医院门诊麻醉知情同意书
姓名
性别
年龄
门诊号
临床诊断
麻醉方式
由于手术、检查、治疗的需要，为了减轻患者痛苦，促进患者的配合，使手术、检查、治疗能顺利地进行，患者及其家属要求施行麻醉。但任何麻醉均具有风险性，在根据患者病情，切实作好麻醉前准备，按麻醉操作技术规范认真作好麻醉及防范措施的情况下，仍有可能发生以下难以避免的麻醉意外及并发症：
1．根据麻醉操作常规，按照《中华人民共和国药典》要求，使用各种、各类麻醉药后，病人出现过敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止。
2．围术期发生恶心、呕吐、返流、误吸、气道梗阻导致窒息。
3．麻醉引起喉或支气管痉挛。
4 .有关麻醉药物的副反应。
5. 麻醉诱发、加重已有的合并症，导致组织器官功能衰竭。
6
麻醉过程中，发生各种心律失常、神经反射性血流动力学改变等。
7
麻醉手术中输液可能发生致热原反应、过敏反应等。
8. 患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害，使相关并发症和麻醉危险性显著增加。
9
其他难以预料的并发症和意外。
上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题又作了详细的解答，经慎重考虑，患者及家属对麻醉可能出现的风险表示充分的理解，并要求施行麻醉，签字为证。
1. 患者 签名：同意
联系电话
2.
患者（家属）签名：同意
麻醉科医师签名
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