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2010-4-24 18:24 上传
液体复苏加重肺水肿的机制
液体复苏与肺水肿
休克的核心病理生理过程是有效循环血量减少，这决定了液体复苏在休克治疗中的重要地位。
对于微血管壁通透性增加的休克患者，可引起毛细血管静水压升高的液体复苏在恢复有效循环血量、改善器官灌注的同时，亦可能导致肺水肿加重，使休克治疗面临进退两难的窘境。
益处：充分液体复苏可降低休克死亡率
休克复苏的根本目标是快速纠正组织缺氧，改善氧代谢障碍。通过提高心输出量（CO）或动脉血氧含量（CaO2）增加氧输送是纠正组织缺氧的主要手段。
早期充分液体复苏可增加心脏前负荷，从而增加CO并提高氧输送。
在感染性休克患者的早期目标导向性治疗（EGDT）研究中，以早期充分液体复苏为基本手段，若在严重感染发生6小时内实现复苏目标，则患者28天和60天死亡率分别下降约16%和13%。
此后，经证实，以EGDT为核心的感染集束化治疗策略（Sepsis Bundle）可显著降低严重感染和感染性休克患者死亡率。
弊端：液体复苏可加重休克患者肺水肿
组织间液的质和量保持相对恒定主要依赖于血管内外和体内外液体交换的平衡。
液体复苏可导致毛细血管静水压升高和血液稀释，进一步加重血管内外液体交换失衡，使水肿加重。
难题：液体复苏缺乏评估指标
由弗兰克-斯塔林（Frank-Starling）定律可知，当左、右两心室均处于心功能曲线陡峭升支时，患者对容量反应性较好，此时进行液体复苏增加前负荷可增加CO和提高氧输送。但若有一个心室处于心功能曲线平台期，患者对容量反应性则较差，此时进行液体复苏难以提高CO，并可能导致肺水肿等容量过负荷。
虽然临床上可根据容量负荷试验或直腿抬高试验等简单方法判断患者是否可从继续扩容中获益，也可通过心率、血压、尿量、混合静脉血氧饱和度及乳酸等临床指标对容量复苏进行评估，但这些指标难以及时、准确地反映局部组织的真正灌注情况。
EGDT将中心静脉压（CVP）值作为复苏目标，但用CVP反映心脏前负荷有很大的局限性，尤其是当休克患者存在心脏顺应性异常时。
其他如肺动脉楔压等常用于反映压力负荷的指标亦受心率、心室顺应性、肺静脉压、胸腔内压等影响，也被证实不能用于预测和判断容量反应性。
有学者提出，采用容积指标[如右室舒张末容积指数（RVEDVI）、全心舒张末容积指数（GEDVI）、胸内血容量指数（ITBVI）等]预测和判断容量反应性，但结果也同样令人失望。
对策：以休克病理生理过程为基础的液体复苏
不同休克时期的病理生理特征不同，因此液体管理策略也应不同。
休克早期炎症反应被激活，释放的大量炎症介质导致血管扩张、血容量不足、心肌抑制、代谢需求增加和组织氧利用障碍，此时机体容量状态处于“退潮”期。须充分液体复苏以恢复有效循环血量，保证脏器灌注，但大量液体进入第三间隙，水肿明显。
若病情好转，机体代偿性抗炎反应与炎症反应处于相对平衡状态，血管张力相对恢复、CO增加、组织灌注恢复正常，此时机体容量状态处于“涨潮”期。须利尿以排出过多容量，减轻第三间隙水肿。
研究显示，休克患者早期充分性与晚期限制性液体复苏策略对预后均有重要影响。
早期充分性策略
首先，评估患者的容量状态和容量反应性。提高液体复苏有效性、减少盲目性，降低容量过负荷及肺水肿风险。
虽然EGDT以CVP评估容量状态有一定局限性，但临床简便易行。基于循环系统对前负荷变异反应性的其他动态前负荷参数（如容量负荷或直腿抬高试验等），对容量状态和容量反应性的判断也具一定价值。
其次，密切监测患者的组织灌注状况及对容量的耐受情况。在肺水肿及氧合状况可接受范围，尽量保证组织灌注。
传统临床监测指标如心率、血压、尿量、神志、毛细血管充盈状态、皮肤灌注等简便易行但并不敏感。在条件允许情况下，监测和评估全身[如氧供（DO2）、氧耗（VO2）、血乳酸、中心静脉氧饱和度（ScvO2）或混合静脉氧饱和度（SvO2）等]及局部（如胃黏膜pH测定等）组织灌注指标有重要价值。
最后，联合应用其他可改善组织灌注的方法。在充分液体复苏的前提下，若平均动脉压仍小于65 mmHg，可合并应用血管活性药物（如去甲肾上腺素等），逆转组织缺血。
对合并心肌抑制或心功能不全的患者，可选择或加用正性肌力药物，改善心脏功能，增加CO。
若患者存在心脏舒张功能障碍，心室顺应性下降，在去除病因的基础上，可适当使用硝酸酯类药物改善心肌顺应性。
对合并急性肺损伤的低蛋白血症患者，可应用白蛋白提高胶体渗透压，降低肺水肿加重的可能。
晚期限制性策略
当休克的病理生理过程逆转、组织灌注恢复后，大量第三间隙液体回归血管，液体管理策略也应由充分性转为限制性，以促进过负荷的容量排出。但并非所有患者均有条件实施。
研究证实，感染性休克患者死亡率降低与治疗后期液体负平衡显著相关。2006年急性呼吸窘迫综合征网络（ARDSnet）研究也显示，虽然限制性液体管理不降低ARDS患者死亡率，但可显著改善患者氧合和肺损伤，缩短重症监护病房（ICU）住院时间。
由于未逆转休克的患者组织灌注不足，因此不具备进行限制性液体管理的条件，其最终结局可能是死亡。
总之，休克的有效循环血量减少决定了液体复苏的重要性，但亦要充分认识到液体复苏具有加重肺水肿的可能性。因此应权衡改善灌注与避免肺水肿间的利弊，寻求液体复苏的平衡点，并根据休克不同时期的病理生理特征实施不同的液体管理策略。
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（东南大学附属中大医院 徐静媛 刘玲 邱海波）
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