新青年麻醉论坛

标题: 请教：如何避免术后躁动？ [打印本页]

作者: collagen 时间: 2010-7-26 19:54
标题: 请教：如何避免术后躁动？
最近碰到几例术后躁动的患者，实在想不明白原因，镇痛挺充分，血氧也很好，没有尿管刺激，但就是乱动，还半醒不醒的，说什么也不配合！
还被外科医生埋怨，说出血都是我们弄得，委屈啊！:'(

作者: 红尘过客 时间: 2010-7-26 20:06
如果“镇痛挺充分、，血氧也很好，没有尿管刺激”那问题就出在“还半醒不醒的，说什么也不配合”上了。请注意掌握手术中三类用药（镇静剂、麻醉剂、肌松剂）的停药时间，使作用时间结束的顺序为肌松剂、镇静剂、麻醉剂，病人一定可以更好地配合。

作者: wudawu 时间: 2010-7-26 20:39
最近碰到几例术后躁动的患者，实在想不明白原因，镇痛挺充分，血氧也很好，没有尿管刺激，但就是乱动，还半醒不醒的，说什么也不配合！
还被外科医生埋怨，说出血都是我们弄得，委屈啊！
解决办法做术后镇痛。

作者: 943860308 时间: 2010-7-26 20:57
术中吸醚吗？改成瑞芬+丙泊酚看看怎么样！

作者: mumula 时间: 2010-7-26 21:18
是不是使用醚了，醚没排干净也会躁动的

作者: yangxuewei1974 时间: 2010-7-26 21:28
充足镇痛，提前停吸入药，术中有无低血压持续过长，抗胆碱类药物过多

作者: 584159667 时间: 2010-7-26 22:29
回复 4# 943860308

我也认同你的观点，我发现吸入停的时间晚了点多出现这样的情况

作者: 小傻乐 时间: 2010-7-27 19:00
术后阵痛要跟的上

作者: xjf 时间: 2010-7-27 19:14
吸入停的时间晚了点

作者: collagen 时间: 2010-7-27 21:45
回复 4# 943860308

书中维持是七氟醚和笑气加氧气，吸入维持，我们可也有用全凭静脉的，但是苏醒的没有吸醚的快，真是各有长处啊

作者: collagen 时间: 2010-7-27 21:48
回复 6# yangxuewei1974

提前停醚了，但是就差几针就缝完了，患者就懂了，这事该怎么办呢，我又给了点丙泊酚，加一支曲马多，但醒了还是躁动。

作者: p-s-q2003 时间: 2010-7-27 22:25
本帖最后由 p-s-q2003 于 2010-7-27 22:27 编辑

术后躁动一般都是病人处于半清醒状态，是麻醉药物残留引起的，要解决这个问题，要么加深麻醉，到到ICU让病人自然清醒后拔管，要么等手术缝合前减浅麻醉，拔管前使病人处于呼之能应的清醒状态，这样病人会很好的配合，就不存在躁动的问题，如果出现躁动，芬太尼0.03-0.05静脉，注意呼吸变化。

作者: 周游 时间: 2010-7-28 21:39
一般用醚的情况下如果排醚不干净就容易发生躁动还有就是意识回复的情况

作者: 吉儿 时间: 2010-7-28 22:45
我们医院是儿童医院，七氟醚的使用比较多，七氟醚致患儿烦躁的例子很多，我觉得还是跟药物反应有关，尤其是在一开始大剂量使用，使患儿快速进入深度麻醉后，苏醒就不是很好，感觉还是静脉较为平稳

作者: zasdzcc 时间: 2010-7-31 19:23
吸入要早一点停，阵痛一定要够，我在碰到这类病人时，都是先给半只芬太尼，观察十分钟。多数病例安静下来。

作者: yn_lee5460 时间: 2010-7-31 21:53
0.05~0.1ug/kg.min瑞芬太尼持续泵入到拔管，我这里很少有躁动的，醚排完镇静药代谢完后自己就醒了，呼吸恢复也非常好，叫一声名字患者睁眼，让他深吸气后呼气相拔管，血压也没什么变化，只是跟着拔管咳嗽一声就好了。管子拔完如果有疼痛给点芬太尼接上镇痛泵。你也可以试试。

作者: 木易可 时间: 2010-8-1 13:09
回复 12# p-s-q2003

术后换成非甾体类镇痛药是不是更好，这种计量的芬太尼会不会出现回病房后的2次呼吸抑制啊？

作者: 3196269 时间: 2010-8-1 13:25
给0.05mg芬太尼

作者: p-s-q2003 时间: 2010-8-1 16:32
回复 18# 木易可
只要病人呼之能应，还怕呼吸暂停吗？但也不是绝对，老年病人需要注意。
非甾体类镇痛药也可以，根据个人习惯，只要解决临床问题，保证病人安全就可以。

作者: cdwh 时间: 2010-8-1 17:27
我们这里妇科手术多，都有尿管，术后常有躁动、甚至哭闹着要拔尿管，多人按扶也不配合。用丙泊酚40-50mg iv或用咪达唑仑2.5-3mg iv可以平静一阵，但很快又哭闹躁动。请大家支个高招。

作者: 李明 时间: 2010-8-1 17:44
个人愚见、：
麻醉维持中用了吸入药比全凭静脉手术结束后病人烦躁率高：
我觉得镇痛是否充分有待商榷，（排除停药早，病人不痛烦躁，还考虑气管导管耐受情况？）胸科开胸病人烦躁多见：
自己处理过的一类病人：看病人情况成人0.05~0.1mg静脉滴入，儿童0.025静脉滴入，送PACU观察：效果确切，但是担心呼吸抑制，心里打鼓，小问题带来的总是大问题。
请前辈指教！

作者: 土豆先生 时间: 2010-8-1 20:28
前些时偶也遇到一个，镇痛挺充分，血氧也很好，没有尿管刺激，后来证实此人有吸毒史！

作者: zhangzhhui 时间: 2010-8-1 23:25
如果“镇痛挺充分、，血氧也很好，没有尿管刺激”那问题就出在“还半醒不醒的，说什么也不配合”上了。请注意掌握手术中三类用药（镇静剂、麻醉剂、肌松剂）对中枢的作用,给杜氟要注意血氧饱和度及呼吸抑制的情况

作者: zhouhehe 时间: 2010-8-12 16:04
我也习惯用点芬太尼

作者: zhdg1979 时间: 2010-8-16 17:17
EA（全麻苏醒期躁动）发生的相关因素
I 麻醉原因:
1.术前用药:抗胆碱类药物的应用与麻醉后的兴奋呈正相关（4），氟哌利多、大剂量的胃复安、咪唑安定等苯二氮唑类药品（5），以及阿片类药物，如度冷丁。
2.诱导及维持用药，包括咪唑安定（3）、依托咪酯、硫喷妥钠、氯氨酮，均有相关文摘提出可致苏醒期躁动。至于可挥发吸入麻醉药物，这方面有大量的学者做了试验研究，目前大多都认为这是引起躁动的一个比较重要的原因，氟烷、乙醚、以及新一代的吸入麻醉药七氟醚、地氟醚、异氟醚等（2，6）。在儿童方面，已经有一些未经历外科手术的试验表明，在去除外科手术的因素，没有疼痛刺激下，吸入麻醉麻醉药仍可引起躁动的发生（7，8）。吸入麻醉药引起躁动机理至今不明，这亦是我们需要进一步探讨研究的问题之一。
3.快速苏醒，Cravero et al认为快速的苏醒所导致的EA延长了病人停留于麻醉复苏室的时间，因此利弊相抵，并无特别优势（2，3，6）。吸入性麻醉药物短期内浓度急剧下降，拔管的时机掌握不合适，病人知晓，患者感觉已经恢复，但是意识尚未恢复，对外界刺激呈高敏状态。但是已有相当一部分学者认为，快速的苏醒和EA并无太大关联（9）.
4.肌松药的残留作用，肌松药残留可导致严重的焦虑和躁动，有条件时可行肌松监测，或者常规拮抗肌松。
5.术后止痛的不完善，各个病人对麻醉药物的反应不一，不同个体存在对麻醉药物的敏感性差异，某些生理，病理以及药理因素会影响脑组织对麻醉药物的敏感性，常规的用药不能满足所有病人的要求，在麻醉苏醒期有相当多的病人诉伤口疼痛难忍，这也是比较明确的一种引起躁动的原因。但是在一些排除了疼痛的试验中，躁动依然存在，疼痛并不能解释所有的躁动（7，8）。
6. 生化及呼吸循环系统的不稳定：气道梗阻、低氧血症、低血容量、酸中毒、高碳酸血症、低钠血症、低血糖、脓毒血症等，这些均可引起躁动或谵妄。
7.其他的原因：低温，膀胱胀，尿管的刺激，这些原因需要我们在临床工作中仔细观察排除。
II•手术原因：
1.可能与手术部位有关，在耳鼻喉科手术（2）、呼吸道、乳腺以及生殖系统等与情感关系较密切的部位进行手术操作（4，5），在儿童既往有耳、扁桃体、鼻、颈、喉等部位手术病史时，苏醒期躁动及情绪不稳发发生较高（2）。
2.体外循环等手术操作所致的微量空气造成脑血管的栓塞，可以引起术后精神运动以及神经功能障碍，此类手术时间越长术后发生谵妄的机率越高（4）。
III•病人本身的因素：
1.病人的年龄，流行病学的研究表明，EA发生率以学龄前儿童和老年人发生为多见。老年病人的发生率较高是否和褪黑素的异常分泌有关，有相当一部分学者已经在这一方面做了一定的研究（10）。
2.术前的焦虑状态，术前过度紧张，对手术及麻醉风险过度担忧，均可增加EA的发生（4）。在儿童这方面的研究比较多，术前焦虑状态的评估采用耶鲁焦虑分级（mYPAS），研究表明术前焦虑和术后EA有一定的正相关性（11），而在成人，由于缺乏术前焦虑状态的评估标准，因此在这方面的研究尚缺乏。
3.与生俱来的对麻醉药物的兴奋，包括吸入麻醉药物，术中一些催眠镇静药物以及阿片类药物的使用，这可能与病人的遗传有关，需要我们在此再做进一步探讨。
4.既往有酒精成瘾、阿片类药物成瘾，麻醉苏醒期会出现类似戒断综合症的表现。有长期服用抗抑郁药物的病人，长期服用会减少去甲肾上腺素和5-羟色胺的重摄取，阻断乙酰胆碱受体和组胺受体（H1、和H2受体），在吸入全麻时易引起惊厥或心率失常，EA生率较一般病人高。

作者: zhdg1979 时间: 2010-8-16 17:17
EA的预防以及处理
对于EA的发生我们还是可以根据以上相关高危因素来预防处理，对于易感人群谨慎用药，尽量避免发生，并有充足的准备工作，以便能得到及时恰当的处理。也有大量的学者做了相关的临床研究，下面大概提出一些观点以供借鉴。
1.术前的访视工作需要耐心细致，除了评估患者的麻醉风险及耐受能力意外，应该和病人进行良好沟通，尽量消除其对麻醉和手术的不解以及恐惧。对于小儿患者，则应该和其家长进行沟通，嘱其对患儿进行耐心的解释。
2.术前访视时根据各个病人情况给出合理的术前医嘱。在一些精神紧张难以配合的患者、老年病人以及小儿慎用苯二氮唑类镇静催眠药物和抗胆碱能药物（减少东莨菪碱的使用，一般尽量使用阿托品替代）。此外有报道术前使用咪唑安定可以减少EA（12），认为咪唑安定抵消了七氟醚所致的快速复苏，病人的复苏的总时间并不会延长。做到个体化用药，尽量避免由于术前用药不当所致的EA。
3.诱导及术中维持用药。如果病人为EA发生的高危人群，那么诱导所用静脉药物应该尽量避免使用依托咪酯，硫喷妥钠等。在国外吸入性麻醉药物除了全麻维持使用外在小儿诱导的使用是非常广泛的，而在国内尽管诱导使用较少，但是由于吸入麻醉药物的发展快，优点明确，因此使用也是非常广泛的。因此我们在使用吸入全满药物的同时应该考虑如何能够减少其所导致的EA，S Kubo等认为术中复合使用异丙酚或许是一个有效的方法（13,14）。.此外芬太尼的使用或许可以减少EA的发生，在儿童2.5 µg/kg的芬太尼静脉注射应用于静吸复合全麻可减少EA （8，15，16,）。在小儿还可以用芬太尼l 2 microg/kg滴鼻，亦可以减少EA（6）。可乐定在麻醉诱导后使用，可以静脉使用，也可以硬外使用，也有较多文献指出可以减少EA（17，18）。麻醉苏醒期给予酮咯酸（ketorolac属非甾体类消炎镇痛药）易可以减少EA的发生(19) 。
4.良好的术后镇痛。不可否认，手术对病人来说是一个较大的创伤，因此尽量将这个创伤所致的痛苦减少到最低，需要我们合理恰当的使用术后止痛，无论是静脉还是硬外或者其他的给药方式，都需要根据病人的情况来“滴定”（cautious titration）给药，观察病人对药物的反应，在良好止痛的同时防止苏醒延迟以及毒副作用的发生。在安全剂量范围内达到一个良好的止痛效果一直以来是许多临床医生在工作中追求的。
5. 保持呼吸道通畅，维持循环、呼吸、水电解质及各个系统的稳定以及平衡，在一些手术时间较长，病人情况较差，或者手术所致创伤较大的情况下，应该围手术期注意监测循环系统，血气，水电解质，防止因为低氧血症，高碳酸血症以及其他的水电解质紊乱所致躁动、谵妄。
6.EA出现后的处理。首先要排除心脑血管意外、癫痫等脑部器质性病变，排除上面4和5两大类原因，然后再根据躁动的情况来处理。在成人以及老年患者缺乏对此的评级，因此在何种状况下需要药物干涉缺乏统一准则。在小儿患者则可以根据五点的躁动评分来评估，一般评分达到4分或者5分则需要药物干涉（详见EA分级）。①保证供氧以及呼吸道的通畅，严密监测呼吸循环系统；②镇静药物的使用：在成人较常使用的药物有以下几种，安定2.5 to 5 mg IV,或者氯羟去甲安定（lorazepam 1 to 2 mg IV)，如果躁动持续存在可以加大药量，氟哌啶醇（成人0.5- to 5-mg IV，每 20 to 30 minutes后可再用）(20) ，此药争议较大，因为有部分病人使用后可以出现椎体外系症状。在临床工作中较常用到的还有Propofol，单次5mg或10mgIV，如效果不理想可以加大药量。 ③阿片类药物的使用：包括吗啡、芬太尼、度冷丁等，这类药物在临床中使用也是比较普遍，使用时要根据病人情况谨慎用药，采用滴定用药，以防发生中枢性呼吸抑制。④其他用药：例如可塞风，曲马多等，亦可减少EA。
结语
全麻苏醒期躁动是一个比较常见的临床现象，它所导致的不良反应各位临床医生在工作中也是深有体会。关于这个现象仍有许多问题困扰我们，就发生的高危因素而言，从病人本身的原因到我们麻醉药品的使用，均有很多不同的观点，EA的评估、EA的发生机制，是我们未来工作中需要探讨的难题之一。只有从EA的病因学开始研究，从EA的发生机制，到高危因素，到临床评级，再到治疗，这样才能真正的解决这个困惑我们的临床问题，进一步提高麻醉质量。

作者: zhdg1979 时间: 2010-8-16 17:18
全麻苏醒期躁动（EA，emergence agitation，also called emergence delirium）为麻醉苏醒期的一种不恰当行为，表现为兴奋，躁动和定向障碍并存，出现不适当行为，如肢体的无意识动作、语无伦次、无理性言语、哭喊或呻吟、妄想思维等。
有数据表明，EA大多在麻醉苏醒期急性出现，多发生于拔管后十五分钟左右，Terri Voepel-Lewis等统计关于儿童的EA发生时间（多发时间拔管后3-45 min；平均14＋－11min）,流行病学的研究数据成人发生率5.3％，儿童大约12-13％（2），尤其在学龄前儿童，老年人的发生率亦较高。在相当一部分病人需要药物的干预。

作者: mazuishi1818 时间: 2010-8-17 12:50
个人认为很可能是吸入麻醉没有排干净，患者苏醒不完全，同时镇痛不够才出现躁动现象，如果有麻醉气体检测会很容易掌握。当然，静脉全吗后也有躁动的情况出现，只能是继续给和镇痛药，让患者保持一个熟睡能均匀呼吸的状态，经过一段时间的代谢，镇静药代谢差不多后，患者能配合就好了，掌握好原则，多实践，掌握好停药时机，躁动就很少出现了.

作者: pprince 时间: 2010-8-21 22:47
一句话，醒过来或者睡过去

作者: lctianwei 时间: 2010-8-29 22:47
吸入残留吧，以前遇到过。

作者: 苍耳 时间: 2010-9-5 12:56
一般是镇痛不够，我这里也是，镇痛明显跟不上~~

作者: zhhq1270 时间: 2010-10-31 21:12
吸醚的常出现，另外肌松药残留，病人感觉呼吸费力

作者: j360 时间: 2010-11-4 17:33
术后躁动大多数原因还是镇静与镇痛不配比，可以在观察呼吸情况下，给予镇痛

作者: xiaorain314 时间: 2010-11-4 23:33
你应该把具体方案说说啊

作者: liuxiao1981 时间: 2020-11-10 03:42
为什么诱导不能用依托咪酯？

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