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标题: 全款人工关节置换术麻醉处理全过程 (转) [打印本页]

作者: jinc123456 时间: 2010-8-29 12:57
标题: 全款人工关节置换术麻醉处理全过程 (转)
本帖最后由 jinc123456 于 2010-8-29 12:59 编辑

感觉这例患者有讨论意义，

女 70y 右侧股骨头缺血性坏死、扁平髋行全款人工关节置换术
既往史：发现“血压高”“血糖高”两年余，服用“硝苯地平”“罗格列酮”治疗，自诉血压控制好，入院后血压：120～160/60～90mmhg，血糖4.5～8mmol/l.术前均未停药。术前一晚无眠。
体查和辅助检查：血常规：HB96g/l，HCT 0.30 l/l，余未见明显异常。
入室9：20 P 80bpm Bp140/70mmHg R 20bpm，血糖7.6mmol/l
9：35 左侧卧位 L3～4 腰硬联合操作顺利 0.5%布比卡因1.6ml（0.75%布比2ml+注射用水1ml）麻醉效果满意
麻醉后生命体征平稳：BP120～150/70～90mmHg p70～90bpm
10：30 手术开始血压升至159/80mmHg 询问患者，诉无不适，予以适当降压至收缩压120左右，左侧卧位，右上臂测血压
11：15 患者时有皱眉，经询问，诉有一点点痛，疑问中予以0.75%盐酸罗哌卡因4ml硬外管注入
疑问1，腰麻过的这么快？
11：30 患者痛苦状，询问，诉痛，疑问中给予2%利多 5ml，此时出血约400ml，血压升高139/80mm
hg，输液林格1000ml，羟乙基淀粉500ml，停用降压药，开始输血rbc1.5u
疑问2，腰麻确定已经无效，硬外罗哌卡因也无效？
11：40 患者痛苦，双下肢都能动不麻，不安中第二次给予2%利多5ml，并给予布托啡诺1mg，患者表情稍好。
11：45 患者依然痛苦，分两次给予芬太尼，血压一过性降至120/70mmHg后很快回升。心率93bpm
11：50 患者很痛苦，双下肢都不麻，我也痛苦中，此时出血近900ml，血已输完，第三袋晶体500ml，第二袋胶体500ml输入中，已急配血。惶恐、冷汗中第三次注入2%利多5ml。血压140/85mmHg,心率升至120bpm
疑问3，要全麻？10ml利多 4ml罗哌哪去了？硬外导管位置异常？
11：55 患者痛苦表情减轻，我的冷汗减少，血压最高155/85mmhg 心率140bpm
硬外有起效了。。。
12：00 患者诉有点痛出血1100ml 血压收缩压140～150mmhg 心率130bpm，尿量700ml
硬外的确有效。呵呵。。。
12：10 患者诉有点痛第四次给予2%利多5ml 心率血压变化不大
12：30 患者未诉不适开始输血RBC3u和血浆300ml，血压130～150/80～90mmhg 心率 120～140bpm 糖钙1g iv
12：50 手术结束出血约1200～1400ml 输入RBC 3u 血浆150ml 第四袋林格500ml 血压120～140/70～90mmhg，心率110～140bpm
13：00 心率血压变化不大，血糖10mmol/l。患者诉“双脚能动，无不适”接镇痛泵。
输血输液观察至13：30，患者清醒，未诉不适，血压120～140/70~90mmhg 心率90～110bpm 送回病房。术中输液林格2000ml 羟乙基淀粉1000ml，RBC4.5u 血浆300ml 尿900ml。
请教大家
疑问1：腰麻过的这么快？11：15
疑问2：腰麻确定已经无效，硬外罗哌卡因也无效？11：30
疑问3：要全麻？10ml利多 4ml罗哌哪去了？硬外导管位置异常？11：50，
疑问4：硬外有起效了。。。？11：55
疑问5：出血不少为何血压不低？
请教1：术中处理不当之处？该如何处理？
请教2：如该全麻如何用药？以防止出血多血压剧降，和保证呼吸。
请教3： 12：30 糖钙1g iv 是否妥当？有人认为急性出血多钙低（当时没有复查血钙）可以不补钙，您意下如何？
请教4，还有那些遗漏或注意之处。

作者: 曹杏生 时间: 2010-8-29 16:02
手术太慢了，我这儿最多一个半小时。

作者: kimikong0051 时间: 2010-8-29 19:25
你确定你的腰麻和硬膜外导管都到位吗？0.5%的布匹比重低了。

作者: shery 时间: 2010-8-30 09:03
本帖最后由 shery 于 2010-8-30 09:13 编辑

1、椎管内麻醉不管腰麻还是硬膜外都存在不确定的因素，腰麻出现效果很快消失不要去想的太多，虽然理论上是年龄小的麻醉消失快。
2、硬膜外年纪大的有些就是起效很慢，楼主如果连续加药相对这种年纪来说确实很危险。
3、如果觉得棘手，完全可以加点辅助药，加喉罩通气支持；或者上全麻也不失为一种好的转换，该患者应该没有全麻禁忌吧。
4、如果患者心功能不好，患者接受这么大的刺激，心率这么快，很容易诱发心律失常甚至心肌梗塞等心脑并发症。
5、在出血的情况下血钙是会流失，你补钙补多少，还是要以检查为准，而且你补钙补进去，那血钾呢？或许补钙后致血钾很低，那岂不是更危险。

作者: chenjia1001 时间: 2010-9-1 20:53
个人愚见：一开始你说腰麻麻醉效果满意是什么意思？腰麻平面在哪？床的斜度怎么样？做手术之前也没有测平面（那时麻药也快1小时了）。如果腰麻没作用，你用硬膜外是否也应该先用利多，利多起效快，而且也是做试验量。罗哌起效时间至少要10分钟。我觉得血压不低，是因为补液够了。我今天做个剖腹产，用0.894%的罗哌，差不多20分钟才有效果。

作者: 小小鸟 时间: 2010-9-7 00:12
我觉得要遵循一个原则，当麻醉效果不好的时候，在我们用药用到说明书上起效药量而麻醉效果又不好时，我们不能一味地追加麻醉药，这样会带来非常严重的后果，万一。。。。。。

作者: zcg1031 时间: 2010-9-27 18:28
腰麻药的比重太低了,照时间来看,可能是你操作的时候手没有扶稳有一部分药注到外面了
像高龄老人只要没有大问题我们完全可以在平面固定以后给他镇静药,麻醉开始到手术开始1个小时,时间有点长了
如果手术中间病人痛的话.可以先镇痛后镇静,这样不费药
对于术前估计出血多的病人,手术开始前我们就可以让他去睡觉了(注意药量,防止呼吸抑制,我一般老年人给1mg力月西,年轻的给2mg,滴速100次/分),术中完全可以把血压控制在100/60mmhg左右,主要是消除外部环境对病人的影响

作者: 不曉得 时间: 2010-9-30 21:19
感谢楼主,个人认为不能一味的追加椎管内药品,很危险,必要时全麻,血流动力学波动巨大容易出现心脑血管意外

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