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标题: 大家晒晒硬膜外打穿了的补救方法 [打印本页]

作者: 倦了 时间: 2010-10-30 17:00
标题: 大家晒晒硬膜外打穿了的补救方法
在临床中，特别是在基层医院，多用的是硬膜外，腰硬联合的很少，那大家遇到打穿了是如何处理的？

作者: bhfeng 时间: 2010-10-30 18:25
先抢沙发！
补救的是：
1.如果是下肢手术，把腰麻药打进去，改腰麻；
2.抽20ML的羟乙基淀粉打进去；
3.最笨的是堵住穿刺针或退出穿刺针。
注：别忘术后让主管大夫多补点液

作者: huyaojianhai 时间: 2010-10-30 18:30
中华医学会麻醉学分会
《关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见》
征求意见稿

为保证接受椎管内麻醉患者的生命安全，避免相关的麻醉并发症和意外，中华医学会麻醉学分会第十届委员会在调查研究的基础上，提出下列指导意见：

1、  废弃以往普遍使用的、通过注入空气来判断硬膜外穿刺针是否进入硬膜外腔的操作方法，以避免大量气体进入硬膜外腔后造成的脊髓受压或脊髓前动脉缺血综合征。

推荐：使用玻璃管水柱虹吸法来判断穿刺针是否已进入硬膜外腔。

2、  废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后直接改为脊髓麻醉（腰麻）的操作方法，以避免麻醉效果不佳或其它并发症。同时废弃使用自体血填充硬膜外腔来预防脊髓麻醉后头痛（腰麻后头痛）的操作方法，以避免硬膜外腔内粘连，导致日后再次硬膜外麻醉时效果不佳。

推荐1：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应以乳酸林格液30~50ml施行硬膜外腔填充。
推荐2：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应改行全身麻醉。

3、  废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后，改换另一椎间隙再行穿刺的操作方法，以避免发生全脊髓麻醉的可能性。

推荐：在硬膜外填充后，改行全身麻醉。

4、  对穿刺过程中出现穿刺针触及脊神经的患者（不论是硬膜外穿刺还是蛛网膜下腔穿刺），均应禁止继续使用局部麻醉药施行阻滞，以避免在神经损伤的基础上，发生局部麻醉药的神经毒性作用对脊神经造成的损害和/或马尾综合征。

推荐：立即停止穿刺操作，改行全身麻醉。手术后应对患者进行认真的检查，对有局部神经损伤征象的患者，应及时给予神经营养药物和糖皮质激素治疗，必要时应及时进行高压氧治疗。

5、  对既往有电击伤史的患者，应严禁实施任何类型的神经阻滞麻醉（包括硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞），以避免该类患者在电击伤后发生脱髓鞘病变的基础上，因使用局部麻醉药而加重神经损害。

推荐：麻醉前详细询问病史。使用全身麻醉。

以上指导意见，请各地方学会认真组织学习，严格参照执行。今后对因违反上述指导意见而造成麻醉并发症或意外者，中华医学会麻醉学分会将不再为当事者进行辩护。

中华医学会麻醉学分会
2010-05-20

作者: jy8553899 时间: 2010-10-30 19:00
打穿后立即自血补丁，效果确切

作者: yueyll 时间: 2010-10-30 20:11
如果按中华医学会麻醉学分会的说法，基层医院不用开张手术，因为很多基层医院根本不能开张全麻.

作者: seemeagain 时间: 2010-10-30 20:22
严重支持按3楼的处理。其他的都是白扯。

作者: mala2986 时间: 2010-10-30 20:30
补10毫升自体血

作者: huyaojianhai 时间: 2010-10-30 20:31
如果不按麻醉学会的来，有了事上法院，对方律师可以一句话就赢得官司！我们按照这些指导意见来，既是保护病人，更重要的是保护自己！不会插管、不会全麻，那真的不应该做麻醉！不会就学习、进修，提高我们基层医院麻醉整体水平那是最重要的。

作者: seemeagain 时间: 2010-10-30 20:33
好吧，支持8楼。在这里好不容易看到有个懂麻醉工作的医生了。

作者: huyaojianhai 时间: 2010-10-30 20:33
注意最后一句：今后对因违反上述指导意见而造成麻醉并发症或意外者，中华医学会麻醉学分会将不再为当事者进行辩护。

作者: wuzhiping 时间: 2010-10-30 20:49
按中华医学会麻醉学分会的意见，硬膜外穿了以后直接说必须改全麻就行了，半天说得废话。

作者: huyaojianhai 时间: 2010-10-30 21:06
在浙江，前些年的麻醉质控检查有一条：全麻比例必须达到多少。其实它的意思是不管在哪一级医院，麻醉医生都要会插管、全麻，等到例如做硬膜外麻醉发生全脊麻却不会插管抢救、全麻，那样病人不就等死了？所以还是要首先保证安全，再是减少并发症、、、、、、、

作者: 爬山虎tj 时间: 2010-10-30 21:52
4、对穿刺过程中出现穿刺针触及脊神经的患者（不论是硬膜外穿刺还是蛛网膜下腔穿刺），均应禁止继续使用局部麻醉药施行阻滞，以避免在神经损伤的基础上，发生局部麻醉药的神经毒性作用对脊神经造成的损害和/或马尾综合征。
这一条提到的情况碰到几次，但都继续操作了，险呐。。。。

作者: 张招娣111 时间: 2010-10-30 23:22
对穿刺过程中出现穿刺针触及脊神经的患者（不论是硬膜外穿刺还是蛛网膜下腔穿刺），均应禁止继续使用局部麻醉药施行阻滞，以避免在神经损伤的基础上，发生局部麻醉药的神经毒性作用对脊神经造成的损害和/或马尾综合征。
这样的情况碰到几次，但都继续操作了，也没有发生问题

作者: huyaojianhai 时间: 2010-10-31 07:21
穿刺过程中我还没碰到过触及神经根的情况，倒是置管时也会碰到，大都是一下子的向下肢放射的触电感，不厉害的话我都是继续做硬膜外，但会在麻药里加一支弥可保营养神经。

作者: 魏铁钢 时间: 2010-10-31 09:54
3楼的意见就是现在大家遵照执行的,

作者: samon1965 时间: 2010-10-31 10:38
中华医学会麻醉学分会出台这个指导意见起草者是于主委，前提是在医疗纠纷鉴定时发现指导意见中所提及的那些问题对于医方产生不利结果，其初衷是为了规范椎管内阻滞操作，尽可能减少椎管内麻醉的并发症，以达到保护病人进而保护麻醉科医生的目的。
但这样的结果却会导致很多病人无法在椎管内阻滞下完成手术，医疗费用明显增加的结果。
而指导意见中的一些说法是否真的正确（虽然说意见出台前也经过了调研），希望拿出更明确更充分的循证医学的证据支持（而不仅仅是个案报导），否则难以让业内同仁认可这样的指导意见。
认可8楼战友的说法——麻醉科医生能够从事麻醉的前提是必须熟练掌握呼吸循环支持技术，会气管内插管和全麻是最基本的要求，然后才是根据需要选择可行的麻醉方式和熟练的操作技术，否则就没有资本做麻醉科医生了。
但现实情况是很多基层医院限于设备和药物以及病人经济状况的影响，不能广泛开展全身麻醉下手术，一些神经阻滞麻醉还是主要的麻醉方式，过于严格的要求甚至可能导致基层医院无法提供基本的医疗服务。即使能够开展全身麻醉的基层医院，也会因此大幅度增加病人的医疗费用。而让病人都转到有良好条件的大医院去诊治，势必加剧病人“看病难、看病贵”的问题。
麻醉安全很重要，但安全永远是一个相对的概念，不难脱离社会发展的现实情况谈纯粹的专业安全问题。或许我们的专业委员们拥有者太优越（甚至不比某些发达国家的麻醉科差）的工作条件，又有点过于强调专业发展上要与国际标准接轨了，没有充分考虑社会发展的现实情况。当然，他们这样做有对我们国家不合理的法律制度建设的无奈。
欢迎不同意见者拍砖！

作者: 149nirvana 时间: 2010-10-31 16:00
我的做法：如果当时没有补救措施，过后就只能平卧，尽量平卧，用体液疗法，上镇痛药物和地塞米松。

作者: 倦了 时间: 2010-10-31 19:26
谢谢同大家的积极讨论.唉,看了同仁门的讨论,心里很有点不是味道:基层卫生院很难留隹人的,不管是哪科的医生,只要羽毛一丰满,就都飞了,这也不怪人家,大家都要养家糊口的,有几个人可以有胆量真的说献身基层卫生?对于我们麻醉医生来说,进修学习的机会根本不多,比其它的辅助科室都不如.麻协很少有搜集我们学习的,根据三楼说的,与教科书上的也有点出入,真要这样执行起来可能只有扯皮的,家属同意继续做手术的可能性很少.医学会也没有把这东东发放到每个卫生院.很无奈

作者: wang 时间: 2010-10-31 19:28
30ml生理盐水硬膜外推注也可以

作者: huyaojianhai 时间: 2010-10-31 21:21
硬膜外填充用明胶类液体和生理盐水1:1共30毫升左右比单用生理盐水效果好，代谢慢、维持时间久些。

作者: hdbyw 时间: 2010-11-1 13:37
穿刺时一定小心谨慎，千万不要损伤神经，安全第一

作者: 爬山虎tj 时间: 2010-11-1 14:33
保守治疗
1、卧床休息可缓解PDPH，但下床活动不应受限，在可耐受的范围内
2、补液  尽管补液并不难增加脑脊液的生成，但脱水可加重头疼
3、俯卧位增加腹内压，有伤口的受限
4、绑腹带
5、咖啡因  静注或口服，降低头疼程度，但作用时间短
6、曲谱坦类  不做常规用药
7、 ACTH和皮质类固醇可减轻头疼程度
有创治疗
1、鞘内注射生理盐水 20-30ml,停止注射头疼常会出现
2、鞘内置管
3、硬膜外注射生理盐水
4、硬膜外血补丁EBP（24小时内治疗效果差）
5、硬膜外注射右旋糖酐（发热不能做EBP或宗教原因）

作者: 雨木林风 时间: 2010-11-1 19:38
学习了，还是预防为主，一但出现最好改麻醉方式。

作者: 梦夜青年 时间: 2010-11-2 15:34
硬膜打穿了最实际可行的办法也是常规我们能所能及的而大家都做的了:
1.速度把针拨出,另行穿刺.
2.术后平睡12小时,大量输液3--5天,每天2000-3000ML平衡液.
3.填充自体血书上这么说,从没见过哪个做过,从理论上说,出那么点脑脊液,只要不损伤脊髓是没有多大问题的.
4.改全麻,现在的医疗还是不错的,基本每个县级医院都可以开展全麻的.
5.作为一个麻醉医生,一定要加强自己的操作技能,主任级都说麻醉最主要的是管理,这话是对的,但对于还很年青的医生,操作也是一个很重要的环节,你连操作都搞不定,谁还放心让你去管理.所以低年资医生操作一定要搞好.

作者: 137796867 时间: 2010-11-3 16:00
看过了，谢谢！
有同感，只能不断提高自己的操作技术，才能少发生意外了。

作者: 风太牛 时间: 2010-11-4 14:49
我们医院连麻醉机都没有，怎么做全麻啊，如果打穿了那只有停手术和等待领导的训斥咯
基层医生的悲哀啊~~

作者: yuhbyuhb 时间: 2010-11-4 16:34
这个问题还很复杂，意见还不能作为充分的法律依据，更重要的是基层医院确实全麻很困难，不是技术问题而是设备问题以及病人家属，手术大夫等诸多问题，希望意见能成为直接有力依据

作者: 577511 时间: 2010-11-4 21:15
对穿刺过程中出现穿刺针触及脊神经的患者（不论是硬膜外穿刺还是蛛网膜下腔穿刺），均应禁止继续使用局部麻醉药施行阻滞，以避免在神经损伤的基础上，发生局部麻醉药的神经毒性作用对脊神经造成的损害和/或马尾综合征。

我碰到一例，病人大腿局部区域有感觉的缺失，予以维生素B12和激素治疗3天后症状消失，改全麻手术。。其他也偶有触电样感觉，但只是一过性的，继续硬膜外麻醉，没有发现并发症！

作者: huyaojianhai 时间: 2010-11-5 10:27
回复 27# 风太牛

连麻醉机都没有就做麻醉了？想想都可怕。手术医生治病，麻醉医生保命。就你那儿的条件，怎么当好病人生命的守护神？没有手术室准入条件？没有每一年的相关检查？向你们的头儿提出来吧，现在国产的麻醉机简单的才十几万。你那条件，如果出了事，现在一赔就是好几十万。叫领导算算吧。

作者: wmt2005 时间: 2010-11-6 09:12
对于第2点。推荐1：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应以乳酸林格液30~50ml施行硬膜外腔填充。
推其它液体不行吗？非得乳酸林格液。

作者: lg198711 时间: 2010-11-6 16:13
我的方法也是用胶体或晶体在硬外填充，但是不是一次，，术后要常规留管，要填充几次才能有效的防止头痛

作者: 法布007 时间: 2010-11-6 16:38
回复 17# samon1965

严重同意！

作者: 我爱月亮 时间: 2018-8-4 21:46
打穿后立即补10毫升自体血。

作者: 童姥 时间: 2018-9-27 12:36
八年前的方法今日请问还可用吗?

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