新青年麻醉论坛

标题: 一例术后镇痛，让我无语！ [打印本页]

作者: 紫筱 时间: 2010-4-7 21:12
标题: 一例术后镇痛，让我无语！
这个病人是严重的膝关节损伤，做完手术后，用石膏绷带制动。我给用的是静脉止痛泵，配方是三只舒芬太尼配到100毫升。之所以不用硬膜外，是因为方便管理。

回病房后，麻醉药物药效退去，他就拿着静脉的PCA按键一直不停地按！始终是这样！并且抗议腿被制动，强烈要求把石膏撤去，要求活动腿，还要求撤导尿管！医生们拿他没辙！

从用上开始算，10小时，进了67毫升的药！至于他的状态，标准的嗜睡，但是他只要醒上几分钟，病房就能被他搅翻天！他的家人，医生，护士，包括麻醉医生！病房的医生非常支持我用静脉泵，感慨：“要不然，就他那脾气，我们会片刻不得安宁呀！”

总之，他对术后的要求是：一点也不能难受（不是止疼的要求那么简单）！他发现，按PCA键过几分钟后可以睡觉，于是，镇痛泵成了“催眠泵”了！问他，他说刀口只有火辣发热的感觉，不疼。我告诉他不要按着玩，可他要求：“不行，我不按，我就难受！”

更烦人的是，他发现按PCA键有时机器响，有时机器不响，他就认为机器坏了，然后强烈要求换机器！而且，我给他做好解释后，他居然要求把机器调节成“一按就响”！我告诉他那样不可以，对身体不好，可他很固执，然后，一个夜班下来，我被他叫到病房去5次！他就说“泵坏了，疼死了，没电池了”之类的借口，等我去病房，发现根本不是，他就是为了让我实现他这个要求：“给我把机器调成一按就响！要不然，我难受！”

他两次睡觉之间，我测了一下，最多醒两三分钟，然后每次睡上两个小时以上。但是他只要醒，就是按镇痛泵！他的家人告诉我，他是家里的老小，从小宠坏了，平时就这样，什么苦都不吃，什么亏也不让！他家人让我们医生多担待点。

对这样的人，我彻底无语了！一个30多岁的大男人，就这么娇气！哎！

请教，大家遇到过这样的病人么？是怎么处理的呢？

作者: 小麻醉 时间: 2010-4-7 22:20
;P这种人啊，你就给他加点镇静的在泵里了，让他一直浅睡眠啦;P

作者: jigang 时间: 2010-4-7 22:41
为什么不考虑在硬膜外上泵呢？不是也很方便吗，而且要比这安全！

作者: a0a0a0b0 时间: 2010-4-7 22:44
本帖最后由 a0a0a0b0 于 2010-4-7 22:45 编辑

这个人就是有点类似于心理强迫症了，一般我遇到这种人，一方面晓以利害，把高浓度镇痛的风险放大一些，也就是稍微吓唬一下。他非要听pca的声音，那就把pca调到最低，药物浓度再稀释一下，锁定时间调好，只要是安全范围内，愿意按就让他按着玩去吧。碰到这种任性病人，还真得注意，在病房里用这么大量和高浓度，万一有呼吸抑制不容易及时发现。

作者: dingbc8888 时间: 2010-4-7 22:47
除了加一些镇静的药物，只能是无语了

作者: 柳叶123 时间: 2010-4-8 18:09
遇到这类病人也够无语的了.但是对于下肢手术如果换成更完善的硬膜外镇痛,是不是可以避免病人出现这样的情形呢?

作者: 紫筱 时间: 2010-4-9 09:14
回答大家的问题：为何不考虑硬膜外。
首先，这个病人在手术中，就是要求很高的那种。他看到自己背部安了个管子，就想拽掉！他用嘴叼了一下空针的包裹单说：“我知道，这叫硬膜外管，我老婆做剖腹产的时候，就从这里用的镇痛泵，效果不好，老婆疼的哭！千万别给我这里用，背上贴个胶布，动也不能动，还要疼，难受死了！”
其次，我去跟家属谈镇痛的时候，他的家属们直接要求“别安在背上”！病人家属当时就告诉我，如果安在背上，就他那脾气，恐怕，非给弄掉不可！再者，其夫人也因为三年前的剖腹产镇痛而对硬膜外镇痛效果产生了怀疑。

作者: 紫筱 时间: 2010-4-9 09:20
回现在的情况：
镇痛泵已经于昨天下午拔除。他自己对镇痛效果还是比较满意的，只是因为石膏，导管等限制活动而让他受不了这种“被绑起来”的生活，所以情绪激动。
病人的行为引起了很多人的不满。前天，他的家属们，还有大夫（包括我）对他发了一通火。后来，看大家都生气了，不哭不闹了，老实了，也不按着玩了。
有人觉得三只舒芬太尼的量太大，呵呵。这个病人是个运动员，体重是108公斤，呵呵。

作者: lxhsjyy 时间: 2010-4-9 20:59
我认为这种病人在镇痛的同时还要给与适量的镇静，患者并不痛，主要还是精神方面的损伤对患者造成的压力很大，最好保持浅睡眠状态使其渡过急性期，我想效果应该会好点吧！

作者: a0a0a0b0 时间: 2010-4-10 14:06
本帖最后由 a0a0a0b0 于 2010-4-10 14:08 编辑

紫筱有人觉得三只舒芬太尼的量太大，呵呵。这个病人是个运动员，体重是108公斤，呵呵。

三支舒芬如果是48小时恒速输入或许还可以，但是10小时入67ml，也就是说每小时平均6.7ml舒芬稀释液浓度就不可谓不高了。而且病人的镇痛效应已经很明显，在病房内没有任何监护的情况下，病人镇痛达到嗜睡的程度，风险是比较大的，或许是我胆子比较小，至少我心里不会很踏实。现在医疗环境不是很好，保护一下自己还是必要的，真的有事，病人家属可不管自己家人是不是合作的问题，只会指责医院。

作者: 刘澄清 时间: 2010-4-10 14:35
为这种病人在镇痛的同时还要给与适量的镇静+FEN

作者: 紫筱 时间: 2010-4-10 20:31
本帖最后由紫筱于 2010-4-10 20:32 编辑

回10楼版主，是个普通病房，但是病房里有监护仪给他使用，就是普通的监护仪，血压，心率，心电图和血氧。不知道，这样算不算您心中的监护标准？

因为有人心中的监护是指监护室，所以特此一问。

作者: 38075257 时间: 2010-4-10 22:15
如果加上一些力月西，我想病人就不烦躁了

作者: love1120 时间: 2010-4-10 23:15
我们做静脉镇痛一般是2支舒芬加点力月西，效果都不错。不行就叫医生用点安定镇静。此病人在满意镇痛的情况下应该适当镇静，可能会好点。

作者: myskina 时间: 2010-4-11 02:01
这样的人就不该装泵！

作者: 无情小麻仙 时间: 2010-4-11 04:22
下次可以考虑股神经置管镇痛啊。我没用过舒芬镇痛，不知道正常剂量会这么严重的嗜睡吗？病人述说伤口有火烧样的感觉又有嗜睡的症状，那我觉得这个镇痛做的并不够好，镇痛少而镇静多。也不能过多的责怪病人。我感觉病人的镇痛一直不够，但是又处于浅睡眠的状态，是会烦躁一些。

作者: zacoco 时间: 2010-4-11 08:34
谈点看法：
1.10个小时进入67毫升（舒芬67×1.5μg=100μg，一个小时10μg），显然量大了，出现了嗜睡症状更说明了这一点；另外病人出现精神异常也可能与剂量大有关。
2.镇痛泵的使用中，一方面我们应该考虑镇痛剂量问题，另外对于具体的病人我们应该考虑对于疼痛反应程度和心理预期。同样的镇痛程度，不同的病人反应是不同的，平时就娇气的人可能有更高的要求，有人就认为终究是手术这样已经很好了。因此我们应认识到这一点，对于镇痛泵的配置有借鉴。
3.镇痛泵使用过程中我们应该考虑病人的最大剂量，超出最大剂量是有安全隐患的，或者说并发症增多。不同的人可能出现并发症的表现不同，我们常见的是恶心呕吐，头痛头晕，但是如果出现呼吸抑制那就比较危险了。
4.回到这个病例，该病人镇痛效果确切，对于镇痛要求较高或者说对于舒适度要求高，并且处于不合作状态（权且不论是否药物引起的精神异常），我们任由病人胡闹显然是不合适的。有么先停止静脉泵使用看能否好转，有么采取镇静治疗。镇静治疗可以在静脉泵中加入适量咪唑安定，也可丙泊酚持续泵入。

作者: 紫筱 时间: 2010-4-11 10:35
回各位：
中间曾经怀疑过是否因为镇痛泵的原因引起精神异常，所以停了不到三个小时，观察。结果，从第二个小时的时候，开始不再入睡，但是病人闹翻天了，说腿疼腰疼胳膊疼（胳膊上也有个皮肤擦伤），疼的不轻，就跟好几根针不断扎他一样！他觉得疼了，除了继续按pca以外（他不知道已经停了），还强烈要求医生给打镇痛药物！就是肌肉注射的那种！然后过了一段时间，又从新启用泵。
至于头痛头晕恶心呕吐以及呼吸抑制什么的，都没有出现。唯一的“副”就是嗜睡。

作者: 紫筱 时间: 2010-4-11 10:38
对于镇痛泵中加入咪唑安定，请教，怎么加？加多少？
我遇到过用了安定以后病人反而更烦躁，按不住，怎么处理？

作者: lixiuzhi 时间: 2010-4-11 15:57
2支舒芬+5mg咪唑，效果不错，我们以前那么用，现在都改用诺扬了

作者: cgb2002 时间: 2010-4-11 20:27
我认为这个病人镇痛已够，需要的是镇静，让病房用些安定或者咪唑安定

作者: 挡你个死特 时间: 2010-4-11 21:09
遇到这种病人就把麻醉药用多的危险讲严重一点，吓唬吓唬他

作者: liangle929 时间: 2010-4-12 16:18
泵里加点点镇静药吧比如氟哌利多

作者: 控制呼吸 时间: 2010-4-12 22:06
哈，我觉得你这个病人选择镇痛，应该首选PCEA.因为PCEA的效果不用怀疑，如果他大嚎，可以给他安定之类的药物！让他在梦里“痛苦”吧！我猜想你这个PCIA锁定的时间比较恰当，要不然还真会出现意外情况呢。

作者: 紫罗兰 时间: 2010-4-13 20:11
应该请心理科介入！

作者: a0a0a0b0 时间: 2010-4-14 08:56
本帖最后由 a0a0a0b0 于 2010-4-14 09:02 编辑

回10楼版主，是个普通病房，但是病房里有监护仪给他使用，就是普通的监护仪，血压，心率，心电图和血氧。不 ...
紫筱发表于 2010-4-10 20:31

登录/注册后可看大图

不太清楚你们那里监护仪的使用情况。我们也是普通病房监护，但是基本上监护仪意义不是很大，因为只是单机监护，没有联网的护士站中心监控，医护人员又不可能总呆在病房里，家属也看不懂监护参数，真的有意外情况，及时发现的可能性不是很大。病人用药个体差异很大，如果有呼吸抑制，光靠家属和监护仪是不能“尽早”发现的，只有口唇青紫了或许家属能识别，呼吸频率和节律的改变家属一概不懂，真的等到家属能发现的时候，必定已经延误抢救了。我指的病房内不安全性就是这些。所以一般都是血压心率稳定情况下，病人送回病房，全麻苏醒不是很透彻的病人，一般我自己特殊教家属看监护指标。

作者: zacoco 时间: 2010-4-14 13:23
本帖最后由 zacoco 于 2010-4-14 13:27 编辑

回复 18# 紫筱：如你所述，1.用药剂量大，还不满足需要；2.精神异常；3.剂量减少后，对药物的需求有点像戒断反应。患者有无吸毒可能，看着有点像！

作者: 橙子潮 时间: 2010-4-14 17:56
本帖最后由橙子潮于 2010-4-14 18:06 编辑

这种患者就应该加点镇静，氟哌利多5毫克加到泵里
碰上这种一惊一乍的患者真的很无奈啊，患者是不是也得体谅一下我们的难处啊

作者: dadi23 时间: 2010-4-27 18:19
加用镇静，但这种人我们是不会给他止痛的优厚待遇的。

作者: trasta 时间: 2010-5-1 17:28
加上力月西会不会有呼吸抑制呢？叠加作用

作者: yinyilei 时间: 2010-5-1 18:23
回复 16# 无情小麻仙

不知道股神经阵痛怎么用？可以说的详细一点吗？

作者: nmchui 时间: 2010-5-1 18:57
象这种病人就别给他装镇痛的啊。

作者: yacko 时间: 2010-5-2 21:12
这种人能不能拒绝给予术后镇痛治疗？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？

作者: wangfengb111 时间: 2010-5-6 08:42
本帖最后由 wangfengb111 于 2010-5-7 10:19 编辑

静脉镇痛泵可以加一些辅助用药，比如阿托品，麻黄素，力月西，氟哌啶，根据不同的情况选用，当然在镇痛的同时，可以在静脉单次追加镇静药，安定，力月西，依托咪酯，丙泊酚都可以，看你要达到什么效果，当然安定在剂量不够时有时患者会出现烦躁，这时可以换镇静效果更强的药物，但记住有叠加作用勿过量。碰到这种心理焦虑的患者，可以试用安慰剂，给他一个盐水泵按去吧，但适当的镇痛还是需要的，还有一点，我个人认为这种人千万不要用硬膜外镇痛，会给你惹来很多不必要的麻烦，如果再把导管弄断了岂不更得不偿失了，但可以在出手术室时硬膜外给一次吗啡的单次镇痛，这样至少24小时之内不会很痛，你的静脉泵不就可以少用点药了么。

作者: huahua094613 时间: 2010-5-6 10:41
回复 16# 无情小麻仙

请教：股神经置管镇痛怎么做啊？

作者: daverdaver 时间: 2010-5-6 23:20
楼主，这病人你术前就感觉难对付，且对镇痛的要求那么高的话。要是我，我还是会跟病人及家属谈好：不喜欢背上有管子的话，可以硬外单次推吗啡2--5毫克稀释10毫升同时辅以静脉镇痛。（个人不喜欢静脉，尤其用在青壮年病人上；如果是条件限制必须静脉的话，我也是加4--6毫克力月西的，不加的话对老年人和小孩还可以，青壮年病人欠佳）其实有时候熟人做手术，就是2--5毫克吗啡，硬外一次注射，90%的可以管2--3天。

个人浅见！~

作者: daverdaver 时间: 2010-5-6 23:23
还有你上面提到的按不住，其实还是镇痛不全的表现，充分的剂量辅以少量的力月西，可以上病人一直浅睡。

现在的病房全是跟护士办公室连网的监护应该不成问题！

作者: 紫筱 时间: 2010-5-7 09:09
回36楼的朋友，他家人拒绝硬膜外镇痛，包括推吗啡，这个问题，你怎么办？如何解决？我说的拒绝硬膜外镇痛，就是指任何药物和方案，只要是硬膜外的，都拒绝！

你说的“现在的病房全是跟护士值班室联网的监护”，不好意思，我这里没有达到！

估计，您参加工作时间很短吧，而且您的工作单位很舒适呀。

作者: mengmeng05116 时间: 2010-5-7 19:17
回复 38# 紫筱

我们这里也有，但是并不是每个病人都可以监护的，只是可以同时监护8个人的样子，也就是只对于那些为重的或者需要监护的病人进行时刻监护，跟护士电脑联网便于她们观察，不用那么费事。

作者: 高粱米饭 时间: 2011-9-27 21:45
我们通常是2支舒芬+2支曲马多。

作者: 李任 时间: 2011-12-27 16:46
加一点镇静剂或如果有硬外在手术快结束给点吗啡，大部分病人不用按了。

欢迎光临新青年麻醉论坛 (https://xqnmz.com/)