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标题: 颈丛麻醉完给辅助药时心率骤降一例 [打印本页]

作者: mianhuatang 时间: 2010-4-22 15:26
标题: 颈丛麻醉完给辅助药时心率骤降一例
昨天跟我们麻醉科以为老师做一例甲状腺大部分切除手术，患者48岁，既往高血压史，最高190mmHg，早上8:30入室血压178/100mmHg，心率110；采用颈丛麻醉——颈2.3.4阻滞，麻醉前给一支曲马多100mg+一支昂丹司琼4mg，然后做阻滞麻醉，用药：0.596%罗哌卡因每侧各30ml，测试麻醉阻滞全，然后老师去另一间手术室，交我负责病号，等过大概20分钟，手术医生来，我给辅助药：哌替啶100mg+氟哌啶100mg，先给2ML，过3分钟患者心率100，血压170/100，无变化，我追加1ml杜氟，考虑到患者紧张因素，接着我又给了咪达唑仑1mg，时间很短，几乎刚给完咪唑，患者即出现心率骤降到49，一过性大概10秒钟，心率有回复到58，然后观察3分钟。。。心率一直在55~61之间波动，血压维持在120~110，事后老师也在考虑原因，不太确定，于是发上来供大家讨论下。。。。
顺便说下，我给药全部是从输液壶里面给的所以药物浓度非常小，当时输林格未加药。
第一次发帖，不当之处见谅！:loveliness:

作者: ktm 时间: 2010-4-22 18:27
之前心率是多少呢？0.596%罗哌卡因每侧各30ml，也就是说神经阻滞一次用了将近369毫克罗哌卡因，剂量太大了吧，有资料说它的最大计量是3mg/kg，剂量过大本身就可以引起心动过缓，心律失常等。另外楼主还辅助用了曲马多100mg+一支昂丹司琼4mg，哌替啶100mg+氟哌啶100mg，咪达唑仑1mg，辅助药用的有点复杂，而且量也不小。个人意见，不当之处请见谅。

作者: gqy 时间: 2010-4-22 18:58
不知道病人体重多少？？？？罗哌卡因的量比较大！辅助的药太杂了吧！！

作者: gzwzjf2010 时间: 2010-4-22 19:44
颈丛阻滞麻醉0.596%罗哌卡因每侧各30ml，量太大，浓度太高。我们颈丛阻滞麻醉0.25%布比卡因+1%利多
采用颈4一点法，共25ML。效果也不错。辅助用药太多太杂无疑增加自己的风险。高血压病人直接用全麻好管理

作者: guoqingbin 时间: 2010-4-22 19:46
血压降得太低，血容量不足，心肌受到抑制。辅助药物太复杂。

作者: ztcl888 时间: 2010-4-22 20:36
不知阁下是哪一级医院，这么大剂量不怕双侧交感神经和膈神经阻滞？不怕中毒？不怕心脏抑制？双侧打6点？不怕病人痛死？

作者: luohong 时间: 2010-4-22 20:45
楼主用药太过复杂，用药太多。罗哌卡因的剂量偏大。
甲状腺手术做颈丛麻醉，一般我打一侧颈深加双侧颈浅，用药量利多卡因与罗哌卡因合剂不超过15毫升，病人紧张的可以在手术开始之前用杜冷丁50毫克静注，很多手术医生担心术中损伤喉上神经或是喉返神经，要求患者术中保持清醒的状态，并且患者的体味不利于呼吸的观察，在没有插管的情况下用太多的镇静药物，出现呼吸抑制难以及时的发现，而且不好处理。不知该患者是否有血氧下降得情况，如果有，心率下降也不足为奇。
该患者血压高，可以考虑在全麻下完成手术，安全

作者: xingfeng123 时间: 2010-4-22 20:45
氟哌啶100mg，20支？是笔误吧。

作者: www.ane 时间: 2010-4-22 22:00
既往高血压病史的病人，反射性的心率减慢，长期吃B受体阻滞剂降压药，也会导致心率慢，这一点可以从术前的护理记录单，心电图得到印证。
进入手术室，患者紧张，心率增快，血压也相应增高，相信术前在病房血压控制得肯定比这低得多，之后用了这么多辅助药，患者紧张的情绪缓解，再加上辅助药的心肌抑制作用，心率，血压理性回归，可能略低于病房，但这也是可以接受的。心率理性回归后，那么局麻药的抑制心搏传导的作用就表达出来了，心电图一般显示房室传导阻滞，不知你注意心电图没有？何况你的局麻药用量不小，我在硬膜外麻醉就碰到这样的病人，情况与你的一样，入手术室，心率快，手术开始给镇静，心率渐降，直至传导阻滞，给阿托品。传导阻滞消失，术中追加局麻药，又传导阻滞。
还有可能因长期高血压心肌受损，容易出现心率失常，好像有一种就是心室率快和心室率慢交替出现的心律失常，抱歉我的心电图知识不好，希望哪位战友补充一下。

作者: wyuchao 时间: 2010-4-22 22:15
楼主用药太过复杂，用药太多。罗哌卡因的剂量偏大，现在都用改良颈丛麻醉方法了，一点法，颈4.

作者: lep135 时间: 2010-4-22 22:15
阻滞用药太多,辅助药用的太多太复杂,尤其我不赞同哌替啶100mg+氟哌啶100mg合用,两者对降低血压具有协同作用

作者: drlzw 时间: 2010-4-22 22:16
氟哌啶100mg我想应该是笔误吧？
这里提一下大家讨论下，双侧颈丛阻滞，教科书是禁用的，但我院还是用，只是量没楼主说的大，大多数人是一侧深6~8ml，浅5~7ml，效果还行，也并未见星状神经节或喉返神经或膈神经双侧被同时阻滞(单侧是有见的），楼主0.596%罗哌卡因每侧各30ml，恐怕很危险，第一种的双侧阻滞，怕是要心跳慢直到停的，第二、三种的双侧阻滞，应该都可以导致窒息的！
本来就违反教科书了，更要慎重的！

作者: Q小麻 时间: 2010-4-22 22:57
1）血压没有得到很好的控制，不宜选择颈丛阻滞，选择全麻更为安全；
2）0.596%罗哌卡因共60毫升，量也忒大了吧！就不怕局麻药中毒、心脏抑制吗！
3）又是曲马多、又是杜氟合剂，又是咪唑安定，用药太复杂！这样的用药习惯非常不合理！
4）下次不能这样，不出事是你们万幸！

作者: ilonger 时间: 2010-4-22 22:58
辅助用药太多太杂，但可能不是心跳慢直至停的主要原因。
双侧深丛阻滞，0.596%罗哌卡因每侧各30ml，引起双侧交感神经和膈神经等阻滞，而罗哌卡因起效慢，半小时左右出现心跳慢直至停，也有可能局麻药中毒，直接为抑制型，或辅助要掩盖了病情。

作者: 周松涛 时间: 2010-4-22 23:16
氟哌啶100mg？什么意思，杀人呀。

作者: pjb8888 时间: 2010-4-22 23:41
现在甲状腺手术谁还用颈丛？况且病人有高血压病史。颈丛阻滞本身就可引起血压升高。药物的量也太大了吧？还双侧，真可怕。我一般做颈丛，局麻药从来没超过20ml，像甲状腺的手术，双侧的话，最好是全麻，非要颈丛的话，我会给一侧颈深，两次颈浅。颈深药量最多12ml。颈浅一般5~8ml.楼主的强化麻醉也欠妥当，现在谁还用杜氟？再说氟哌啶的量也太大了，估计100mg是笔误，就算是10mg也大了啊？既然阻滞好，为什么不先用咪唑安定镇静呢？待病人感觉疼痛的时候再给强化。第一次就给了杜冷丁50mg，氟哌啶5mg，后来又给了杜冷丁25mg，氟哌啶2.5mg应该是这样吧？足以抑制病人的呼吸。我想病人心跳停止应该是呼吸抑制缺氧所致。给了强化药物一定要观察病人的呼吸情况。尤其是给药后的15min内。

作者: cgb2002 时间: 2010-4-23 00:11
双侧颈深，容易发生双侧膈神经阻滞，出现呼吸困难，我们的做法是一侧颈深双侧颈浅，局麻药用量太大，一旦发生局麻药中毒，会发生严重后果，我曾经打过一个颈丛，在刚开始打一侧颈浅后就发生了局麻药中毒，病人出现惊厥，用药是0.375％布比＋1%利多10ML,而且在推药时回抽了两三次，没有见回血才推的药，让我感觉相当的郁闷，

作者: 万博 时间: 2010-4-23 00:41
量和浓度应该是写错了吧一般颈丛用的是0.25%的布比 0.25的罗派 1%的利多可以加大一点浓度但是你那太高了吧而且用了 30ml 硬膜外我都觉得多了点吧最重要的是你阻滞了双侧这是颈丛的禁忌的嘛：1上呼吸道的梗阻 2 禁双侧阻滞因为可能阻滞双侧迷走和后返神经对呼吸的抑制我觉得你一旦阻滞了双侧就更应该注意他的呼吸 3 局部infection and tumor 还有病人是高血压病人入室是178\110 本来循环就存在问题为什么还选颈丛了我不知道楼主你用颈丛的目的是什么颈丛麻醉时你应该多注意一下他可能发生的并发症中枢的心血管呼吸等有没有变换自己的操作也有可能赵成全脊髓麻醉以及毒性反应膈神经和后返的阻滞病人后来心率大幅下降这是否是心率失常《局麻药赵成的》是否是心衰我觉得心率下降到50左右是否应该考虑全麻了万一是心率失常万一是心衰了我觉得那全麻更好管理了更好的控制呼吸和循环的稳定了你可以多看看《临床麻醉学的第九章的局部麻醉102页》高血压病人控压很重要的哦这样做是否他的心脏承受的住这样的打击我也是新手不对之处请大家指出谢谢

作者: lililinlin 时间: 2010-4-23 15:42

现在甲状腺手术谁还用颈丛？况且病人有高血压病史。颈丛阻滞本身就可引起血压升高。药物的量也太大了吧？还 ...
pjb8888 发表于 2010-4-22 23:41

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这位朋友，颈丛容易血压升高，据我观察的却是这样的，不过查阅资料也没有找到原因，请教下，一般是什么原因呢？？

作者: lujingli 时间: 2010-4-23 16:05
1，这么高的血压，术前准备工作怎么做的？而且像这样的血压最好做全麻
2，颈丛的浓度太大，量太多，而且双侧都是样，太危险了，出了事，全责！
3，辅助药乱用

作者: hnayjjg 时间: 2010-4-23 20:19
一般不主张双侧阻滞，在一个你用辅助药太多。

作者: lmx9639 时间: 2010-4-23 21:18
哌替啶100mg+氟哌啶100mg?氟哌啶是5mg一支的吧？颈丛双侧同时阻滞？太恐怖了吧！

作者: j10 时间: 2010-4-23 22:12
大量局麻药导致的心肌动作电位抑制（钠通道阻滞）+杜冷丁的奎尼丁样心肌抑制+氟哌啶力月西引起的血管扩张+镇静镇痛后的交感抑制=HR↓BP↓

作者: 李麻师 时间: 2010-4-23 23:01
1术前的问题，心律和血压都高。基础代谢率？甲功？气管食管和甲状腺的解剖关系是否有压迫。2麻醉选择的问题，颈从还是全麻和术前的问题有关。也和自己的擅长有关。但是颈丛绝对不能同时双侧深浅阻滞，且你的麻药量和浓度都有些大。值得商榷。 3辅助用药的问题，曲马多和派替啶都是镇痛的和麻药的镇痛相协同切用量大是否有必要只的商榷。可以给镇静和降压的呀！如佛派利多等，但力月西一般要减量因为甲状腺手术一般要求术中病人配合的。 4做麻醉的问题，麻醉要做的有原则，安全，合乎常理。谢谢

作者: xuefeng2007 时间: 2010-4-24 00:03
楼主给药的时间间隔有点短吧，入壶不是理由。等一次给的药物进入循环起效后，如效果不佳再给第二次。不要那么急！

作者: mianhuatang 时间: 2010-4-24 09:22
氟哌利多是笔误。。。。是一支氟哌利多。。。。双侧三点阻滞是我们医院常用的的。。。。。而且多例病人效果都很好。。。。患者血氧没有变化。。。。。。

作者: mianhuatang 时间: 2010-4-24 09:26
呵呵顺便问下。。。大家在的医院有甲状腺手术全麻的吗？？

作者: tlh华 时间: 2010-4-24 10:49
用药太复杂给自己管理带来麻烦我们一般做一侧颈深两侧颈浅15毫升左右就够了

作者: huajialaoren 时间: 2010-4-24 19:48
颈丛深部阻滞不应该打双侧

作者: ydhc 时间: 2010-4-26 17:39
你应该是个实习学生，我想这个病例第一你没有术前探视病人，没做术前评估；第二没认真看老师操作，根本不清楚老师的操作过程、用药浓度和容量；第三麻醉前老师已给辅助药，目的是缓解病人的精神紧张，降低血压，你根本不理解，手术前再给予大量镇静剂，杜-氟3/4剂，咪达唑仑1mg，以至病人呼吸抑制，血氧下降，心率、血压先上升，后下降。从后面经处理病人平稳可看出不是你说的大量局麻药中毒，或双侧颈从阻滞交感神经等副作用所致。

作者: 小雨点 时间: 2010-4-26 21:27
用药量也太大了，而且我们这里也不打双颈深，太危险了，静脉辅助用药也太多了
。

作者: ningdefa 时间: 2010-4-27 21:55
颈丛麻醉是所有麻醉方法中并发症最多了！颈部太复杂了小心！！！！

作者: 文文 时间: 2010-4-28 18:09
双侧颈从挺大胆的心率下降一是和阿片药集中应用有关
二是双撤颈崇膈神经阻滞病人缺氧有关

作者: jigang 时间: 2010-4-28 20:32
辅助用药太多了，可能是心跳慢直至停的主要原因（尤其是用了氟氛合剂）

作者: 朱晓军 时间: 2010-4-29 09:16

大量局麻药导致的心肌动作电位抑制（钠通道阻滞）+杜冷丁的奎尼丁样心肌抑制+氟哌啶力月西引起的血管扩张+镇 ...
j10 发表于 2010-4-23 22:12

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