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标题: 全麻中如何合理的用好丙泊酚和瑞芬？ [打印本页]

作者: Y_11375773031 时间: 2010-9-5 20:37
标题: 全麻中如何合理的用好丙泊酚和瑞芬？
患者，男，73岁，体重70KG，诊为：“胆囊颈部结石嵌顿”，拟行：“胆囊切除术”。术前探视患者身高约160CM，肥胖，自述平时能经常户外散步后无明显心慌、心累，有“高血压”及“室性早搏”，一直服药控制（药名及剂量不详），辅助检查：ECG：大致正常电解质：正常  全血图：白细胞总数高余（-），拟行全麻气管插管下行手术。
14:10 患者扶入手术室，面罩给氧去氮，接监护仪示：窦性心律，P：92次/分 BP：110/65mmHg
14:20 诱导：经静脉依次给予力月西2mg、芬太尼0.1mg、依托咪酯10mg、司可林80mg 用7.5号气管导管       顺利插管后接麻醉机IPPV 接监护仪示：窦性心律，P：102次/分 BP：140/95mmHg  PEtco2:31       给予瑞芬12ml/h  (50Ug/ml),卡肌宁25mg IV.
14:30 手术开始，P：92次/分 BP：120/75mmHg  丙泊酚150mg/h泵注
14:45 P：86次/分 BP：107/60mmHg 瑞芬10ml/h 丙泊酚量不变便携式肌松监测仪示：T3/T4 给予卡肌宁    25mg.
14:55 P：80次/分 BP：90/50mmHg 瑞芬8ml/h 丙泊酚停泵
15:00 处理胆囊P：80次/分 BP：80/20mmHg 监护仪示：出现频繁室早波形（约15次/分）  停瑞芬加快    补液，麻黄硷10mg IV
15:05 P：108次/分 BP：14/90mmHg 室早波形消失，瑞芬6ml/h、丙泊酚150mg/h
15:10 胆囊切除P：98次/分 BP：75/30mmHg 再次停丙泊酚麻黄硷10mg IV
15:15 P：98次/分 BP：90/40mmHg 停泵瑞芬给予芬太尼0.05mg 力月西2mg 恩氟烷吸入（1%）
15:30P：95次/分 BP：108/60mmHg 带气管导管送入ICU监护治疗。
此手术历时1小时，共输入林格氏液1000ml,未导尿。此患者是一位熟人的父亲，他希望术后尽量不要转住ICU（我们这里没有麻醉复苏室，如果术后未苏醒患者都送入ICU复苏，但ICU收费很高），所以我就用了瑞芬和丙泊酚全凭静脉麻醉，希望患者术后尽快苏醒并苏醒完全一些，然后转回普通病房。但没想到后来用了很少量循环也非常不稳定，也不敢再减量（怕发生术中知晓），改用芬太尼、力月西、恩氟烷静吸复合完成了手术，术中循环却很稳定。
  请问各位战友：一、引起此患者循环不稳定的原因是：1：容量不足？ 2：瑞芬和丙泊酚敏感？3：心脏本身原因？还是什么原因
二、此患者如何合理的用好丙泊酚和瑞芬？请各位指教！

作者: alvin0791 时间: 2010-9-5 21:09
插管后的心率和血压明显升高表示你的诱导用药偏少了，应激反应过大。

作者: 呼O吸 时间: 2010-9-5 21:18
我们一般术后都回病房，全静脉麻醉，但用药少，丙泊酚，芬太尼，阿曲库铵，处理胆囊是在给点氟芬就会好点

作者: hyli 时间: 2010-9-5 22:14
有容量不足的问题还有就是老年人自身调节能力差

作者: 小猫妖 时间: 2010-9-5 22:37
考虑胆心反射？药物敏感？
但是，患者73岁，体重70KG，14:10 患者扶入手术室。15:30带气管导管送入ICU监护治疗。手术时间也就1个多小时，既然是熟人完全可以全凭静脉麻醉，诱导就用芬太尼0.2+丙泊酚100-140mg+维库溴铵8mg，切皮时看情况再给芬太尼0.1mg，术中用丙泊酚维持，万可松间断推注，这样完全可以完成手术，而且无术中知晓。这是我个人的熟人价麻醉方案。仅供参考。

作者: Y_11375773031 时间: 2010-9-5 23:09
楼上的朋友，你说的方案可能诱导时就会不平稳，丙泊酚量太大，0.3mg芬太尼、万可松8mg而1小时的手术，术后要想回普通病房，怕是难啊！

作者: wt0210821 时间: 2010-9-5 23:24
我们这里的方案跟小猫妖差不多
年纪大的患者给予芬太尼0.2-0.3+安定10mg+阿曲15mg诱导
维持用芬太尼+丙泊酚容易控制血压及深度

作者: 麻醉医生zzd 时间: 2010-9-6 00:14
这个熟人病人要是我诱导力月西3MG芬太尼0.25mg 丙泊酚50mg维库溴铵7mg 维持丙泊酚200mg+瑞芬太尼1mg 持续泵入手术结束前15分钟停药

作者: 麻醉医生zzd 时间: 2010-9-6 00:16
我们做腹腔镜胆囊手术一般手术结束5-10分钟病人就会醒来

作者: cdwh 时间: 2010-9-6 01:35
力月西可用3~4mg，芬太尼0.2mg，丙泊酚60mg，维库溴铵8mg诱导；用喉麻管喷利多卡因气管表面麻醉后再插管。
总之诱导剂量偏少，插管反应大；探胆时加深麻醉可减轻对心脏的不利影响；或可避免循环不稳。

作者: licy111 时间: 2010-9-6 20:05
我想血压不稳定，瑞芬和丙泊酚不是主要因素。可能是血容量不足，老年人心血管代偿能力差有关，当血压增高，后负荷增加，心脏负担增加，耗氧量增加。当低血压时冠脉供血不足，心脏射血功能减弱，单纯麻黄素很难维持血压。
建议：1.看麻黄素不能维持血压，赶快多巴胺配好持续泵入。
2.不要停瑞芬和丙泊酚防止血压来回波动术中知晓
3.1000林格有点少可以换点胶体

作者: zhuchengzong 时间: 2010-9-6 20:17
丙泊酚合用瑞芬太尼是非常好的全麻药组合，但容易出现低血压（多见于老年人），这时就要泵注多巴胺对抗他们的舒张血管的作用！

作者: haoqingnian 时间: 2010-9-7 00:03
应该是诱导剂量较少，术中维持量不应反复，选合适剂量维持，适当不足血容量

作者: xiaoc 时间: 2010-9-7 11:46
瑞芬个体差异较大，TCI会好点，一位前辈说得有道理：瑞芬门诊或短小手术用药非常好，发挥他快的特点，大点的手术不要用，术后患者很快就疼，术毕前追加芬太尼，又从何体现瑞芬的优势，还不如一直就用芬

作者: huijun122 时间: 2010-9-7 21:56
本帖最后由 huijun122 于 2010-9-7 21:58 编辑

我说点题外话，我觉得做手术还是用药还是少点人情，公事公办，为了人情而选用自己不习惯的麻醉方式真的不好，这样的事情在我身边发生很多，大家或多或少的斗知道点，一旦出事，没人还顾及是不是你熟人，他平平安安的进来，平平安安的出去就是对他最大的照顾

作者: 紫罗兰 时间: 2010-9-7 22:30
“共输入林格氏液1000ml,未导尿”，一个73岁老人，而且术前禁食水，想必起先不敢多补液，也没用胶体，是因为未导尿吧。所以容量不足，也是血压低的一个重要原因，一般容量不足心率会加快，但是瑞芬的降心率的作用会掩盖事实，影响判断。而且，老年人用药可以偏低，瑞芬的量小些也没事，在给肌松后，瑞分和丙泊酚的量都可以小些，不用怕术中知晓（镇静，止疼，肌松，三者协同）。
我不明白的是，都快手术结束了，干嘛还“停泵瑞芬给予芬太尼0.05mg 力月西2mg 恩氟烷吸入（1%）
”，此时距去ICU就15分钟，此时手术都已经快结束了，适当减浅，再加用些血管活性药，一会就完事了。怕躁动，可以等醒后，拔完管，再给芬太尼也行。

作者: lbn3344 时间: 2010-9-9 20:19
学习了认同楼上前辈分析。不要因为是熟人就该免则免啊~！出问题了还是你兜着

作者: jangning123 时间: 2010-9-10 09:49
15:15 P：98次/分 BP：90/40mmHg 停泵瑞芬给予芬太尼0.05mg 力月西2mg 恩氟烷吸入（1%）
这个用法挺有意思，看看楼上也像一个三甲医院麻醉科，用药怎么那么乱！

作者: 栀子花 时间: 2010-9-11 23:52
简短的手术，麻醉做的好复杂

作者: michelle0265 时间: 2010-9-12 20:31
我也是觉得诱导时量偏少了点，lc手术麻醉偏浅的话很容易发生心脏的一些问题，（对于老年人）

作者: lee19851219lee 时间: 2010-9-13 16:48
瑞芬和丙泊酚联用确实有这种情况出现，我也遇见过

作者: lep135 时间: 2010-9-13 17:43
血压不稳定，容量不足，老年人心血管代偿能力差有关,瑞芬和丙泊酚是主要因素。两者皆有之.
建议：1.诱导时要补充胶体500,扩容.
2.不要停瑞芬和丙泊酚,防止血压来回波动,术中知晓
3.血压下降,可泵去氧即可

作者: 魏铁钢 时间: 2010-9-14 22:28
胆囊手术应保证足量的容量,足够的麻醉深度,消除胆心反射这是一般我们遵循的原则.

使用瑞芬和丙泊酚极易引起过度的循环抑制,尤其在术中处理内脏器官的时候,这时候应该减小镇痛药物用量,足够的镇静+适度的镇痛,当涉及到开腹或者关腹的时候提前加深麻醉(瑞芬).

作者: airongxie 时间: 2010-9-15 15:45
整个麻醉过程一团糟。瑞芬与异丙酚最佳组合号称绝配，你的瑞芬剂量太大，循环不稳应考虑容量问题，必要时使用血管活性药物，如担心术中知晓可以复合吸入异氟烷，手术结束前30分钟停吸入，20分钟追加曲马多1.5mg/kg,预防术后躁动效果很好，可控性强。供参考

作者: mu1028long 时间: 2010-9-16 09:44
老年人心血管调节能力差，易引起循环不稳，诱导前可以适当扩容，最好用胶体液，万汶等，使用对循环影响小的药物，如瑞芬太尼，七氟烷

作者: zhsj869303 时间: 2010-9-20 22:14
手术时患者家属找关系，很多不是为了能省点钱，而且为了得到心理安慰，觉得找了关系麻醉师就会给他麻好，术中不会痛。作为一位麻醉师我们当然是不管有没有找关系都会尽量给她们麻好，只不过有交代的病人会给他多一些精神安慰，当然在保证麻醉效果的前提下也可以给她们少用一些辅助药省点钱。但不能为了省一些钱而去用一些自己不熟悉的麻醉方式，这样常常会给自己带来麻烦。
丙泊酚+瑞芬是一种很好的麻醉维持方式，但两种对心肌都有抑制作用，所以对于老年人特别是心功能不好的病人，很容易出现低血压，改用吸入维持循环会稳定些。

作者: 79443364 时间: 2010-10-5 19:41
诱导的时候依托咪酯的用量有点少、、病人虽然年龄大但体重那在、、术中胶体该补的时候还是应该补得别因为是熟人就太省 .. 还有就是最后的那芬太尼力月西吸入用的有点难以理解、、瑞芬的代谢是非常的快好像是5分钟不到时间、完全可以等缝皮的时候再停，怕病人疼的话可以等病人醒了以后带上PCIA 用负荷量、、、

作者: dingbc8888 时间: 2010-10-9 10:15
1、年龄偏大，腹部手术，术前禁食水，容量一定有不同程度的欠缺。
2、老年人血管弹性差，血压波动明显。
3、丙泊酚和瑞芬都是对循环波动较大的药物
4、由于此患对此药物的敏感，应该减少应用剂量，尤其是瑞芬的剂量偏大
5、对于麻醉明显偏浅，但不耐受麻醉药的患者（血压波动明显），应该及时泵入血管活性药物。
6、芬太尼的应用剂量太少，即使是快速苏醒，一定会出现疼痛引起的明显躁动。况且芬太尼对苏醒时间的影响不大。

作者: 小梅花 时间: 2010-10-9 10:48
高血压病人本来就存在容量不足，再者对舒张血管的药物较敏感，全麻病人怎么不下尿管？我建议这个病人在补充血容量的基础上，适当调整瑞芬和丙泊酚的用量，找到适合这个病人的最佳药物有效浓度

作者: 童通 时间: 2010-10-11 20:50
我考虑因患者对瑞芬和丙泊酚敏感，导致血压下降，及患者老年患者心率大于90次∕分，致冠状动脉供血不足，之后麻醉减浅牵拉胆囊引起胆心反射，进一步加重心血管反应，进一步加重冠状动脉供血不足，引起频发室早，血压下降。我认为＞55岁患者心率最好用艾司洛尔控制在55—65次∕分，降低心肌耗氧量，患者更好耐受麻醉药物及手术的刺激。

作者: 醉八仙 时间: 2010-10-11 23:01
73岁70公斤体重的高龄患者，且还有高血压和室早病史，一直靠药物控制。这样的病人，无论多小的手术，其麻醉都应以高危视之。全麻下不导尿是否有欠妥当？诱导使用芬太尼是否偏小了？术中出现的循环波动最大可能与胆心反射有关，镇痛不足是最可能原因，液体不足也不能排除。个人认为不能因为是熟人而不想或减少用药。一家之言。

作者: ssrlxw 时间: 2010-10-13 00:11
65岁左右的老人我曾用丙泊酚和瑞芬，效果很好，苏醒快。两者的药量均偏小。瑞芬一般是1mg稀释到50ml,20-30ml/h,丙泊酚靶控，血浆浓度3-4微克/毫升。

作者: gglqq1314 时间: 2010-10-13 09:59
术前万文300ml快速扩容！异丙芬瑞TCI芬逐步加量到达麻醉深度后舒芬20ug爱可松50mg！插管后根据血压减小TCI;手术开始前一般加到2.5;3.0术中TCI维持！不用肌松除非手术需要！关腹前逐步减小TCI“先停异丙芬，瑞芬最后”一般缝最后一针病人都能醒！或者呼吸回复拔管！术中我们一般复合小剂量＜1%或根据需要选择！吸入关腹前停吸入！这种短小手术最后不要用力月西！

作者: 淡丁 时间: 2010-10-19 21:09
14:20 诱导：经静脉依次给予力月西2mg、芬太尼0.1mg、依托咪酯10mg、司可林80mg 用7.5号气管导管顺利插管后接麻醉机IPPV 接监护仪示：窦性心律，P：102次/分 BP：140/95mmHg PEtco2:31 给予瑞芬12ml/h (50Ug/ml),卡肌宁25mg IV.
我认为诱导：经静脉依次给予力月西2mg、芬太尼0.2mg、依托咪酯20mg、万可松8mg较好，个人比较喜欢用：阿曲库铵，万可松之类的非去极化肌松：此为老年病人，考虑阿曲库铵的组胺释放，故使用万可松。插管前观察看下监护仪及病人情况，了解麻醉深度，后再插管。
请指正

作者: azai2005 时间: 2010-10-27 16:36
看了这么多，我也说一下自己的看法：
1、诱导芬太尼量偏少，可以给到0.2，并使用胶体500ml扩容，这样病人会稳定一些，前几天我做了一个膀胱全切的76岁老太太，血压维持非常不稳，后来大家分析就是容量不足的问题。
2、开皮前可以再给予芬太尼0.1，或者加深麻醉，比如增加瑞芬的速度，但是术中瑞芬量确实有点大。丙泊酚速度在30ml--50ml之间进行调节。
3、我建议以后提升血压时，尤其是对于心率较快的病人，使用间羟胺，这个药物非常好用，只提升血压，对心率没有影响。一支稀释到20ml，每次给与1ml，大概能够提升20mmHg的血压。不建议使用麻黄素，这个病人显然适合使用一些血管活性药物。

作者: yueyll 时间: 2010-10-27 17:31
我觉得这药用的真多，太繁杂了，会把自己弄混淆的。而且我觉得苏术中瑞芬和丙泊酚减量不更好了，为什么要间断停止？手术结束前还用了咪芬合剂，估计不好醒。

作者: lep135 时间: 2010-10-27 19:29
要是我诱导;力月西可用2mg，芬太尼0.15mg，丙泊酚70mg，维库溴铵6mg诱导
麻醉维持;异丙酚200-250mg/h, 瑞芬15ml/h每毫升20微克,可提前用胶体500扩容或用去氧升泵注

老年人的血压很不稳定,容量是一方面,其次瑞芬和异丙酚对血管的外周阻力影响很大,应对症处理.
血压=心输出量X外周阻力

作者: hanlifeng811 时间: 2010-11-10 18:00
患者年龄大，可能禁饮食时间长有血容量不足
丙泊酚和瑞芬两要相加给药量太大，高龄患者都给丙泊酚150mg/h，瑞芬12ml/h (50Ug/ml)血压不低才怪呢。

作者: 麻中之醉 时间: 2010-11-10 20:17
这位患者低血压的原因：1、患者老年，胆囊颈部结石嵌顿，白细胞高，这类感染患者往往存在中毒性休克或血容量明显不足，加上麻醉后更加重容量不足，晶体扩容效果不佳，要用胶体，麻醉前要给足一定的容量。2、患者是高血压患者，平时基础血压控制在多少，如果病人平时血压较高，那病人入室的血压BP：110/65mmHg，很可能是低血压或休克血压。等等！
总之病人低血压最主要的原因是容量不足！

作者: zhongiverson 时间: 2010-11-15 00:04
我也是觉得诱导时芬太尼太少了
15:00 处理胆囊P：80次/分 BP：80/20mmHg 监护仪示：出现频繁室早波形（约15次/分）停瑞芬加快补液，麻黄硷10mg IV
15:05 P：108次/分 BP：14/90mmHg 室早波形消失，瑞芬6ml/h、丙泊酚150mg/h
我想老人家的循环害怕的就是过山车

作者: 张仕昌 时间: 2010-11-23 23:29
我们做LC也是全麻，诱导咪唑2mg,芬太尼0.15mg，氟哌利多2.5 mg,若果心率不快给阿托品0.5mg,依托咪酯10mg，司可林100mg后插管，维持用丙泊酚+瑞芬，也可以加司克林泵入，也可以间断注射维库溴铵维持，效果很好，手术结束前10分钟停药，效果很好，泵注很好控制不用停药，只需加减剂量就可以了。很好用，另外，没有导尿，有没有看一看膀胱是否充盈，很重要，另外术前禁饮禁食情况，有没有血容量不足的情况，注意补充就可以了。

作者: kissmemore 时间: 2010-11-26 00:04
感染病人诱导最好不用司可林。有可能会导致血钾升高。会增加术中风险~！

作者: gypeng02029 时间: 2010-11-26 19:57

我说点题外话，我觉得做手术还是用药还是少点人情，公事公办，为了人情而选用自己不习惯的麻醉方式真的不好 ...
huijun122 发表于 2010-9-7 21:56

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同意，说的太好了！~

作者: 燕燕于飞 时间: 2010-11-29 16:28
病人有高血压，持续服用药物有可能是利血平，长期服用有术中导致恶性高血压的危险；另外老年人调节能力差，对药物会敏感一些；处理胆囊事出现的室早可能与胆心反射有关；心率偏高，提示血容量可能不足，晶胶扩容能力为1:5，病人术前禁饮食就可能导致容量不足，术前或手术前期应予补充血容量，特别是胶体液；丙泊酚维持在25-50mg每半个小时就好了，你用的剂量太大，但是芬太尼用量少，诱导用0.3mg差不多，另应问清楚病人是否饮酒，经常饮酒的病人对一些药物不太敏感，易至麻醉较浅，使循环不稳。

作者: alinnhuan200 时间: 2010-12-11 23:04
感觉没什么特别的啊。。。很好用，这两种药，具体的嘛，掌握剂量喽，还有停的时机掌握好吧

作者: 蚂蚁 时间: 2010-12-11 23:15
给予芬太尼0.05mg 力月西2mg 恩氟烷吸入（1%）
???

作者: liuliu66 时间: 2011-1-4 20:04
真的是很复杂啊
血压特别低导致心肌缺血，出现了室早。异丙酚的降压作用也不可忽视，那么低的血压情况下应该谨慎应用。
镇痛镇静肌松--达到三者的平衡，保持循环的稳定。

作者: mildsevenbjt 时间: 2011-1-4 20:20
我觉得楼主存在一个错误观念，就是想用麻醉来调整血压心率，我老师说过句话我也很赞成，现在的药很科学，应该让各自干各自的事情，用麻醉调节血压是非常不科学的。这个病人虽然是因为容量不足导致的相对用药过大导致的血压下降，不应该一味的减浅麻醉，应该考虑病人的适当麻醉深度后用血管活性药物，但是最重要的还是容量药补好，这样才能发挥血管活性药的作用，如果血管里都没有东西了，还怎么活性呀。

作者: 生鱼片 时间: 2011-1-5 08:53
我觉得丙泊酚对老年人循环影响较大，尽量少用。诱导可选择力月西1-2mg、芬太尼0.1mg(或舒芬10ug)、依托咪酯10mg—20mg，万可松6-8mg。维持用瑞芬+七氟醚吸入，循环平稳，效果很不错，苏醒也很快，（个人观点）。

作者: lxg_1204 时间: 2011-2-15 22:09

插管后的心率和血压明显升高表示你的诱导用药偏少了，应激反应过大。
alvin0791 发表于 2010-9-5 21:09

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非常同意你的看法

作者: 木燊火 时间: 2011-2-20 13:29
术中发生室性早搏应该和低血压，心脏灌注不足，缺血缺氧有关。

作者: zhang8865a 时间: 2011-2-27 19:36
1：学习了！
2：个人观点：（1）患者70kg诱导用芬太尼0.1mg+是否量太小。（2）瑞芬太尼我科以1g化50ml。以你的用量12ml/h (50Ug/ml),化成我科用法大600ug/h.量是太大了。诱导麻醉药起效了加上瑞芬太尼600ug/h血压降了，如果未扩容+禁食！
3：怕发生术中知晓，异丙酚量？丙泊酚150mg/h。麻醉镇静深度BIS吗？

作者: Y_11375773031 时间: 2011-2-27 22:42

我觉得丙泊酚对老年人循环影响较大，尽量少用。诱导可选择力月西1-2mg、芬太尼0.1mg(或舒芬10ug)、依托咪酯 ...
生鱼片发表于 2011-1-5 08:53

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我从来没有这样用过，不知术后苏醒如何？请战友生鱼片能否说得详细一些，比如术中七氟烷开多大，瑞芬泵多少？术毕何时停七氟烷及瑞芬？（我科也是最近才进了七氟烷，所以请指点，不胜感谢！）

作者: lc04202 时间: 2011-3-2 18:23
为了解决瑞芬的短效镇痛效果，可以在停瑞芬时加用100mg氟比洛芬酯静滴，效果不错。

作者: 新青年2011 时间: 2011-8-14 15:45
回复 1# Y_11375773031

有瑞芬和丙泊酚，力月西和芬太尼用量可以少些，而且胆囊手术比较快，瑞芬和丙泊酚都是短效的，有利于苏醒，一般情况下不会苏醒延迟的。

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