新青年麻醉论坛

标题: 有惊无险的插管--更多是我自己太紧张了 [打印本页]

作者: hermione_fang 时间: 2010-9-10 17:42
标题: 有惊无险的插管--更多是我自己太紧张了
患者，男，65岁，87kg,糖尿病肾病尿毒症期，行肾移植手术。实验室检查除了肌酐尿素氮高其余正常，心电图提示房早，左室高电压。胸片未见异常。问病史的时候问他平常吃着什么药，家属给我拿出来一兜子药，呃。。。瓶瓶袋袋上全是英文（这是个香港人）看得我眼睛都成圈圈了，其实也没看懂几个，打算一会直接问病人的，后来忙起来给忘了。因为刚做过有肝素透析，所以打算给他全麻，虽然凝血功能和血小板都正常。入室血压135/75，心率90。吸空气spo2:93%，氧气99%。
   让我这么紧张的关键点在哪呢？我年资很低很低，这天晚上只有我一个人在这个手术区，二值和其他人都在另一个楼的手术区，所以我很紧张。这个患者很胖，脖子很短，张口度两指，malapatti分级四级。我很怕插不上管。所以除了喉镜管子外，我还准备了口咽通，喉罩，可视喉镜，便携式B超机（我怕深静脉穿不到）然后心里暗暗想，这应该差不多了吧...
   然后诱导插管，患者高龄肥胖高血压糖尿病，所以我用了依托咪酯诱导。依托咪酯13mg，芬太尼0.2mg，顺阿曲库铵15mg。双手托下颌机控呼吸，病人太胖了，感觉打不进气去，而且平常没怎么用过依托咪酯没想到病人肌颤的一塌糊涂。我感觉可能是舌后缀，和肌颤导致的胸内压高。所以我赶紧把口咽通塞到嘴里，使劲托着下颌。慢慢的感觉气打进去了，也不肌颤了。期间血氧没有掉。怕插不进去，所以没有用普通喉镜试，直接用可视喉镜插得，插管顺利，导管明视下进入声门。接呼吸机，可是球囊根本捏不动，我懵了，明明看着管子进的声门呀~怎么可能滑进胃里了？正考虑要不要拔出来重新插呢，发现原来是呼吸机还在机控那里，可不捏不动皮球嘛~~汗！！！确定好导管位置，固定好后，我感觉自己出了一身汗，腿都软了。。。。
   请问各位亲们：1，低分子肝素透析后多久可以打椎管内麻醉呀？
                     2，我这例手术插管方式的选择正确么？
                     3，在我所准备的条件下，有什么不到位的地方存在安全隐患，可能造成危险地被动局面么？
首次晒自己的病例，见笑了。:loveliness:

作者: wqu1972 时间: 2010-9-10 18:07
可用硬膜外麻醉凝血功能正常插管正确不用紧张

作者: akiraji 时间: 2010-9-10 18:12
我第一次插管不是在手术室是在内观抢救病人 ==
囧，那次我正好站在病人头部那里
老师就把插管直接递给我了= =
我当时心慌死了><
不过插进去还是很顺利的最后还把病人拉了回来，蛮开心的

作者: huajialaoren 时间: 2010-9-10 21:12
先芬太尼，顺式阿曲库胺最后用依托咪酯（慢推，太快易抽）

作者: 小乡巴佬 时间: 2010-9-10 21:48
胆大，心细。坚持就是胜利！

作者: 魏铁钢 时间: 2010-9-13 23:46

2，我这例手术插管方式的选择正确么？

快速诱导更好一些,对于这样的患者,最好先充分吸氧.

作者: hermione_fang 时间: 2010-9-14 12:33
本帖最后由 hermione_fang 于 2010-9-14 12:47 编辑

回复 8# 魏铁钢

是因为他太胖了，所以可能存在面罩通气困难么？

作者: 魏铁钢 时间: 2010-9-14 18:32
回复 9# hermione_fang

建议是给予患者麻醉前足够的吸氧,这样会增加患者对乏氧的耐受性.

这样的肥胖的患者,在患者意识消失后大多有通气困难,主要是有舌后坠.一般有经验的医师经过术前的充分评估,诱导后有效的托下颌+置入通气道,一般可短暂解决通气问题.所以推荐充分通气后的快速诱导.

作者: 笨笨VS呀呀 时间: 2010-9-14 19:21
第一次插管是个年轻男性，比较瘦，声门暴露得很清楚，很顺利就插进去了，当时真的很高兴。不过肥胖的真的很难插

作者: xiaosina716 时间: 2010-9-14 21:31
装备那么好啊，呵呵一般困难插管应该都没问题的

作者: 织雨儿 时间: 2010-9-15 22:07
可以用咪唑安定消除依托眯脂的肌颤

作者: 轩昂老鹤 时间: 2010-9-21 08:20
你的做法很好。麻醉前充分的准备，是成功的重要环节。我遇到过一个全麻病人，诱导药物全给了，结果，打不进去气，血氧掉了下来，当时不知道什么原因，只有紧急插管，使简易呼吸囊控制呼吸，最后发现，麻醉机在机控的部位。我在给药之前，已经检查过了麻醉机，结果，忘了将它扳倒手控的部位。大意啊。

作者: hermione_fang 时间: 2010-9-21 09:22
回复 13# 轩昂老鹤

是呀~吓人捏~~我那天就我一个麻醉医生，所以我就想一定要小心，要不连帮忙的都没有！！

作者: q281686731 时间: 2010-9-22 10:58
准备很充分！诱导用药顺序值得探讨一下。

作者: q281686731 时间: 2010-9-22 10:59
同意四楼给药方法

作者: 紫罗兰 时间: 2010-9-22 11:38
不过你们医院可真大胆，我们要是做肾移植，都是一个高年资的主治医带着小大夫或研究生做，诱导之前都是先穿了动脉，然后老师会帮诱导，诱导完了，再穿静脉，穿完了老师才能暂时离开，开放时再来。不然，要是静脉不好穿，忙着穿静脉，血压低了高了什么的可怎么办啊。上回我们主任去了某基层医院鉴定，就是因为麻醉医生穿静脉时，不好穿，然后血压什么时候低了也不知道，后来心跳停了，没抢救过来。一个人真的挺危险的啊

作者: wayne1983 时间: 2010-9-22 16:26
你挺厉害的如果是困难气道我们主张清醒插管就算是不好插也有时间叫人！你们的辅助器械真的没话说，我们连插管钳都没有，所以事情总归要做做好做不好的就只有看天了！

作者: 小小鸟 时间: 2010-9-22 21:58
你的胆子还真大，现在就敢做肾移植了，
麻醉入行非常简单，但是要做好一个麻醉医生，比所有的医生都难做啊
我们麻醉医生越老越胆小，外科医生越老越熟练

作者: hermione_fang 时间: 2010-9-23 16:21
回复 16# q281686731

我们这边的给药顺序是先给依托咪酯或丙泊酚，睡着了还有给肌松，最后给芬太尼。好像是给了肌松再给芬太尼减少呛咳。

作者: hermione_fang 时间: 2010-9-23 16:28
回复 18# 紫罗兰
所以麻醉医生应该考虑全面且谨慎，不要盯着那一点穿刺什么的。尤其是呼吸机的工作状态和循环情况，养成习惯就好了。

作者: hermione_fang 时间: 2010-9-23 16:29
回复 20# 小小鸟

所以要勤奋努力，不停地学习，提高着自己！！！人是锻炼出来的！！

作者: hermione_fang 时间: 2010-9-23 16:33
回复 20# 小小鸟

我不老，我也很胆小，呵呵

作者: pinglelee 时间: 2010-9-25 21:54

你的做法很好。麻醉前充分的准备，是成功的重要环节。我遇到过一个全麻病人，诱导药物全给了，结果，打不进 ...
轩昂老鹤发表于 2010-9-21 08:20

登录/注册后可看大图

麻醉机在机控状态试完没切换？那不是要报警了？机控状态一扣紧面罩呼吸机就要打气了都没注意到？你们说的话让我很怀疑！？！！

作者: hermione_fang 时间: 2010-9-25 22:15
回复 25# pinglelee

因为病人太胖了，我一个手拖不起下颌，也没人帮我捏球，所以我双手扣面罩机器机控打气的。只是吸氧去氮后直接插管了没有把机控扳回来。我好想交代清楚了撒~！您仔细看看

欢迎光临新青年麻醉论坛 (https://xqnmz.com/)