不同入路的坐骨神经阻滞
一、坐骨神经与骶丛解剖
1. 骶丛神经组成[3]
骶丛由腰骶干（L4–L5）和骶神经前支（S1–S4）组成。其分支包括：臀上神经、臀下神经、股后皮神经、坐骨神经等。坐骨神经自梨状肌下孔穿出骨盆，沿臀大肌深面、股方肌表面下行，至腘窝上方分为胫神经和腓总神经（图1）。
图1
2. 坐骨神经的走行与分支
坐骨神经在臀部位于股骨大转子与坐骨结节之间，向下行至股后区，于腘窝上角分为：
①胫神经（Tibial nerve）：延续坐骨神经主干，支配小腿后群肌及足底感觉；
②腓总神经（Common peroneal nerve）：绕腓骨颈向前，分为腓浅、腓深神经，支配小腿前外侧肌群及足背感觉（图2）。
图2
二、骶旁入路
1. 骶旁坐骨神经阻滞(Parasacral Sciatic Block)
关于此技术，此前已有一篇病例实战篇探“究”系列-骶丛阻滞在老年髋部骨折手术中的应用，着重介绍了最常用的方法骶旁入路及外侧入路等技术，现在此基础上介绍两个新的入路。
1.1 骶旁入路(Parasacral approach)
- 体位：患者取侧卧位，患肢在上，髋、膝关节保持屈曲。
- 超声扫查：于股骨大转子与髂后上棘连线中点作垂直线，而该垂线段的中点则为骶旁入路坐骨神经的体表投影点。将超声探头置于该投影点，其长轴与股骨大转子‐骶管裂孔连线平行，此方向即为坐骨神经长轴（图3）。轻微平移探头，并调节扫描深度与增益，以获取坐骨神经的最佳超声图像，此为Bendtsen等人[4描述的“骶旁平行移动（PSPS）”。图像中臀大肌、梨状肌、坐骨大孔等重要解剖标志均较易识别：最浅层为臀大肌，其深面是穿行于坐骨大孔内的梨状肌；梨状肌深面的三角形高亮回声结构即为坐骨神经，其内侧常有臀下动脉伴行。为避免穿刺时损伤，可通过超声血流模式明确其位置。
图3
- 操作方法：采用平面内或平面外进针技术，在超声及神经刺激仪实时双重引导下，应用8cm或10cm长的穿刺针刺破皮肤后依次穿透臀大肌、梨状肌，最终抵达梨状肌深面、骶丛表面，回抽无血后注入1～2ml药液，确认针尖位于梨状肌深面且局麻药扩散满意，随后将剩余药物缓慢推注完毕，建议使用0.3~0.4%罗哌卡因20ml。
- 优点：阻滞范围广，可同时覆盖坐骨神经、股后皮神经等；适用于髋部、大腿后侧及膝关节以上手术。
- 缺点：操作难度较高，需识别多个解剖标志；存在误入血管或盆腔风险。
1.2骶旁坐骨平面（Parasacral ischial plane，PIP）阻滞[5]
骶丛位于特定筋膜平面内，前方毗邻盆筋膜，内侧为骶骨，外侧是坐骨，后方由梨状肌与臀大肌共同构成，梨状肌形成坐骨大孔的顶壁，向外侧延伸并附着于大转子上缘。其与坐骨之间无直接附着，二者间隙内存在一个筋膜间隙，该间隙与骶丛直接延续。因此，于坐骨大孔水平紧贴坐骨浅面注射局部麻醉药，可使局麻药向内侧扩散至骶丛，进而实现骶丛麻醉。
- 体位：实施该阻滞时，患者取侧卧位，手术侧在上。
- 超声扫查：采用2-5 MHz凸阵探头，沿髂后上棘与大转子的连线放置，探头内侧缘直接置于髂后上棘上。随后将探头向尾内侧移动，于坐骨大孔水平，可辨认出坐骨的后内侧缘及其表面覆盖的梨状肌（图4）。
图4
- 操作方法：采用平面内技术自外向内进针（使用8cm或10cm针），针尖指向坐骨的后内侧缘（图5）。接触骨面后，回抽无血注射20ml局麻药，同时观察其特征性筋膜平面扩散——即药液沿梨状肌深面向骶丛方向扩散。
图5：1-骶丛 2-坐骨 3-梨状肌 4-臀大肌
- 优点：骨性超声标志易于识别，且与神经丛的关系恒定；神经周围阻滞需要严格确认针尖位置准确，而在PIP阻滞中，理想的终点仅是简单的筋膜平面扩散；穿刺针远离神经血管结构，从而提高了其安全性；与神经结构不同，在组织严重水肿的患者中，骨性标志在超声上仍然可见；神经肌肉刺激对于膝上或膝下截肢的患者用处不大，但PIP阻滞仍可可靠地实施。
- 缺点：依赖筋膜扩散，阻滞起效慢且可能不全；需较大剂量局麻药，中毒风险增加；对超声识别筋膜平面技术要求高；存在进针路径误伤神经血管风险。其效果不确定性是主要局限。
1.3前路骶丛阻滞(Anterior approach sacral plexus block)[6]
解剖学上，在髂前下棘水平，骶丛位于腰大肌后方、髂骨内侧（图6, C）。从前方进针，穿过髂肌和腰大肌并紧贴髂骨，最终抵达骶丛，在理论上是可行的。该穿刺路径是安全的，因为它远离重要器官和血管。方法如下：
- 体位：患者取仰卧位，提高了患者舒适度，尤其适用于脊柱损伤、骨盆骨折或剧痛无法翻身的患者。
- 超声扫查：消毒准备后，将低频凸阵探头（2–5MHz）横向放置在髂前上棘水平。显示髂前上棘、髂骨、髂肌、腰大肌、腹横肌和腹内斜肌的图像（图6,D）。然后将探头向尾侧移动，直至出现髂前下棘（图6,A-C）。显示髂前下棘、髂骨、髂肌、腰大肌、腹横肌和腹内斜肌的图像（图6,E）。
- 操作方法：局部浸润麻醉后，使用10或15cm穿刺针，针从探头外侧端平面内进针，沿髂骨内侧穿过髂肌和腰大肌，深入至腰大肌深面（图6,A-C, F）。负压回抽血液测试无异常后注射局部麻醉药，并可观察到局部麻醉药在腰大肌深面间隙内的扩散。由于穿刺路径深，为避免神经损伤，可联合刺激仪引导。
图6
- 优点：无需改变体位：患者在操作过程中始终保持仰卧位，避免了因翻身至侧卧或俯卧位而可能引起的疼痛和二次损伤，尤其利于创伤、骨折或剧痛患者；无菌操作更佳：穿刺部位（腹股沟区）在仰卧位下更易于进行彻底的消毒和铺单，降低了感染风险；穿刺路径更优：进针路径紧贴髂骨内侧，无骨骼遮挡，能更精准地使药物扩散至目标神经丛，避免误注入肌肉，从而提升阻滞成功率与效果。
- 缺点：操作更难：神经位置深，超声看不清楚，穿刺技术要求高，对新手不友好；风险未知：虽然理论上安全，但附近有血管和脏器，操作不当仍有风险，需要更多研究来证实其安全性；效果待验证：目前只是初步介绍，其阻滞效果是否稳定、可靠，是否适用于所有患者，还需要更多临床实验来证明。
三、经臀入路
- 体位：患者取侧卧位，患侧朝上。患侧髋关节适度伸展并内旋，膝关节轻微屈曲，以放松臀肌并更好地暴露坐骨神经。
- 超声扫查：采用低频凸阵探头（2-5 MHz）。将探头置于股骨大转子与骶管裂孔连线的中点，此即经典的Labat体表投影点（L点）。调整探头方向使其长轴与此连线垂直，从而获得坐骨神经的短轴切面图像。在此切面中，由浅至深依次可见：皮下组织、臀大肌、深面的梨状肌（或闭孔内肌/孖肌，取决于水平）。坐骨神经通常位于梨状肌深面，呈现为扁平的三角形或椭圆形高回声结构，位于坐骨结节的外侧偏浅处。其浅面常伴有臀下动脉，需借助彩色多普勒血流成像予以识别并规避。(图7)
图7
- 操作方法：常规消毒铺巾后，采用平面内技术（自探头外侧向内侧进针）或平面外技术，在超声和神经刺激仪双重引导下使用8-10 cm的长针依次穿透臀大肌及梨状肌，目标位置为坐骨神经旁的筋膜鞘内。超声直视确认针尖位置无误后，回抽无血注入1-2 ml试验剂量的局麻药，观察其是否形成理想的神经周围扩散。确认无误后，缓慢注入0.3%~0.4%罗哌卡因15-20 ml（图8,9）。
图8
图9
- 优点：该入路是坐骨神经在臀部最粗大、位置最表浅的部位之一，超声图像清晰，易于辨识；阻滞效果可靠，成功率高，能提供大腿后部、膝关节及以远部位的手术麻醉与镇痛；结合神经刺激仪，可为精确定位提供双重保障。
- 缺点：穿刺路径需穿过丰厚的臀肌，患者疼痛感可能较明显，常需深度镇静；穿刺深度较大，对超声技术和针尖追踪能力要求较高；骶丛细小分支的阻滞不全；存在损伤臀下血管的风险。
四、臀下间隙/转子间入路
Kirchmair等[7]首次描述了超声引导下臀下间隙入路坐骨神经阻滞的方法，该入路目前已成为超声引导高位坐骨神经阻滞中被广泛采用的经典路径。
- 体位：患者取侧卧位，患肢朝上，髋、膝关节保持屈曲位。
- 超声扫查：因坐骨神经此处位置较深，建议使用低频凸阵探头。通过体表标志点定位坐骨神经的大致走行，连接股骨大转子与坐骨结节，标记其中点，即为臀下入路坐骨神经的投影位置。将超声探头置于该中点处，探头方向与坐骨神经走行方向垂直（图10），并使探头与臀部皮肤紧密接触，随后调节超声的扫描深度及增益，以获取最佳图像。超声图像中（图11），两侧可见高回声的骨性标志（即股骨大转子与坐骨结节），二者之间的区域，浅层为臀大肌，深层为股方肌，而位于其间的椭圆形高回声结构即为坐骨神经。
图10
图11：1-坐骨神经 2-臀大肌 3-股方肌 4-坐骨结节 5-股骨大转子
- 操作方法：采用平面内或平面外穿刺技术，在超声及刺激仪双重引导下，应用8 cm或10 cm长的穿刺针逐层穿过臀大肌，引导针尖抵达臀大肌与股方肌之间的间隙直至坐骨神经表面。回抽无血先注射1-2 ml药液，确认针尖位置准确且药液扩散满意，随后缓慢注入剩余的药液，推荐使用0.3-0.4%罗哌卡因20ml（图12）。
图12
- 优点：神经位置相对表浅，易于识别；适用于大腿及膝关节手术。
- 缺点：可能遗漏股后皮神经；患者需侧卧位，部分患者体位摆放困难。
五、臀横纹下入路
Bruhn等[8]报道，自臀横纹起向下10.8cm范围内，坐骨神经显像极为清晰。臀下间隙入路与臀横纹下入路均适用于超声引导下坐骨神经阻滞，两种入路的阻滞效果无显著差异。但臀横纹下入路操作更便捷，所需时间更短，穿刺次数更少，推荐作为高位坐骨神经阻滞的首选入路[9]。
- 体位：患者取侧卧位，患侧肢体朝上，髋、膝关节保持屈曲位。
- 超声扫查：臀大肌下缘处的坐骨神经走行于股二头肌深面。采用高频线阵探头，以轴位放置于臀大肌下缘下方5cm处，与坐骨神经走行方向垂直。探头与皮肤紧密贴合，调节超声扫描深度及增益至图像清晰。超声图像中，坐骨神经轴面呈类圆形或椭圆形高回声结构，浅部外侧为股二头肌，内侧为半腱肌，深部为大收肌（图13）。将探头旋转90°使其与坐骨神经走行平行，即可获得坐骨神经长轴图像，表现为长条状高回声结构，浅部为股二头肌，深部为大收肌。
- 操作方法：可采用短轴平面内或短轴平面外技术。在超声及刺激仪双重引导下，应用8cm或10cm长的穿刺针穿过股二头肌抵达坐骨神经表面，回抽无血后缓慢注射20ml局麻药液。
六、改良前入路
超声引导下改良前路坐骨神经阻滞用于全麻骨科手术患者的效果与前路坐骨神经阻滞无差异，虽不如后路坐骨神经阻滞，但改良前路坐骨神经阻滞便于操作，且超声下显像清晰[10]。
- 体位：患者取仰卧位（图14）。
图14
- 超声扫查：将低频凸阵超声探头(2～5MHz)置于股骨小转子水平处，横放于股骨前内侧，识别股骨小转子及深处的坐骨神经。超声图像中可见股骨小转子后内侧呈高回声的椭圆形影像，此即为坐骨神经；移动探头使该椭圆形回声影像位于超声图像正中。
- 操作方法：采用短轴平面内技术，从患肢探头外侧或内侧进针，穿刺针与超声束夹角大，待针尖抵达坐骨神经周围后，回抽无血注射0.3~0.4％罗哌卡因20ml。（图15）
图15：1-坐骨神经 2-股骨 3-股动脉 4-长收肌 5-大收肌 6-股二头肌
- 优点：无需改变体位，适用于创伤患者；可用于术后镇痛导管留置。
- 缺点：穿刺深度大，技术难度高；易误伤股动静脉。
七、腘窝入路
- 体位：患者取侧卧位，患肢置于上方。
- 超声扫查：标记腘窝边界，采用高频探头，在腘窝褶皱上方8cm处垂直于股骨走行方向扫描，获取坐骨神经横断面图像。超声图像显示，距皮肤约3～4cm处，坐骨神经呈卵圆形高回声结构；其内侧1～2cm处可见低回声、搏动的腘动脉，有时可见腘静脉（易被探头压扁）；外侧为股二头肌，内侧为半腱肌/半膜肌（图16,17）。
图16
图17：1-腓总神经2-胫神经 3-半腱肌4-半膜肌5-股二头肌 6-腘动脉7-腘静脉
- 操作方法：识别坐骨神经分支（胫神经与腓总神经）的分叉点后，采用短轴平面内或平面外技术，在超声和刺激仪双重引导下应用8cm或10cm长穿刺针穿过股二头肌至坐骨神经表面；注射0.3~0.4%罗哌卡因20ml。
- 优点：阻滞精准，适用于足踝手术；运动保留潜力高，适合日间手术。
- 缺点：不适用于大腿或膝关节以上手术；遗漏股后皮神经。
八、总结与展望
坐骨神经阻滞是一项核心神经阻滞技术，其成功依赖于对解剖的深刻理解与超声技术的熟练运用。未来发展趋势包括：1.个性化阻滞方案：根据手术类型与患者情况选择最优入路与药物；2.联合多模式镇痛：结合区域阻滞与非甾体抗炎药、阿片类药物，实现Motor-sparing。
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参考文献
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[5]Venkataraju, A, Narayanan, M, Phillips, S. Parasacral ischial plane (PIP) block: An easy approach to sacral plexus. J CLIN ANESTH. 2019; 59 103-105.
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[8]Bruhn J, Van Geffen GJ, Gielen MJ, et al. Visualization of the course of the sciatic nerve in adult volunteers by ultrasonography［J］. Acta Anaesthesiol Scand, 2008, 52(9): 1298‐302.
[9]梅伟,金传刚,张毅.超声引导臀下和臀横纹下入路坐骨神经阻滞的比较《中华超声影像学杂志》2011，20(01)10.3760/cma.j.issn.1004-4477.2011.01.021
[10]邹颖华,姚军,严海.超声引导下改良前路坐骨神经阻滞用于全麻骨科手术患者的效果《中华麻醉学杂志》2019, 39(04)10.3760/cma.j.issn.0254-1416.2019.04.018
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