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标题: 开胸手术后病人烦躁 [打印本页]

作者: xiongxiong 时间: 2010-4-10 20:15
标题: 开胸手术后病人烦躁
普通开胸手术（肺叶切除、食管肿瘤切除等），拔管后，病人常出现烦躁不安，四肢躁动，呻吟，但是意识是好的，有时病人诉全身不适，想无法忍受一样，但问病人是否疼痛，病人常常说不疼，但是难受，也说不出是哪里难受，这时给予芬太尼，力月西等效果都不理想，暂时安静一会儿，送病人的路上，病人不一定什么时候清醒一下，就接着烦躁，我观察了很多老师，每个老师都遇到过很多这样的情况，都说不明白，甚至都觉得很正常了，有一位老师甚至跟我说，胸科的病人就这样，不这样都不正常。
请教各位老师，到底为什么会出现这样的情况？我们常规诱导：芬太尼0.1-0.2，力月西4MG,维库溴铵8MG，依托咪酯18MG，切皮以前追加芬太尼0.1-0.2，维持：瑞芬太尼，丙泊酚持续泵入，吸醚<1MAC,手术一般2-3小时，冲洗完胸腔，张完肺，肋骨合拢时关醚，至手术结束，一般肌松药已经停用1小时，缝皮结束前几针停所有的药，吸痰，很快病人清醒，拔管，病人意识也很好，可是烦躁者太多。到底是哪个环节做的不好？请教各位老师了！！！！

作者: 赵永军5899 时间: 2010-4-10 20:23
是不是抗胆碱类药造成的。一般烦躁原因：·1疼痛2 尿潴留 3醚排不净 4co2储积等

作者: 123874945 时间: 2010-4-10 20:25
有次给了一支特耐，效果挺好。觉得还是因为疼的原因。

作者: xiongxiong 时间: 2010-4-10 20:35
为什么是胸外科的出现这么多？
别的科病人怎么极少遇到？

作者: 海市蜃楼 时间: 2010-4-10 21:20
我也遇到过很多很多，前几天上课正好老师讲到这个了，是芬太尼导致的

作者: xiongxiong 时间: 2010-4-10 21:25
本帖最后由 xiongxiong 于 2010-4-10 21:27 编辑

请教一下：芬太尼导致的？可否说得具体一点？

作者: 海市蜃楼 时间: 2010-4-10 21:58
芬太尼的蓄积作用，还有呼吸抑制。所以你问他痛不痛，他觉得不痛。但是意识还不是很清。虽然你跟他说话，他有事能回答，但主要还是意识不清

作者: 海市蜃楼 时间: 2010-4-10 22:01
记得老师是这么说的，不知你觉得对不对

作者: pinglelee 时间: 2010-4-11 14:02
开胸手术后烦躁的常见原因：
1、疼痛，开胸后的疼痛是最剧烈的，因为患者苏醒后每次呼吸都伴随着疼痛，因此开胸术后应该常规术后镇痛，更应该多模式镇痛，比如阿片+非甾体+缝合时切口局麻+肋间神经冷冻，疼痛缓解后烦躁会明显减少。
2、尿管刺激，开胸手术患者多为肺癌、食管癌等患者，患者年龄偏大，男性居多，老年男性多有不同程度的前列腺增生，加之男性尿道较长，尿管刺激尤其明显，因此好多患者醒后都想双腿屈曲、侧卧，因为这样尿管对膀胱的刺激会小一点。建议手术前提前留置尿管，患者会逐渐适应这个刺激，或者尿管涂抹局麻药膏，或可减轻刺激。
3、CO2潴留，开胸手术中多需单肺通气，若缺乏相应监测则易出现通气不足、二氧化碳蓄积，影响患者苏醒质量。因此对于实施单肺通气者应常规检测呼气末二氧化碳分压，长时间单肺通气者定时做动脉血气分析，调整通气参数。
4、术后谵妄，老年患者、长时间手术、术中循环不稳定、低教育程度、循环呼吸系统合并症、抗胆碱药及麻黄素应用、大量胸腔冲洗引起低体温、低氧血症等均可增加术后谵妄发生率，甚至发展为术后认知功能障碍，严重影响患者生活质量、延长住院时间。因此应尽量维持循环平稳、充分氧供、适当保温、纠正合并症。

作者: dragon2004212 时间: 2010-4-11 15:14
同意楼上的观点，个人认为胸科术后病人烦躁的主要原因是术后疼痛，排除内环境紊乱外，只要疼痛环节处理好了，病人就会安安静静。我们常规采用GA+TEA，保证术后镇痛效果确切，病人都非常安静，硬膜外镇痛效果较静脉镇痛更好，楼主不妨试试，但注意术中低血压的发生，硬膜外给药切忌单次大剂量，应采用滴定的方式较为合适。

作者: www.ane 时间: 2010-4-11 18:36
芬太尼是不会引起术后烦躁的，但芬太尼，瑞芬太尼引起的痛觉敏感化是不可忽视的，由于痛觉敏感化，术后患者痛觉比未使用芬太尼，瑞芬太尼的患者更强烈，所以术后良好的镇痛是必要的，可以减少烦躁的发生率。
为什么大家感觉开胸的患者烦躁发生率较高，9楼的分析的很到位，我想强调的是，开胸手术时间一般较长，未进行体温保护，造成低体温是患者术后烦躁的重要原因。开胸手术热量丢失是巨大的，而手术室医生护士大多为自己考虑降低手术室的温度，同时大量冷液体的静脉输注更加剧体温降低，所以几乎所有开胸手术都会低体温。低体温的后果就是组织利用氧障碍，人体酸中毒，同时药物的代谢清除减慢，苏醒延迟。尤其在醚类吸入麻醉，由于低体温大量醚类溶解在血液里，不能被肺通气及时地清除，这就造成患者似醒非醒，长时间处于醚类麻醉的烦躁期中。我们知道醚类麻醉首先是高级中枢被麻醉，低级中枢反而被释放，处在这个期的患者的意识，行为不受高级中枢支配，一旦有何不适，烦躁是必然的，醉酒的人也是高级中枢被麻醉，低级中枢被释放，这就是明证，他可以胡说八道，醒酒后一无所知，我们知道醚类麻醉肺泡浓度在0.5-0.6MAC病人可以唤醒，但是这时候的醒就如同醉酒的人一样，高级中枢未完全解除抑制，这时候行为是不受控制的，所以我们在吸入醚类麻醉的病人尽量避免烦躁期，或缩短烦躁期，显然低温大大延长这个烦躁期。
所以我们经常用丙泊酚来度过烦躁期，芬太尼因为不消除意识对付这个烦躁期可能不佳，但芬太尼因减轻疼痛，不适，可减轻烦躁。这个病人正因为吸入了醚加上低体温所以无法避免烦躁期。

作者: cgb2002 时间: 2010-4-11 20:44
我认为术后病人烦燥首先考虑切口疼痛

作者: 天使微笑 时间: 2010-4-11 21:01
镇痛不够,病人换单管回CCU关胸停用瑞芬之前要加芬太尼,回PACU回病房用特耐

作者: wwwsunsea 时间: 2010-4-12 01:19
1,躁动的根本：患者意识未完全恢复。药物作用的残留导致患者未完全清醒，最常见的是吸入全麻药，还有安定类，吗啡受体类药物等。完全清醒的患者是不会躁动的。所以应该早停吸入，丙泊酚维持，适度拮抗安定类药物。

2，躁动的原因：患者的不舒适。常见的是疼痛，还有气管导管刺激，导尿管刺激，寒冷，长时间固定体位导致的酸痛等等。所以要充分镇痛，深麻醉拔管，麻醉前尽早导尿，保持手术间温度等等。

3，躁动的个性：有同仁提到跟患者的文化教育，性格素养有关系。

4，术前两周不要吃土豆，茄子，西红柿，尤其是老年人。这不是什么新观点。这些食物对全麻药有影响。

作者: liangle929 时间: 2010-4-12 16:23
现在长时间泵入瑞芬太尼所致的痛觉过敏，中枢致痛敏感化不容忽视，是否考虑超前镇痛？

作者: 魏铁钢 时间: 2010-4-12 20:34
可能是瑞芬太尼的问题,在胸科我基本不用,说实在的真的难以掌握如何使用才能达到术后镇痛完全,而一旦拔管后患者疼痛起来,再想把痛域降下去太难了.

作者: rdq2008 时间: 2010-4-13 21:09
我相信很多同仁都碰到过这样的问题而且胸科术后烦躁的以男性多。女的很少有。性别差距的原理在哪？都有什么减少烦躁的方法呢请教

作者: feng242 时间: 2010-4-14 20:49
很简单的问题：如果没有其他麻醉药物的影响，一个病人是不可能在0.5 MG 的芬太尼下完成开胸手术的，患者的疼痛，如果是大声叫痛才给予阿片类止痛药，麻醉医生的阿片类恐惧症也太重了，借用陶教授的一句话：麻醉的清醒应该在第2 期。

作者: yy5677 时间: 2010-4-14 23:14
同意九楼的观点。曾经，我科的胸科术后在恢复室烦躁发生率也很高，近两年来发生率明显降低，做法:1双腔管.插管后常规纤支镜定位，以降低术中单肺通气时低氧血症的发生率；2.若未复合胸段硬膜外阻滞，则术中麻醉性镇痛剂要用到足量，因疼痛仍是术后烦躁最主要的原因。若换算成芬太尼，一例年龄小于75岁、ASA2级的患者，我们会用到15~20ug/kg,国产舒芬太尼可用到150微克，当然，镇痛剂使用的时机也要掌握好，“前紧后松”是常识。大家不妨一试。

作者: zjx2006 时间: 2010-4-16 16:10
胸科首先应考虑疼痛，醚排不净或过快也可以出现

作者: 盛夏mdj 时间: 2010-4-16 18:44
胸科的手术烦躁率就是比其他的手术要高，因素有很多，例如疼痛，CO2蓄积，尿管刺激，好多因素。但是这里告诉大家一点，我理解的意识清楚还是不确切。意识清楚必须要等到病号的定向力恢复了。应该能和你经过大脑思考来交流的，我想大家做的很多病号烦躁时意识都是不清的。一旦意识清了之后烦躁还是应该可以控制，起码患者自己就可以控制了。还有是不知道大家的医院是不是术后换管不，有地方胸科的手术和脑科的手术是一样的，不拮抗，等病好自然恢复，几乎不烦躁。
个人意见，参考！

作者: 小磨香油 时间: 2010-4-21 20:43
单单是胸科病人吗？其他全麻后的病人不会出现吗?先前在普鲁卡因复合麻醉时很多见的，改用异丙酚后减少一些了。想问一下整个手术过程中麻醉平稳吗?是否能根据手术刺激及时调整麻醉深度呢?

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