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标题: 对产后大出血救治的全局观念 [打印本页]

作者: tyh111888 时间: 2010-8-9 09:05
标题: 对产后大出血救治的全局观念
这是个前几天闲着写的帖子，希望对经常参加或组织产科出血救治的各科人员多一点思路-------
http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=88&id=17874457&sty=1

---据说一件重大事件坏结局的出现往往有一、二十个细节问题都被顺序忽视才导致的！！！
-------如其中的某一个环节打断就往往能使我们处理问题变得主动或扭转乾坤！

--------那么你对产科（大）出血以下各环节（不仅仅限于以下---——）注意了吗/

【专题】对产后大出血救治的全局观念（不仅仅限于以下内容------

1：对下级医生培训，

2：对基层医生，基层医院（包括领导）的培训，

3：对临床医生、接生人员，预防保健医生的全面培训

4：全面培训包括技术，管理、流程处理、观念等等

5：还有对辖区内流动人口的主动产前监测、预警

6：建立产科大量出血的本院处置程序：（对出血的最初反应，以及高危病人采取预防措施）
处理方案：A: 产科快反应小组，B: 产后（大）出血临床路径，C：妇、产科分开值班制度，D：各级医生职责， E：会诊制，F：定期+不定期培训制、讨论制度等

7：建立市、县级（大城市区级）的危重孕产妇多学科救治协作组织、管理机构

8：建立本院，本区，本市绿色救治通道（与第7点配合）

9：发展个人适用技术

10：本院、外院支援人员的通讯、交通途径要快速、畅通！

11：应强调麻醉、手术室人员对抢救的重要性

12：对整个孕期的监测，及时处理高危产妇

13：对整个产程的密切监测，-及时处理高危产妇

14：对不放心医生的额外关注（有点不好意思哦）：

15：也对老资格医生的的知识、技能、观念的更新

16：对产后大出血的原因、机制、治疗技术、预后做更进一步的研究

17：对输血新技术、急救输血新理念的探讨、应用

-------------------

是减少产后大出血及其严重并发症的（包括丢失生命——）有力措施和保障！！！

作者: tyh111888 时间: 2010-8-9 09:08
在产科大出血救治在中，预防性医疗措施很重要！

1：良好的输液通道：----当出血超过500ml或预计不能马上止血时，立即开通多路大流量通道（有条件时包括中心静脉-----不要等出了上千-----静脉都萎陷找不到了再去找，那是相当的困难了----------这个流程处理是几十年来许多血的教训得出的！

2：小医生剖宫产时处理不了立即停止操作------将子宫搬出腹外，橡胶带暂时扎子宫下端或直接压迫止血----并同时请上级医师到场处理-------不要等出了上千（有时不知不觉中很快的只要几分钟）再请援兵-----那时机体内许多东西都快耗竭了------来个神仙也困难！

3;上面提到的欣母沛要用得早，不要犹豫！

4：用血途径要通畅-----及时通知血库备血，拿血----血库人员在抢救时要及时增加，不要成为用血的瓶颈！

5：抢救不光是技术，更多的是管理，是流程！！

作者: tyh111888 时间: 2010-8-9 09:08
：

配备欣母沛这个药，600多元一只，虽贵点，但比起人命、比起输血便宜多了！！！

有关欣母沛这个药，我们的经验教训是-----宜早不宜迟====----应在患者全身及子宫尚未出现失代偿，最好是没变化前就应用，效果最佳！

----我们现在是如有前置胎盘，双胎等出血高危因素时取胎后即与催产素同用，不全统计，出血量及大出血率明显降低----

-------传统的往往作为二线药等到500---1000ml了再取药应用，
---
------子宫也如其它器官，等它衰竭了再救治，效果就差了，全身中的凝血因子也同理！

作者: tyh111888 时间: 2010-8-9 09:09
为保持帖子的完整性，引用下本人在另一个帖子的内容-----

关于产科止血-----有很多技巧====很多管理措施，

国内外研究现状和发展趋势：（仓促写就，省略较多抱歉了！）
目前产后出血国内外研究主要为：
1、病因和病理、生理机制研究------4Ts:
Tone--------子宫收缩乏力（70%）（子宫血流是孕足月CO 的 1/5、1000ML/min，产后收缩好：800ml/min下降）--主要在胎盘附着部位出血。
Trauma------生殖道损伤，子宫内翻（出血至少1000ml）。
Tissue-------胎盘滞留，胎盘植入（0.0001%-0.005%）91%产后出血，50%子宫切除；前置胎盘18%----2%切除子宫。子宫下段胎盘附着时收缩力进一步减弱（胎盘附着部位肌纤维目前研究少，目前各种非手术治疗主要是加强子宫收缩力，但事实是没有足够的肌肉组织根本不会起作用。）
Thrombin----凝血功能障碍（1%）
2、建立产科大量出血的医院处置程序：（对出血的最初反应，高危病人采取预防措施）
处理方案：A: 产科快反应小组，B: 临床路径，C：分开值班制度，D：职责， E：会诊制，F：培训制等---------团队
3、产后出血抢救设备箱。
4、非宫缩乏力因数的治疗（收缩好但仍有持续出血应立即考虑胎盘残留、软产道损伤、凝血功能等（重点为处理胎盘植入的新方法）（保守治疗程序—尽量取出胎盘，-填塞25%或没出血时留原处-栓塞；甲氨蝶呤）。粘连、植入、穿透（绒毛），切子宫（最安全），
5、宫缩乏力因数的治疗：按摩
（1）:标准化药物治疗：判断（即往出血史）缩宫素（3min）10u/h--30min稳定有效快滴未稀—平滑肌松-BP降；麦角新碱宫肌a-adr,2-5分；卡波前列素；米索前列醇（人/E1）EP-2/EP-3-R，治疗用直肠800ug；地诺前列素0.5-1.0mg(F2a)宫肌注（不适低血容低压、心肺疾病）；其它：氨甲环酸、重组活性凝血因子7（非标准化助产/护理71%-英）
（2）:宫腔填塞：（可结合B-L）囊内压。）A；〉子宫动脉SP，B：纱布动/静出血的血管或表面渗出，除外损伤、残留胎盘、血块/缩宫素/止血药，填塞试验（2003）-子宫切除前（剖探前），
（3）：子宫内气囊填塞（30-500ml）：主要为乏力，前置胎盘，胎盘粘连（在胎盘剥离面，机体自然凝血机制作用前，形成暂时稳定的压迫止血；膨胀力促子宫收缩？）（乏力时随胎盘剥离，子宫动静脉断裂出血，机体不能依靠子宫肌肉收缩产生血管自扎、闭合血窦止血而是依靠血管自身痉挛、局部血栓形成止血）。
（4）：栓塞：（髂内：前-臀下A（盆腔器官）/后-臀上A--（斜位）
（5）：外科保守治疗：
A：子宫背带缝合技术(B-Lynch缝合技术)1300例成功/17例失败（91-98%） 24-48小时张力
B：Hayman改良术
C：Cho改良术

（6）：髂内动脉结扎术
（7）：盆腔压迫填塞术
（8）：围产期子宫切除术
从上述研究现状看，产后出血治疗需要良好的团队和大型贵重设备，完善的制度，全面的个人技术，但各国，各医院，各人素质相差很大，一线剖宫产手术医师大都较年轻，而产后出血来势凶险，较难预料，因此今后除继续完善上述措施外，也应发展个人适用技术和器械！

（缩略图，点击图片链接看原图）里的内容

作者: tyh111888 时间: 2010-8-9 09:09
本帖最后由 tyh111888 于 2010-8-9 09:30 编辑

rswlwx wrote:

内容简介：关于急性产科出血时的补液输血问题

妊娠期生理变化了解高危人群
失血时的病理生理应答抓住治疗关节点
失血时的临床特征早期识别失血危险病例
失血时的处理失血发生时的补液输血处理
失血时的病情监测急救监测项目
附录1 输血的不良反应
附录2 消耗性凝血疾病

有兴趣的战友可以下载来看看并期待您的精彩讨论！

感谢产科rswlwx战友补充精彩的内容！！！

急性产科出血补液输血.pdf (647.8k)

急性产科出血补液输血.pdf

647.8 KB, 下载次数: 387

作者: tyh111888 时间: 2010-8-9 09:10
补液计算器

补液计算器.exe (20.0k)

作者: tyh111888 时间: 2010-8-9 09:11
以下是有感于麻醉人员作用、地位的思考-----

剖宫产取胎后假如不能用缩宫素及时止住流血

------这时的出血机制是什么？

除手术措施外-----何种药物比较好？

-----麻醉者如何主动运用各种技术手段、药物相互作用弥补有些药物的副作用？

-------麻醉人员如何在各种险情处理中先走一步，提前争取主动权、处置权？-----

（剖宫产麻醉平面---

http://anes.dxy.cn/bbs/post/view ... amp;tpg=1&age=0 ）

作者: tyh111888 时间: 2010-8-9 09:12
1、对
各科（医、护、辅）人员，

各级（技术、行政、抢救小组1、2、3、4、5线）人员的

紧密团结，各司其责、快速有序对抢救工作是非常重要的！

2、事先的

工作制度、操作常规、上述参与人员的各自职责制定、平时的配合、沟通演练是对抢救工作快速、有序、有效开展的前提！

（尤其是对县、区级基层医院而言至关重要）

作者: tyh111888 时间: 2010-8-9 09:13
血型与输血（引用别人的帖子----在此对原作者表示感谢============

不事先做费时的交叉配合，仅输同型血，或 O 型血，看起来是很吓人的，但在急诊，病人生命危及的时刻，是可以考虑的。

2005 年，创伤外科医生 Dutton 总结文献中的血型相符但无交叉配合的应用，发现没有一例输血反应（上图）。他们自己用 O- 或 O＋（O- 仅给育龄妇女）未经过交叉的血液（共 5302 单位）给出血性休克使用，发现有没有一例输血反应。10 例 Rh 阴性 O 型血男性，输了 Rh 阳性 O 型血，只有一例患者（接收 6 个单位）Rh 转阳（抗原稀释？休克免疫功能下降？），但其滴度 5 个月后下降。

加德满都大学把 6027 份输血记录分析显示，如果不施行交叉配合，只按血型符合输血，其输血反应率只有一例（下图）。

由于输血反应的严重性，非紧急情况下交叉配合还是重要的，否则，即使出现了 1/6000 的事故，都是不能容忍的。但是，如果大出血危及病人生命，不输血，或延迟输血，死亡率是多少，和输血反应的几率相比，我们应该采用什么措施，来尽可能挽救病人生命呢？

由于血型可以用试纸在几分钟内确定（需用双份标本），所以有些创伤单位急诊室里有自己的小血库，以在紧急情况时给同型但未交叉的血。因为，即使效率再高，抽血，跑化验室，化验，报告，其时间可能要 30 分钟。这 30 分钟，如果是你家亲人大出血，你会去等吗？

——————————————

图中，Type-specific 指血型相符，但未经交叉配合的血输给了患者，UORBC 指未交叉配合的 O型血给患者。

（缩略图，点击图片链接看原图）

作者: tyh111888 时间: 2010-8-9 19:04
本帖最后由 tyh111888 于 2010-8-9 19:06 编辑

又如当B超已提示胎盘为前置胎盘，且位于子宫前（下）壁时，我们如何安排手术人员呢/--------和位于后壁的前置胎盘安排相同吗?--
1:按诊疗小组，谁的病人谁去做?组长去做？科主任亲自去做？科主任指派人去做？

2:助手安排呢?随便找个低年资小医生？还是特意挑选？或选高年资的？

3：与麻醉、手术室的事先沟通及人员安排呢？

以上决定均可影响着患者的出血量、小儿出生时的评分！

这时麻醉科的人员安排----麻醉方式-平面--监护设备---液体疗法，手术室的人员安排-----手术器械----液体种类，输液通路等等应怎样呢？

作者: tyh111888 时间: 2010-8-11 03:22
本帖最后由 tyh111888 于 2010-8-11 03:47 编辑

tyh111888 wrote:
---据说一件重大事件坏结局的出现往往有一、二十个细节问题都被顺序忽视才导致的！！！
-------如其中的某一个环节打断就往往能使我们处理问题变得主动或扭转乾坤！

--------那么我们在日常诊疗过程中对产科（大）出血以上各环节（不仅仅限于以上---——）注意到了吗？

又如当B超已提示胎盘为前置胎盘，且位于子宫前（下）壁时，我们如何安排手术人员呢/--------和位于后壁的前置胎盘安排相同吗?--
1:按诊疗小组，谁的病人谁去做?组长去做？科主任亲自去做？科主任指派人去做？

2:助手安排呢?随便找个低年资小医生？还是特意挑选？或选高年资的？

3：与麻醉、手术室的事先沟通及人员安排呢？

以上决定均可影响着患者的出血量、小儿出生时的评分！

这时事先沟通后的麻醉科的人员安排----麻醉方式-平面--监护设备---液体疗法，手术室的人员安排-----手术器械----液体种类，输液通路等等应怎样呢？

一个真实事件的经过----成功狙击一起产后大出血
2010.08.05----------
下午2点30分许，我的手机急促响起，-----是我的一个亲戚打来的，电话里很急切地说他同学爱人在我院住院待产，现在因有点出血要手术结束妊娠。
当时我正在看产科战友的那个精彩回帖，而且因4号晚值班忙了一晚（共7台-----4台手术+3台无痛分娩且时间不是很好）头有点晕，接到电话后立即与高危病区与手术室取得联系，得知为一孕3产0，孕36周+5，因点滴状无痛性阴道流血在我院待产，B超提示低置胎盘（后壁），（已劝其尽早手术但被患者拒绝），今下午2时许流血似月经量，稍感腹痛，高危产科已安排一工作十多年的医师为其紧急手术，但手术室因仍有多台手术在进行，要稍等调配人员；
凭着对产科大出血的以上理解，我感觉这又不会是一次简单的剖宫产，因此于3时许赶到医院，刚好与孕妇同一电梯到达手术室，简单翻看病志，除Hb95g/l外其它无明显异常；B超同前述
因出血量没增多及腹痛不明显以及没有禁食和有可能的手术的复杂性、长时性------选择持硬麻，15:35麻醉完善后下刀,15:40取胎，评分9--10分，
（好戏由此开始）-------取胎后立即宫体肌注缩宫素20u+欣母沛一支，同时静脉缩宫素20u静滴维持，15:43子宫下端后壁胎盘自娩出，我考虑此例患者大出血可能，此时已紧急液体扩容输入500ml胶体+600ml晶体液，并继续快速输液。主刀清理宫腔，并重点观察、清理子宫下端，查无明显胎盘植入，宫体收缩好，但子宫下端出血明显，用有带大纱布压迫间断移开几次想看明白，数分钟内即出血250ml，（幸运的是此时本院产科首席主任医师也因等另外手术来旁观察），主刀向其汇报后，首席医师即嘱主刀立即将子宫取出腹外直接压迫止血---
首席其本人紧急刷手上台，移开纱布检查为子宫下端近似环片状出血，并有数支大血管在直飙血，----嘱急配血先4u（这种情况谁心里也没底可立即止血，术前因出血不多加上国内输血制度也只是备血）（我也做好控制性降压准备、并继续快速扩容、加强缩宫---免得再来个乏力性出血）等等，同时首席间断移开以其娴熟，轻巧的手法8字缝扎出血区域-----经过6、7分钟的缝扎-----终于汹涌的血止住了----虽然只有短短的6、7分钟----而且不是持续的-----仅仅间断短暂松开一下-----吸引器收集的血已从250ml----增加到了650ml(已严密标记观察，除去羊水）-----可想而知----在场人的心理压力有多大！----（配血单从电梯间追回）

10分钟后经观察，无活动性出血，原主刀缝合子宫切口-----

---------一场产后大出血被成功狙击！！！

-----------一个8.1写的帖子里的很多内容被重现！尤其是剖宫产时当自己处理不了立即停止操作------将子宫搬出腹外，橡胶带暂时扎子宫下端或直接压迫止血----并同时请上级医师到场处理-------不要犹犹豫豫等出了上千（有时不知不觉中很快的只要几分钟）再请援兵-----那时机体内许多东西都快耗竭了------来个神仙也困难！

---------血被止住时我说事情也凑得太巧了---接电话时竟在看这个帖子！直觉告诉我-----虽累点，要去！

手术后另外一条新的首席即刻总结的经验教训是----上面已提及的------当前置胎盘为前壁时----配合的助手决不能是一个新手------必须是在理论、实践均扎实的成熟医生！（尤其有此类经历锻炼过的）

现在几天过去了，----产妇也恢复的如同普通剖宫产患者一般------真是皆大欢喜！！！

作者: tyh111888 时间: 2010-8-13 01:58
本帖最后由 tyh111888 于 2010-8-13 02:52 编辑

关于类似于前置胎盘此类病人的自体备血（常规产前检查无其它合并症，无明显出血者）----能否于孕33周起，每周自体备血+药物促血生成？---以便随时自己急需
（理想化的--每周200ml，撑到大于37周，约800ml以上，当然假如其本人最终不需要且符合献血法是否也可作献血呢？）
问题：多少克血色素以上合适？即使满足以上条件另外还有其它风险吗？（从胎儿角度看）。国内有做的好的医院吗/(对稀有血型开展的较好，也能得到大家的理解和支持）

作者: tyh111888 时间: 2010-8-13 01:59
本帖最后由 tyh111888 于 2010-8-13 02:00 编辑

对于产科出血救治时手术中的这个环节-----从今后较短时间看发展

药物是较难的，周期长，成本、起点高，----似乎结合设备、器械、手术方式等或许能得到突破！

作者: jason199714li 时间: 2010-8-13 12:14
楼主对产后大出血救治的全局观念是应该完善，但要做大量提高意识的工作，特别是做医院领导的工作！回想起03年刚出道时的情形就觉得腿发软：一年内5台产后大出血切了4个子宫，还有一个羊水栓塞，:L 麻醉科就我（值班）一人处理（每次汇报后领导说没空自己搞定就行了，因为我上班之前我们医院还没有过产后大出血的:'(），当时把我急得连检验科老大都被我骂了（得罪人了！）。真是悲哀啊！！！！！！！！！基层医院啊！！！！！！！刚拿证的住院医师啊！！！幸好都救活了！！:)

作者: welfare 时间: 2010-8-13 22:03
产科医生止血是关键！

作者: tyh111888 时间: 2010-8-15 07:51
气囊宫腔填塞技术对于基层医院应该说是最佳的姑息疗法技术

-----它可为转院---

--------等待上级医院专家救治

---------等待在家的上级医师

-----------等待快速输液扩容

------------等待千呼万唤的救命血液到来

---------------最终的治疗方案之一

---------------------------------------

提供简单、有效、快速的方法，为什么没被广泛推广呢？

作者: tyh111888 时间: 2010-8-15 16:59
本帖最后由 tyh111888 于 2010-8-15 17:03 编辑

对目前的气囊宫腔填塞技术有什么新的看法？目前的气囊技术有什么缺陷？国际上有什么进展？

请各位大侠谈谈!谢谢！！--------------不要认为这是纯粹的妇产科问题哦！--（要从大的危重医学救治角度看）----

作为国内最常见的管理模式--------麻手科或麻醉科手术室或-----

---------------不该准备这只气囊吗，

---------------------作为病人流一滴血你需难道不应要输入3、4滴液体的麻醉管理者难道不应该推荐这个方法吗？

作者: tyh111888 时间: 2010-8-19 21:24
这是一份很有挑战性的病例，有兴趣的战友可去危重版看看，说说---另外，它给我们什么警示呢？

---感谢原作者

http://www.dxy.cn/bbs/topic/17907181?tpg=1&ppg=1&age=0#0

患者，女性，25岁，以“G2P0孕39+5周LOA先兆临产、胎膜早破”为主诉会阴侧切下顺娩一男活婴，胎盘胎膜剥离完整，产时出血约250ml，宫颈探查未见裂伤，阴道中部右侧壁见一3×4 cm 血肿，自行破裂，流血不止，按压宫底子宫轮廓不清，5分钟出血约400ml，考虑子宫收缩乏力，予子宫按摩，静脉推注缩宫素，卡孕栓0.5mg纳肛，患者阴道持续活动性出血，子宫收缩欠佳，催产素10U静点，欣母沛250ug宫体注射，子宫按压，阴道内行纱布局部压迫止血，后患者出现面色苍白，烦躁，测血压 79/58mmHg ，心率163次/分，考虑产后出血、失血性休克，DIC出现。予子宫次全切除术。术后心率176－143次/分，血压90/60mmHg，阴道及腹腔引流管不断出血，观察200-300ml/小时.估计失血7000ml，成分输血后转入我院，入院后患者阴道、盆腔出血多，切口渗血多，凝血机制差，乳酸高，但血压正常，予继续成分输血、抗感染、抗ＤＩＣ、髂内动脉分支栓塞等治疗。
现患者已经无出血，凝血功能纠正，血小板回升，但患者逐渐出现神志不清，查颅脑ＣＴ未见明显异常。
请教各位战友，该患者需如何分析？
需要那些资料，可以补充。
补充：
入院后查血气分析PH7.533、PCO235.3mmHg、PO2239mmHg，BE7mmol/l，Na+140mmol/L、K+3.6mmol/L。
血常规WBC 6.89×109/L，N 85.64%，HGB 71g/L，PLT 38×109/L，
出凝血四项：PT 22.5sec，APTT 62.9sec，TT18.7sec，Fib2.54g/L。D-D 16.96ug/l，3P（-），FDP（+）（输冷沉淀７７单位、血浆４０００ｍｌ、浓红４１单位，血小板２０单位）
肝肾功能：ALT 509U/L、AST1284U/L、TBIL19umol/L、TP 48g/L、ALB24 g/L、CHE 4918U/L， Urea6.9mmol/L，CRE221umol/L
血气氧分压均在１５０ｍｍＨｇ以上，氧合指数大于３００，二氧化碳正常范围，电解质血纳偏高，１５０－１５４，钾、钙均正常，
脑脊液压力１７５

补充：患者病理征一直未引出，颈软，压眶反射存在，瞳孔对光反射存在，双侧瞳孔等大等圆，对疼痛刺激有痛苦表情，腱反射稍减弱
神经内科考虑浅－中度昏迷

2010。08.12患者神志较前有改善，目前能自行睁眼，由中度昏迷转为浅昏迷，类似睁眼昏迷

甲状腺激素查两次均正常，
ACTH，CO，17羟皮质类固醇两次均正常
FSH，LH两次都地低下

2010.08.16最近患者神志较前改善，比较淡漠，但是有一定的意识水平。

作者: conqer 时间: 2010-8-19 23:39
我觉得首先要判断
：首先要清楚那些病人会在术中出现大出血，如胎盘早剥，前置胎盘等
其次，如术中发现大出血，首先按失血性休克的处理原则来处理

作者: tyh111888 时间: 2010-8-29 13:15
需要全麻的剖宫产后宫缩观察及处理往往会被大多数产科及麻醉科医师忽视-----

当全麻苏醒时有一段时间会在麻醉恢复室内，或手术间内----这时产科医生往往以为麻醉医生会照看病人而自己回病房或出去开医嘱了，但这时麻醉医生多数在处理患者苏醒之事，这时的血压往往会升高----原来在维持宫缩的缩宫素也已用完，或刚才因大量应用促宫缩药后强力收缩之后的疲软也会出现了

-------多因素-----使病人在苏醒期再次成为易出血期------已被或忽视期-----切记！！！

密切关注宫缩-----不时按摩子宫-----接血盆----常规宫缩剂维持

-----严密生命体征监护（常规----但如果这些生命体征都有变化了----那说明前面的这些都没做好----是失败的！！！）

作者: tyh111888 时间: 2010-8-29 13:18
全麻后苏醒期的观察需要麻醉医师---恢复室护士---产科医师通力合作，共同观察、处理！

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