、骶管），神经阻滞（颈丛、臂丛），其他（强化、基础、局麻+强化）
麻醉评估：
（1）预计气管插管（清醒、快诱导），导管种类（单、双腔导管），导管类型（普通、带加强丝）或喉罩；椎管内穿刺困难：（有、无）。
（2）特殊麻醉技术及监测：□CVP□IBP□控制性降压□其他，如---------------------------------
（3）拟行麻醉方式、技术及监测能够（完全、基本、不能）满足手术需求，如有特殊情况（能、否）顺利更改麻醉方式，并采取相应的补救措施
（4）术后特殊处理：□术后镇痛，□呼吸机支持，□ICU
（5）麻醉中需注意的问题：-----------------------------------------------------------------------------
（6）术前麻醉医嘱：-------------------------------------------------------------------------------------
访视日期： 年 月 日
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麻 醉 术 后 访 视 记 录
病人姓名 性别（男、女）年龄 岁(月、天) 科 床 ID： 住院号：
生命体征：（BP -------- / -------- mmHg， HR --------- bpm,，R -------- bpm，SPO2----------%）
意识：（□清醒 □未清醒 □嗜睡） ，完全清醒时间：术后--------min
精神情况:（□正常 □异常）
呼吸：（□自主呼吸 □控制呼吸 □辅助呼吸 ）
全麻患者：（□拔除气管导管 □保留气管导管）
插管全麻口腔、呼吸道损伤：（□无 □有）
咳嗽排痰情况：（□容易 □费力 □困难）
肌力、肌张力：（□正常 □异常）
肺部并发症：（□无 □有）
恶心呕吐：（□无 □有）
椎管内麻醉后情况：头痛（□无 □有）
麻醉作用（□完全消退 □未完全消退）
双下肢感觉、活动（□自如 □异常）
尿储留（□无 □有）
特殊情况（异常的情况在此详细填写）：
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麻醉相关术后医嘱：
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访视医师-----------------------------------
访视日期： 年 月 日
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麻 醉 同 意 书
病人姓名 性别（男、女） 年龄 岁(月、天） 科 床 ID： 住院号：您（亲属）由于患有 病（伤），需要进行 手术治疗，因此需要接受麻醉。 1．临床麻醉的主要任务是:消除手术疼痛，监测和调控生理功能，保障患者安全，并为手术创造条件。各种麻醉方法和药物对患者的生理功能都有一定影响；外科疾病本身所引起的病理生理改变，以及并存的非外科疾病所导致的器官功能损害等，都是围手术期潜在的危险因素。麻醉的风险性与手术大小并非完全一致，复杂的手术固然可使麻醉的风险性增加，而有时手术并非很复杂，但由于患者的病情和并存疾病的影响，可为麻醉带来更大的风险。 2．为了保证手术时无痛和医疗安全，手术需要在麻醉和严密监测条件下进行。您（亲属）有权选择麻醉方法，但根据病情和手术需要，麻醉医师建议选择以下麻醉方法，必要时允许改变麻醉方式。 □全身麻醉；□全麻+硬膜外麻醉；□椎管内麻醉；□神经阻滞；□局部麻醉+强化；□其它 3．为了手术安全，麻醉医师将严格遵循麻醉操作规范和用药原则；在手术麻醉期间，麻醉医师始终在现场严密监测您（亲属）的生命体征，并履行医师职责，对异常情况及时进行治疗和处理。但任何麻醉方法都存在一定风险性，根据目前技术水平尚难以完全避免发生一些医疗意外或并发症。如合并其它疾病，麻醉可诱发或加重已有症状，相关并发症和麻醉风险性也显著增加。 4．为了减轻您（亲属）的术后疼痛，促进康复，麻醉医师建议您（亲属）进行术后疼痛治疗。此项目是自费项目，自愿选择。 5．麻醉期间我们将使用最有利于您（亲属）的药物，特殊情况下可能使用非医保药物或非新农合药物。 |
麻醉潜在风险和对策 (一)麻醉医师已详细了解了您（亲属）的病情，因受医学科学技术条件限制、目前尚难以完全避免麻醉意外和并发症的发生，麻醉医师会采取积极有效措施加以避免。如果发生紧急情况，医师无法或来不及征得本人或家属意见时，授权麻醉医师按照医学常规予以紧急处理和全力救治。如果所选麻醉方法不能满足手术的需要，授权麻醉医师根据具体情况改变麻醉方式以便顺利完成手术治疗。 (二)麻醉存在以下(但不限于)风险： 1.与原发病或并存疾病相关：脑出血，脑梗塞，脑水肿；严重心律失常，心肌缺血/梗死，心力衰竭；肺不张，肺水肿，肺栓塞，呼吸衰竭；肾功能障碍或衰竭等。 2.与药物相关:过敏反应或过敏性休克，局麻药全身毒性反应和神经毒性，严重呼吸和循环抑制，循环骤停，器官功能损害或衰竭，精神异常，恶性高热等。 3.与不同麻醉方法和操作相关： 1) 神经阻滞：血肿，气胸，神经功能损害，喉返神经麻痹，全脊麻等。 2) 椎管内麻醉：腰背痛，尿失禁或尿潴留，腰麻后头痛，颅神经麻痹，脊神经或脊髓损伤，呼吸和循环抑制，全脊髓麻醉甚至呼吸心跳骤停。穿刺部位或椎管内感染，硬膜外脓肿、血肿甚至截瘫，硬膜外导管滞留或断裂，麻醉不完善或失败等。 3) 全身麻醉：呕吐、误吸，喉痉挛，支气管痉挛，急性上呼吸道梗阻，气管内插管失败，术后咽痛，声带损伤环杓关节脱位，牙齿损伤或脱落，苏醒延迟等。 4.与有创伤性监测相关：局部血肿，纵膈血/气肿，血/气胸，感染，心律失常，血栓形成或肺栓塞，心包填塞，导管打结或断裂，胸导管损伤，神经损伤等。 5.与输液、输血及血液制品相关：血源性传染病，热源反应，过敏反应，凝血病等。 6.与外科手术相关：失血性休克，严重迷走神经反射引起的呼吸心跳骤停，压迫心脏或大血管引起的严重循环抑制及其并发症等。 7.与急诊手术相关：以上医疗意外和并发症均可发生于急诊手术病人，且发生率较择期手术明显升高。 8.与术后镇痛相关：呼吸、循环抑制，恶心呕吐，镇痛不全，硬膜外导管脱出等。 特殊风险或主要高危因素 由于个体差异的存在，还可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险。 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 |
患者知情选择 l l l l 患者（患者授权亲属）签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 我同意接受术后疼痛治疗 患者（患者授权亲属）签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 |
医生陈述 我已经告知患者将要施行的麻醉方式、此次麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、根据手术治疗的需要更改为其他麻醉方法的可能性，并且解答了患者关于此次麻醉的相关问题。 麻醉医生签名 签名日期 年 月 日 |
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手术安全核查记录
病人姓名 性别（男、女）年龄 岁(月、天) 科 床 ID： 住院号：
手术部位：
手术方式：
| 一、麻醉实施前：由手术医师、麻醉医师及手术室护士共同确认 | |
| 患者姓名、性别、年龄正确 是□否□ | |
| 手术方式确认 是□否□ | 手术医师： |
| 手术部位与标示确认 是□否□ | |
| 手术知情同意 是□否□ | 年 月 日 时 分 |
| 麻醉知情同意 是□否□ | 麻醉医师： |
| 麻醉设备安全检查完成 是□否□ | |
| 术野皮肤准备正确 是□否□ | 年 月 日 时 分 |
| 静脉通道建立完成 是□否□ | 巡回护士： |
| 抗菌药物皮试结果 是□否□ | |
| 感染性疾病筛查结果 是□否□ | 年 月 日 时 分 |
| 术前备血 是□否□ | |
| 假体□/体内植入物□/影像学资料□ | |
| 其他： | |
| 二、手术开始前：由手术医师、麻醉医师及手术室护士共同确认 | |
| 患者姓名、性别、年龄正确 是□否□ | |
| 手术方式确认 是□否□ | 手术医师： |
| 手术部位与标示确认 是□否□ | |
| 手术、麻醉风险预警：风险较小□ 有一定风险□ | 年 月 日 时 分 |
| 风险较大□ 风险很大□ 异常危险□ | 麻醉医师： |
| 手术医师陈述： | |
| 预计手术时间□ 预计失血量□ 手术关注点□ | 年 月 日 时 分 |
| 麻醉医师陈述：麻醉关注点□ 其它□ | 巡回护士： |
| 手术护士陈述：物品灭菌合格□ 仪器设备□ | |
| 其他： | 年 月 日 时 分 |
| 三、患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师及手术室护士共同确认 | |
| 患者姓名、性别、年龄正确 是□否□ | 手术医师： |
| 实际手术方式确认 是□否□ | |
| 手术用物清点正确 是□否□ | 年 月 日 时 分 |
| 手术标本确认： 是□ 否□ | 麻醉医师： |
| 各种管路：中心静脉通路□ 动脉通路□ | |
| 气管插管□ 伤口引流□ 胃管□ 尿管□ | 年 月 日 时 分 |
| 患者去向：恢复室□ 病房□ | 巡回护士： |
| ICU病房□ 急诊□ | |
| 其他： | 年 月 日 时 分 |
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