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标题: 外科医生求助 [打印本页]

作者: daodaoh 时间: 2010-4-28 17:22
标题: 外科医生求助
本人混在基础医院本着少花钱多办事的原则所以很多手术都局麻搞定。
上周六（4-17）局麻下行CO2激光混合痔（血栓性外痔，二期内痔）外剥内扎术。
患者成年男性37岁，混合痔3年，加重伴疼痛4天入院。术前常规检查无异常。肝肾功能。凝血功能正常
局部浸润麻醉用的0.75%布比卡因15ml等量生理盐水稀释。沿肛周环形局部浸润麻醉肛门内外括约肌，肌松便于手术操作术中麻醉满意肌松效果良好手术用时约90分钟。术后第二天因肛缘水肿 11点方向混合痔复发嵌顿无法回纳须再次手术治疗。遂拟于周一（4-19）局麻下再次行激光混合痔外剥内扎术。用药依旧是0.75%布比卡因等量盐水稀释。可是行肛周环形局麻时（手法同前次）无法推药。推药时极其痛苦，肛周肌肉强烈收缩，推药阻力极大。追加肌注哌替啶100mg后疼痛依然无法缓解。最后只能于外痔皮下行局麻后手术切除。肛门内外括约肌无法松弛内痔部分暂时没处理。术后加强局部用药及消肿后内痔消退为一期内痔予办理出院。后来请教本院麻师也为得到比较满意的解释，只是建议下次可以采用利布合剂加肾上腺。
请高手指点原因及提供有效的麻醉方案，特别是二次手术的麻醉方案
PS：患者第一次手术时血栓性外痔很大，截石位7点方向约有3*1*1大小且术中已于3点7点9点三个位置行内痔结扎切除术，鉴于11点方向混合痔很小（结缔组织性外痔，一期内痔）怕术后肛门狭窄一期手术时未予处理。

还好患者算是满意出院了不然有得头痛了

作者: 小麻醉 时间: 2010-4-28 21:46
呵呵，麻醉方式嘛，骶麻，硬膜外麻，腰麻，现在还用局麻啊，啥社会了，请麻醉科医生出马吧，我们这连骶麻都少用了，全椎管内麻醉，病人舒适，手术方便，手术医生也舒适。现在的病人都医保了，住院啊:)

作者: 小麻醉 时间: 2010-4-28 21:48
还有一句啊，语误啊，不是麻师，是麻醉医生，记住了，肛肠师！

作者: daodaoh 时间: 2010-4-28 22:35
呵呵上面兄弟估计是大医院里混惯了所以对基层医院不熟悉对我们这种小医生的难处也不甚了解。要是条件好不用操心费用的话我也就没必要在这里劳烦大家了。我又何尝不晓得骶麻，硬膜外麻腰麻全麻的好处。肌松良好还省得我扩肛了手术中间有监护什么事情都丢给你们麻醉科医生就是了  我只管负责操作好手术就是了。可是我的苦你可知？一年到头肛瘘痔疮肛周脓肿也要做不少可是上骶麻的还没开过先例。多数的都是门诊手术做完就走了，院都不住。不是这个病人病情比较重我也不会让他住院的。别笑我们落后，正在能享受到医保的病人还是少数。农村合作医疗的病人住院报销比例我们医院只有55%而且有门槛费，到头来病人还是不合算，所以长此以往本来住院手术的病人都变成了门诊病人，术后最多门诊打几天针了事。所以我来此求助有不有改良局麻方式的可能提高麻醉肌松效果减少麻醉风险及副作用。

By the way 麻师不是口误，我们医院都这样调侃麻醉科医生的，可能是平时关系比较好吧他们好像也不在意。没想到专职麻醉科医生这么反感这种调侃  不好意思了。另外我不是专职肛肠科医生我是外科医生肛肠只是副业，主业是普外  骨外一般的骨折内固定手法复位夹板石膏外固定也能来  就是你们口中的万金油  呵呵~~（笑得好无奈）

我想我的补充应该已经很完善了  所以请高手们别在提什么骶麻连硬这种暂时对我们不太现实的麻醉方式了
如果以后我们这条件改善了也许能不劳烦大家了
如果对局麻有什么高见的或者对我第二次手术中碰到的麻醉问题有想法的我洗耳恭听感激不尽~~

作者: Q小麻 时间: 2010-4-28 23:11
1)局部濅润麻醉效果不确切，可能与二次手术局部组织水肿张力高有关系，患者本来疼痛就还没减退，你又拿针反复戳来捣去的，能好受嚒；
2）效果不好，可以请麻醉医生会诊解决。不住院也可以留观一天啊！
3）患者的舒适医疗大家都得用心考虑；
4）局部濅润麻醉后组织水肿也不利于你的手术操作啊！

作者: xiangbo 时间: 2010-4-29 00:31
0.75%的布比卡因15ml是否浓度和量都大了点，其实可以和利多卡因混合成1：1的液体，可以减少布比卡因的用量，而且可以起效快一点，顺便提醒一下布比卡因的心脏毒性大，我发觉很多外科医生没有意识到这一点！好象外科也有安定吧，可以辅助用一点镇静效果不错！

作者: ktm 时间: 2010-4-29 00:33
亚甲蓝复合利多或者布比卡因局部浸润，据说效果很好，作用时间还很长。楼主可在网上搜搜看。

作者: daodaoh 时间: 2010-4-29 00:51
谢谢楼上认真回复获益良多
1.这些天我一直在思考这个问题。第一次手术后没有肛周血肿或者静脉血栓形成。可能如5楼所言系术后组织水肿引起。因术中行外剥内扎破坏了肛周正常的静脉回流加上激光烧灼和局部牵拉导致组织水肿，加上疼痛引起肛门内外括约肌收缩加重组织水肿。第二次手术时间间隔太短水肿没消退所以局麻效果不好。
2.一般的清创我首选还是利多卡因的，只是痔疮肛瘘，肛周脓肿这类耗时比较长的门诊手术选用了布比，对其了解比较粗浅，对其毒副作用和中毒效应没有足够的重视，加之平时习惯和上级外科医生也不太了解这些，所以用药比较随便，不太谨慎。以后得多加注意
3.没请麻醉科医生会诊差错在我，当时也考虑了辅助静脉全麻的可能，只是因为门诊手术室没有监护设备所以放弃了，至于100mg哌替啶量太大我还真没有考虑过，（原因同上）看来以后得多学习学习了。听专业人士分析真觉得是侥幸过了这关，长此以往难免不出事。谢谢
4.11点位置的内痔没处理有几个原因1同平面的内痔一次最多只能处理三个，不然很容易肛门狭窄第一次手术时已经在一个平面处理了3个内痔了 2 .11点位置的内痔本身是一期内痔，可以不做处理的，只是第一次手术以后水肿厉害，等术后水肿消退也不会有大碍，事后证明如此。3.解决术后肛周水肿的方法很多，最有效的是切断肛门内括约肌解除静脉回流障碍，而不是做掉那个内痔完事，因为单纯扎掉的话其他曲张的肛周静脉丛依然会曲张水肿形成新的内痔或者外痔。只是当时如果麻醉效果很好的话我会切断肛门内括约肌的，只是很遗憾。不过辅以其他方法水肿消退还是满意的。不然我也不会在这里麻烦大家了。
5.利布合剂比布比安全吗？适合肛周手术吗？镇痛肌松能维持多长时间？极量是多少？能解答下吗？谢谢~
不是逞强，只是这样的病人比较多，一段时间内此类手术我院肯定还是以门诊为主。条件好的，太复杂的我会规劝其住院手术的。

作者: daodaoh 时间: 2010-4-29 00:59
谢谢
我们术前一般肌注0.1的鲁米那没用过安定
的确外科医生利多和布比用的比较随意，没太注重其毒副作用，以后得改正
利布合剂对我们外科医生来说太专业了点以前没用过。以后翻书考证以后可以考虑实践。

作者: weixqn 时间: 2010-4-29 02:18
不推荐用布比卡因做此部位的浸润麻醉，此部位血供丰富吸收快，易引起心脏毒性反应，慎用。利多卡因稀释，静脉辅助即可。

作者: 子夜 时间: 2010-4-29 16:33
1，我想楼主是个好学上进的外科医生，你广泛的医学知识是我们这些专科麻醉医生远远不及的。你在基层一线的努力奉献，是我们学习的榜样。——向你致敬
2，我不建设你用布比局麻，最好是利多，或普鲁。如果用也要混合用药，同时注意其用量。因为的布比的心脏毒性大，而且一旦发生复苏困难。不像利多，既便中毒，也是容易复苏的。
3，你这手术部位血供丰富，又有炎症，很容易吸收入血。
4，第二次注药阻力大，可能是局部炎症刺激，及疼痛引发的反射。引起局部肌肉组织痉挛，加上局部水肿。

作者: luohong 时间: 2010-4-29 20:58
肛肠手术在局麻下大部分是可行的，其他的也不多说，有个建议，布比卡因毒性太大，并且其心脏毒性不可逆，也就是说万一误入血管发生局麻药毒性反应，抢救比较困难。所以可以改用单存用利多卡因麻醉即可。1%的浓度，不超过40毫升，相对来说安全些

作者: 小麻醉 时间: 2010-4-30 13:17
回复 4# daodaoh

呵呵，不好意思，我就是基层，二级乙等中医院，话有点重了:P ，不过我们现在的肛肠病人都是住院治疗，都是硬膜外，位置高时，或则巨大崁顿的，我们外科医生也要求我们麻醉科上腰麻，还有现在全民保险，我们门诊做的病人还转过来住院，才能报销多一点。
我其实理解基层，我见过很多以前的手术都是放完麻醉在上手术台的外科医生的，但是现在的医疗环境，还有制度，还是小心按规矩来吧，:handshake

作者: nmchui 时间: 2010-5-4 23:03
我可不同意楼上的意见啊。个人认为。骶管比椎管内难度系数大一点啊。，而且也非常适合痔疮手术啊。

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