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标题: 饱胃病人局麻剖宫产，真于心不忍 [打印本页]

作者: peaktoo 时间: 2010-4-19 15:09
标题: 饱胃病人局麻剖宫产，真于心不忍
前几天值班，妇产科急诊剖宫产，一般情况可（无特殊病史，生命体征平稳，胎位胎心率正常，巨大儿）第二产程停滞。诉半小时前产科医生怀疑宫缩乏力，进食半碗面、三蛋黄派、一瓶牛奶。当初特无语！！！产科医生说不可以再等，停滞两小时，我要求局麻（最近碰到几个平面控制不佳，病人老诉咳嗽无力，不敢大意）无赖产科医生拧我不过，局麻下完成剖宫产，那叫一个残啊！于心不忍，胎儿取出后违背原则加半支杜冷丁，患者见剖出一男，对我们千恩万谢，真有点不好意思！在下第一次发帖，刚从事麻醉半年，有几个迷惑望战友指教： 1像这样的饱胃病人用连硬是否违背原则，在你们那边会上麻醉吗？2要是上麻醉的话要注意哪些问题3我用度冷丁合适吗？谢谢:-)

作者: 麻YY 时间: 2010-4-19 16:47
的确很残忍呀。我们如果有这种情况，首先术前使用恩丹，硬膜外麻醉可以用，但是术前麻醉同意书签字是一定要把风险交代清楚，术前准备吸引器是必须的。麻醉平面要控制好，术中尽量不使用镇静剂。

作者: mzlt 时间: 2010-4-19 17:16
我们这里也常遇到这样的情况，还好你们是麻醉师能拧过产科医生，我们这里是医生说叫麻了你就应该麻，麻醉师是不当家的，可悲呀:L，请教各位前辈，饱胃的病人应该选择什么样的麻醉方法？

作者: 小小鸟1103 时间: 2010-4-19 17:22
硬膜外麻醉是可以用的，注意血压和麻醉平面的变化。血压低容易引起呕吐，呕吐时头偏一侧，防止误吸。不用辅助药物。

作者: mzlt 时间: 2010-4-19 17:34
恩丹是什么药呀，还没有听说过的

作者: 麻十三 时间: 2010-4-19 18:10
我们对神志清楚的饱胃病人仍给硬腰联合，但要备好吸引器并注意麻醉平面，孩子出来后可以给杜冷丁

作者: zhongjh 时间: 2010-4-19 18:15
这样的病人完全可以选择椎管内阻滞方式完成手术，但要注意以下几个方面的问题：
1、注意麻醉平面的控制，不要超过T6平面；
2、麻醉诱导期间快速补充容量，防止低血压引起的恶心、呕吐发生，心要时可用氟哌利多等镇吐药物；
3、尽量不要使用镇静药物，以保持病人清醒状态，可有效防止病人呕吐引起的误吸。

作者: zjx2006 时间: 2010-4-19 18:40
硬膜外麻醉，注意麻醉平面的控制，快速补充容量，防止低血压引起的恶心、呕吐发生，用镇吐药物

作者: brightwith 时间: 2010-4-19 18:40
还是可以使用硬膜外麻醉药物的，备好麻醉机和插管设备，还有吸引器，像杜冷丁可以不用了，保持患者清醒状态。我见过一例剖宫产麻醉后术中引起呕吐的，不过当时也吓理我一大跳，不过患者清醒，一般不会产生误吸的。加强观察，术前使用止吐药。

作者: ma0978 时间: 2010-4-19 20:21
我同意大家的看法，我们这儿用腰硬联合，平面一定不能高，否则很容易导致低血压呕吐，曾违心给过静脉药，担很大风险，恩丹副作用大且农合不报销，不主张用。局麻用过，很残忍。现在很少用

作者: nmchui 时间: 2010-4-19 20:31
呵呵。你们也太搞笑了啊。就算饱胃病人这种你还不要打麻醉啊。要是脑外伤的饱胃病人那你也要人家打局麻啊。关键是要自己处理好这些问题啊。

作者: ma0978 时间: 2010-4-19 21:00

呵呵。你们也太搞笑了啊。就算饱胃病人这种你还不要打麻醉啊。要是脑外伤的饱胃病人那你也要人家打局麻啊。 ...
nmchui 发表于 2010-4-19 20:31

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脑外伤的饱胃病人是要下胃管的，不是一回事

作者: rdq2008 时间: 2010-4-19 21:33
同意楼上观点。硬外完全可以用。比如宫外孕休克的也可以用，只是都要把握好平面和药物的量。如果把握不好完全可以少用点药总比单纯的局麻让我们的麻醉管理困难，让我们心焦

作者: peaktoo 时间: 2010-4-19 21:41
谢谢各位的指点，我们这没有昂丹，只有胃复安和氟哌利多，可用吗？书上也没有说。！

作者: peaktoo 时间: 2010-4-19 21:53
昂丹就是昂丹司琼，是5羟色胺诘抗药，有很强的镇吐作用，实习的时候用过，听说有点负作用，具体的啥负作用也不太清楚，呵呵

作者: qianyan 时间: 2010-4-19 22:46
我们这里也没有昂丹司琼，要用时我上氟哌利多，效果不是很确切，因为与平面的高低有很大的关系。

作者: ydhc 时间: 2010-4-19 22:50
为了让产妇有力气生产，我们都是鼓励产妇进食进饮的，所以急诊剖宫产的病人，几乎都是没有禁食的。但自从我们熟练腰硬联合麻醉后，这些病人都能在良好的镇痛下完成手术，就算病人因平面偏高或仰卧位低血压综合征发生时出现呕吐也不用惊慌，病人是清醒的，能吐出来。
而硬外麻时主要担心局麻药毒性反应或全脊髓麻醉，这时病人神志不清则易误吸。
静脉镇痛药就更不理智，对母婴都会产生严重副作用。

作者: Q小麻 时间: 2010-4-19 23:02
急诊手术，饱胃不是麻醉禁忌症！连续硬膜外麻醉，控制好平面，术中备好吸引装置，术前静脉用些抗酸药，术中严密监护也是可以进行麻醉的。局麻剖宫产太残忍！

作者: dunjian123 时间: 2010-4-19 23:04
无条件上！
拒绝产科麻醉后果很严重的，除非你有十足的理由！除非术者主动选择局部麻醉，让麻醉医师靠边！连硬可以，宫缩乏力，不是特急手术，可以有充分的硬外穿刺准备时间！如果更急的产程，可考虑腰硬或者单纯腰麻。下午我一例宫内窘迫、饱胃本院护士的麻醉，就是CSEA，效果不错；做硬膜外麻醉需要保证效果，保持患者清醒，需要时能配合呕吐，所以，血压不能太低，容量、平面、效果要求到位！
时间非常紧迫的，考虑RSI，气管内插管全身麻醉，饱胃病人（包括产科）RSI是通用的；前提是要有一定的基本功和经验，相关讨论麻醉论坛上应该不少。我们最常用的用法就是：丙泊酚+司克林诱导插管，快速取胎，芬太尼使用时机存在争论，瑞芬不是每家医院都有，个人一般在切皮暴露子宫，依据取胎是否容易决定给予芬太尼时间，比如特好取的，立即给与；如有难度，先给与部分或者推迟给予，插管后静脉维持或者静吸维持，是否追加肌松等，不同麻醉医师有不同做法，手术医师的水平也是决定麻醉设计的重要因素！是否需给与咪唑、什么时候给等等，产科全麻这个问题太大在此不详述；
杜冷丁相当的不合适！恶心呕吐是其弊病。

作者: 血精灵 时间: 2010-4-20 00:25
急症病人急症处理。急症病人是不可能有理想的禁食。当要注意。这种包胃病人最好不要使用静脉麻醉。硬麻可以啊。

作者: myskina 时间: 2010-4-20 02:19
硬膜外。注意平面。维持血压。准备吸引。止吐。
其实很少出现呕吐。除非血压下得厉害

作者: 陈昭 时间: 2010-4-20 21:09
我们这里很多剖宫产的，而且很多事急诊，你让别人怎么准备啊，我们一般都下腰麻，L34穿刺，等比重的M10mg。效果很不错啊，平面满意，病人即使呕吐吧清醒的也不怕，对症处理，血压低给麻黄素或者观察是否是平面高引起，如果都正常就给点胃复安吧。

作者: a0a0a0b0 时间: 2010-4-21 14:15
局麻剖宫产手术，前些年我们也做过，的确很残忍，随着一些麻醉技术的提高，局麻剖宫产在我们这里已经成为历史。大概估计一下剖宫产急诊率至少应该占到50%以上，大部分是试产不成功急诊行手术的，基本上试产过程的孕妇很少有禁食的，所以也就是说产科饱胃手术所占比例非常大。如果全部都局麻下手术，毕竟也很不现实，只能让产科大夫更加嘲笑我们。
孕妇有宫缩以后的胃肠蠕动很缓慢，我个人观察到的一个孕妇禁食十小时，术中吐出的依然是固体胃内容物，尤其进入产程有规律宫缩的孕妇，基本上胃排空能力就很弱了。所以孕妇大部分都要按饱胃看待。
对于饱胃产科病人，我始终坚持一个原则：只要是急诊手术，哪怕刚吃完，该接也要接。如果是择期剖宫产，哪怕只喝了一点水，该等禁食时间还是要等。
饱胃剖宫产，虽然大部分选择的是椎管内麻醉，病人是清醒的，但是术中有一些不可预料因素，如局麻药毒性反应、麻醉平面异常广泛、全脊麻、羊水栓塞、反射性心跳骤停等，一旦出现上述情况，饱胃无疑会大大增加反流误吸风险。急诊产科，因为牵扯到胎儿生命危险，一旦延误，属于直接风险，相比较反流误吸的潜在风险，孰轻孰重自然明了。但是如果是择期剖宫产，而且大部分属于病人没领会好禁食的意思，或者产科大夫因为个人原因想尽早手术的，有必要去承担反流误吸的潜在风险吗？在医患关系如此紧张的今天，一旦出现意外，追查的就是是否有违背常规操作，择期手术不禁食，肯定要授人以柄的。
对于饱胃剖宫产，不能简单的用可不可以，该不该麻来说，更确切的说，应该是你个人能不能麻的问题，也就是说，你掌握的技术是否足以应付意外的发生。说可以麻的人，或许他的确有应付饱胃手术的能力，或者至少有60%以上的把握性。如果你的急救技术不全面，还是掂量着自己的能力来，否则一旦有意外，神也救不了你。
对于饱胃剖宫产，我们大多还是采取腰硬联合麻醉，尽量控制腰麻平面不要过高，硬外留置导管备用，毕竟单纯腰麻万一有手术延时情况下，麻醉时间不能满足需要。

作者: 小王锦 时间: 2010-4-21 14:29
牵拉子宫的时候产妇一样容易恶心呕吐啊，那平面该控制在多少呢

作者: gzwzjf2010 时间: 2010-4-21 21:52
我们平时也是这样：只要急症手术就要马上接，但术前要和病人家属充分沟通以取得其理解。我们也要做麻醉方面的充分准备，如下胃管，使用制酸药物，镇吐药，控制麻醉平面，保持病人清醒。以防止误吸。如择期手术就像版主所说我们要敢于说“NO”--坚持原则。

作者: 二手玫瑰 时间: 2010-4-21 22:09
硬膜外没问题啊
我们都是那样啊

作者: 蓝色情缘 时间: 2010-4-22 10:19
本帖最后由蓝色情缘于 2010-4-22 10:22 编辑

一般来说正常成人胃排空为6小时左右，产妇由于增大的子宫压迫，胃的生理位置发生改变，排空时间要比正常的更长。曾经看过一个报道，有产妇24小时之后胃内容物引流为固体食物，虽然属于少数。
对于急症的剖宫产手术椎管内麻醉无疑是优先选择，摩根、现代麻醉学，米勒等权威专著也未将饱胃列为椎管内麻醉的禁忌症。众所周知饱胃患者手术麻醉的风险为返流误吸，但是产科手术患者绝大部分是清醒的，即使发生呕吐，患者一般能吐出来，加上事先准备的吸引，只要及时处理，发生误吸的几率是很小很小的。
在我们这里，剖宫产手术70%左右为试产失败的急诊手术，这当中的99%是饱胃的，如a0a0a0b0 版主所言，如果全部局麻那也不现实，医院专门设麻醉科也就没必要了，是吧。类似的手术我们基本上都是椎管内麻醉，我更钟情于腰硬联合，起效快、效果确切、平面可控性强，基本不加辅助药，其中也有部分患者发生呕吐的，经过处理也没发生误吸的。
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作者: gaojingui 时间: 2010-4-22 14:10
“脑外伤的饱胃病人需要急诊手术你也要病人局麻吗？”这个问题问的很好！无奈局麻剖宫产是我们现在的国情，据说县级医院的剖宫产大多还是局麻！中国太大了，城乡差距、东西部差距、教学医院非教学医院的差距……等等存在时实际情况，但如果是在一个省级的教学医院，这种情况是绝对不应该局麻的。术前用药应该包括抑制胃酸药物，准备好吸引器，情形状态下低位硬膜外阻滞，这样做事绝对合情合理，不违反原则的。

作者: shenxiu2 时间: 2010-4-22 14:23
我们医院的方针是孕妇一开始持续阵痛推入产房,就开始禁食.如果时间超过六小时,还不能顺利生产,就打点滴了.
这样一来,就会减少饱胃急诊剖宫产手术的机率.

作者: dcb 时间: 2010-4-22 16:08
这个病人选择硬膜外麻是可以的，不是禁忌症，没违反原则，要注意病人保持清醒状态，备好吸引器，头偏向一侧，至于保胃病人不能搞哪些麻醉也不是绝对的，局部搞剖腹产，还是不合适的。

作者: dym928 时间: 2010-4-22 20:28
我们这经常遇到,在腰硬麻醉,术前有点胃复安,备好吸引器等,

作者: guoqingbin 时间: 2010-4-22 20:39
局麻就是太残忍。哎，我们科里对禁食要求就比较严格。

作者: lcg38625922 时间: 2010-4-24 13:53
我们这产妇吃东西后再硬膜外麻醉很多术中呕吐也不少但一定要保持患者清醒对于饱胃患者坚决不给静脉辅助药

作者: 朱晓军 时间: 2010-4-25 19:36

脑外伤的饱胃病人是要下胃管的，不是一回事
ma0978 发表于 2010-4-19 21:00

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这个病人也可以下胃管嘛。何况该病人是清醒状态，有自主保护反射能力，椎管内麻醉有何不可呢。

作者: 2369400 时间: 2010-4-25 21:18
回复 20# 血精灵

急诊病人给病人家属谈话讲清楚可以做麻醉啊局麻太惨了

作者: 我是麻醉妞 时间: 2010-4-26 11:46
回复 5# mzlt

该是说枢丹吧

作者: 我是麻醉妞 时间: 2010-4-26 12:03
这位仁兄很可爱啊，难道不知道急诊的没有这个禁忌啊

作者: peaktoo 时间: 2010-4-26 20:28
呵呵，谢谢各位的指点，因在下刚上临床不久，在加实习医院也是急诊饱胃剖宫产都会推辞，所以真不知道是不是禁忌，现在的医疗环境真不敢马虎啊！

作者: peaktoo 时间: 2010-4-26 20:29
呵呵，谢谢各位的指点，因在下刚上临床不久，在加实习医院也是急诊饱胃剖宫产都会推辞，所以真不知道是不是禁忌，现在的医疗环境真不敢马虎啊！

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