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标题: 昨晚一例阑尾炎手术麻醉效果不好！请教！ [打印本页]

作者: hjmusic555 时间: 2010-11-22 10:12
标题: 昨晚一例阑尾炎手术麻醉效果不好！请教！
昨天晚上和我们老师一起值班，有一个阑尾炎的男性病人，40多岁，73KG，大约170左右。自述右下腹疼痛2天，一直在输液治疗，效果欠佳，昨天晚上疼痛加重。伴腹肌紧张。急诊入院初步诊断为：急性局限性腹膜炎？阑尾炎。平时我进修的这个医院做阑尾炎手术基本都是打的腰硬联合，节段为L2-3左右。效果还不错。昨天我选了2点打麻醉，L3-4打的腰麻，左布比1.8ML。在T12- L1节段打的硬麻，先用了3ML利多卡因试探剂量。然后测试平面。病人平卧述双下肢已麻木。生命体征都正常。过几分钟，手术开始，医生切皮肤患者未述不适，但牵拉内脏，患者出现疼痛，并述难以忍受，此时心率76次左右，血压也很正常。后给予罗帕卡因5ml,舒芬10ug，力月西1mg后患者症状有缓解，然后手术继续，但一旦牵拉内脏，患者又出现上诉症状，并难以忍受。此时生命体征仍很正常，无明显波动。又给予罗帕卡因5ml,一个阑尾炎手术，就这样断断续续的做了接近1个小时。最后缝皮患者也未诉疼痛，后来发现患者阑尾已近化脓穿孔，还有这个患者身体非常好，平时是做体力活，昨天打麻醉的时候感觉背部的肌肉非常紧，连破皮针破皮都有点吃力。平时在这个医院进修做阑尾我基本都是腰硬，按道理说打2点效果还应该更好，因为我以前没接触过麻醉，因为我们医院的业务需要才让我来现在的医院进修麻醉，才进修2个多月，所以很想请教大家，这个患者麻醉效果不好的主要原因在哪里？请给点诚恳的意见，以便我在今后的麻醉中能吸取教训和改进。谢谢！

作者: huyaojianhai 时间: 2010-11-22 10:47
怎么搞得这么麻烦，做个阑尾手术还两点硬膜外加腰麻的，你的T11、12硬膜外其实效果也是不错了啊。但牵拉内脏，患者出现疼痛，并述难以忍受------就是麻醉平面不够一点，（你硬膜外用的麻药不够）还有牵拉反应啊。最简单的用杜冷丁30毫克很快就好的。再说了，你又是腰麻用麻药，又是硬膜外一次次加药也挺危险的。我的经验是：单用硬膜外就可以，选T11、12，先推利多卡因试验量后，如果病人血压心率都好的话可以一次性加0、6---0、75%罗哌卡因12-15毫升，这样很多可以：病人不痛，手术医生感觉肌松很好，并且很少牵拉反应。同时密切注意血压、心率等的变化。

作者: qsj2008 时间: 2010-11-22 11:22
没有必要搞得这么复杂。其实行T11~12效果不错呀。多一种穿刺增加一种麻醉并发症。

作者: pwmjwd 时间: 2010-11-22 12:30
阑尾切除术要求麻醉平面不低于胸6才能抑制牵拉反射，此例麻醉考虑平面不足。补救措施:1硬膜外一次低浓度高容量给药，向你那样每次5毫升，很难扩开；2.、给予杜冷丁50毫克及异丙酚强化，让患者入睡，椎管内阻滞效果不好时尽量不用安定类药物，否则会出现“安定不安定”现象；3、由手术医生在阑尾周围利多卡因封闭

作者: 薇薇 时间: 2010-11-22 12:48
搞得好麻烦啊。。。牵拉反应厉害的时候，给点镇静的让他睡觉就可以了，又不是镇痛不够，不用给那么多麻醉药啊。

作者: yihui36 时间: 2010-11-22 15:33
你做阑尾炎手术，打两个穿刺点完全没有意义！腰麻完全是多余的！你直接打T11-12调控好平面就足够了！你要么就直接打T23的腰硬联合，调控好腰麻平面。要加强基础知识的学习，要了解手术部位所在的平面，以及抑制牵拉反射所需要的平面，穿刺点的选择也要合理！

作者: lxk531 时间: 2010-11-22 16:33
你好，在此次麻醉中你的腰麻没有发挥作用，其实腰麻做阑尾也可以，在L2-3穿刺，向头侧推药，平面向上扩，达到T8手术效果很好，但是你要注意循环波动，最好是用硬膜外，T11-12或者T12L1穿刺。完全足够了。

作者: damifan1985 时间: 2010-11-22 18:32
病人多挨了一针啊！！

作者: 无病呻吟 时间: 2010-11-22 19:07
可以选T11~12或者T12~L1进行硬膜外穿刺。手术医生下刀前通过墨菲氏滴管给予芬太尼0.1MG+氟哌利多2.5MG

作者: 仙人球 时间: 2010-11-22 19:35
我们这边做的多数也是T11-12的硬膜外，罗哌阻滞，效果还可以，在提拉阑尾和清理腹腔的时候病人仍有胸口闷的感觉，重的有时也要停下手术一会呢，也想请问各位，有没有好方法缓解提拉阑尾和清理腹腔时病人的不适感？谢谢

作者: jy8553899 时间: 2010-11-22 19:47
CSEA已行，关键是见到脑脊液流出

作者: 无病呻吟 时间: 2010-11-22 20:22

我们这边做的多数也是T11-12的硬膜外，罗哌阻滞，效果还可以，在提拉阑尾和清理腹腔的时候病人仍有胸口闷的 ...
仙人球发表于 2010-11-22 19:35

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兄台可以试试我上面说的用药，在我的实际工作里貌似效果还不错~

作者: huyus20105100 时间: 2010-11-22 20:22
我们医院也是给腰硬联合麻醉，控制在T8以下，起效快，但是阑尾不好做的话就麻烦了。每当这时候就想要是给硬外麻醉就好了。
请教一下楼上什么叫安定不安定

作者: diancang9 时间: 2010-11-22 20:41
我们做阑尾都打T11-12或者T12-L1硬膜外，效果很不错的，一般不用给辅助药，如果有牵拉反应给点镇静就够了，何必弄两个点那么麻烦啊。那样给药多危险啊。

作者: hyj2607781 时间: 2010-11-22 21:16
我们做阑尾炎一般都打L2-3腰硬联合，腰麻用12mg的布比卡因加50%高糖0.2ml,用脑脊液或生理盐水稀释到2.5-3ml,给药后头低脚高位，一般硬外不加药，除非手术医生水平差（有时确实难做），有时我们也打T11-12或T12L1，那是因为那个手术医生从来做不快

作者: huyaojianhai 时间: 2010-11-22 21:37
安定不安定------椎管内麻醉或是臂丛阻滞之类效果真的不好的话，安定没有镇痛效果，手术疼痛刺激只会让病人更加烦躁；不如用点杜冷丁或是度氟合剂好点。真的效果很不好就改麻醉方式。

作者: wudawu 时间: 2010-11-22 21:42
这个患者麻醉效果不好的主要原因在哪里？麻醉平面不达到手术要求。
阑尾炎手术麻醉平面要达到T6，不管是硬膜外还是腰麻或者是腰硬联合。

作者: 张仕昌 时间: 2010-11-22 21:56
本帖最后由张仕昌于 2010-11-22 22:01 编辑

我们一般也是t11-12向头直管，还可以在l2-3行腰硬联合，后给点咪唑，切皮时给点氟芬，最好让病人睡着，在给点依托咪酯，硬膜外试验量后给4,5,6ml碳酸利多卡因,然后每半小时给5ml,效果很好，我基本没有见过牵拉痛。

作者: lxnzqf 时间: 2010-11-22 23:03
我们通常中打个腰硬麻醉。我过我个人觉的炎症很利害的病人和内环境紊乱的病人有时麻醉效果是差点的。给点苏打就好了。

作者: cbqjk999 时间: 2010-11-23 08:16
一台手术的完整顺利的完成，需要手术医生和麻醉医生的协调配合，有的年轻医生做个阑尾要2个多小时，有的才20多分钟，硬外存在失败率，而腰麻效果确切，所以才会很多医院现在阑尾手术时采用腰硬联合，顺利，快的话硬外都不用给药就搞定了，时间超过1小时就硬外追加药，维持麻醉平面

作者: 焰之舞 时间: 2010-11-23 09:12
啰嗦了
简单的事搞复杂了
T12-L1硬外就行，

作者: yang07jian 时间: 2010-11-23 10:27
还是麻醉平面太低了，不管是腰麻还是硬膜外，麻醉平面都要达到T6左右，术中可以让术者在阑尾系膜处局封。

作者: SCOTT2002 时间: 2010-11-23 11:19
单用硬外就可以了，打T12-L1就可，术中的牵涉痛应给杜冷丁加氟哌利多。

作者: 医道难 时间: 2010-11-23 17:12
回复 4# pwmjwd

“安定不安定” 是什么意思，能说一下吗

作者: 谢燕斌 时间: 2010-11-23 18:57
小手术麻醉经验可不少啊！！！
学习了

作者: 仙人球 时间: 2010-11-23 20:51
我们这边多数用的是杜氟，感觉年轻人的牵拉较明显些，楼上说的有机会试一下，谢谢！

作者: 小雨点 时间: 2010-11-23 21:05
我们这里也是打的11-12是硬膜外，效果还可以，辅助点静脉药，牵拉的时候一般的没有问题。

作者: LIUJIANGYAN89 时间: 2010-11-24 18:29
原来也是有时用腰麻,有时用硬膜外.后来遇到一个术后头痛的,外科医生天天让家属找我,现在学乖了,阑尾手术就用连硬外,效果不错,可控性强.

作者: 飞得更高 时间: 2010-11-24 19:08
我们这也是常规打两点.L2,3和T11.12
因为好几次都诊断是阑尾炎,结果都是消化道穿孔
基层医院就这样没办法
虽然实习的时候都是硬外
在这一般是阑尾炎硬外就不加药,腰麻就搞定,效果挺好的

作者: 木易可 时间: 2010-11-24 23:32
回复 11# 仙人球

我觉得氟芬合计很好用啊

作者: 梦江南 时间: 2010-11-25 03:23
全麻还是可以考虑的。

作者: 蓝影月舞 时间: 2010-11-25 15:04
我们这对阑尾炎的处理常常是连续硬膜外T12~L1向上置管4CM利多卡因3-5-7ml（2-5-5ml），在牵拉阑尾前给予力月西2毫克与0.1毫克芬太尼静注，效果都很好，少数人也会出现疼痛，这时可以追加2毫克力月西和0.05毫克芬太尼。对于这样的手术最好不要给太多种类的药，以免出事你很难知道是什么药出了问题。对于阻滞不全的来说，可以给予丙泊酚泵注维持！这些都要注意病人出现一过性的呼吸抑制和循环抑制！

作者: 叶子mm66 时间: 2010-11-25 19:28
二者选其一足矣！

作者: 小麻哥 时间: 2010-11-25 21:31
搞得太复杂，成本也很高啊！舒芬都用上了！一个阑尾手术，又是腰麻又是连硬还两点。麻醉方法越简单，安全性越高，不过你刚刚接触麻醉，已经很不容易了，其实但用连硬就行，试验量5毫升后一次性给予10毫升效果很不错的。阑尾手术用腰麻做，不是一种好方法，由此看，你进修的医院麻醉水平一般，建议你到高一级的医院进修。

作者: garth506 时间: 2010-11-25 21:59
搞的太复杂了，直接T10-11硬膜外，手术开始时给点的杜氟就可以了！:)

作者: 六月荷 时间: 2010-11-25 22:00
呵呵，大家仁者见仁智者见智，我也来插一脚。我记得上学时老师说过：第一，阑尾炎手术要想完全没有牵拉反应，包括病人不适和生命征的改变，是不太可能的，有的是不明显而已，因为迷走神经从脑里发出的，不是脊髓，不能单纯通过椎管内麻醉解决，不管是T8还是T6。第二，阑尾炎其实不太适合腰麻，还是硬膜外比较好，性价比高，安全有效，“节段”比“截段”好啊！所以不要自责哦，有牵拉这是很正常的，不过真的呵呵，你这个“手术”比阑尾手术本身开来还要麻烦很多哦，显示出我们有很多办法搞定它！同意杜冷丁或杜氟合剂，最好不用安定或力月西:victory:

作者: xbsh2004 时间: 2010-11-25 22:09
好麻烦，腰麻搞定，药量少了，病人体质好，L2-3直接布比2.5-3.0就好了

作者: yuejun1012 时间: 2010-11-25 23:42
我都是选择T10--11,而且效果都不错.有遇到牵拉反射的,给杜氟或者芬氟之后效果都好!
两点太麻烦了.要么就是L23腰麻硬膜外置管备用然后头低位调节平面致T8--T10

作者: kissmemore 时间: 2010-11-26 00:20
是搞的有点儿麻烦哦，硬膜外T11-12，2%利多卡因15-20ML就挺好用的，当然罗哌卡因效果会更好。出现牵拉反应可以杜冷丁25毫克静推，75毫克肌注，应该能达到理想效果。如果不行还可以面罩吸入七氟醚，没有七氟醚异氟醚，安氟醚也不错的。

作者: warmwang 时间: 2010-11-26 19:53
腰麻没有必要,反而使得管理比较复杂,我们都是硬外,T10-11,平面尽量到T4,效果很好,手术开始使用镇静剂

作者: 董大拿 时间: 2010-11-26 20:30
麻醉平面不够，医生合作不行。足够的镇痛解决所有问题

作者: 陈英 时间: 2010-11-26 20:31
胸11,12或胸12。腰1硬膜外麻醉，5毫升利多试验量后确认未在蛛网膜下腔且有效，随即给0。75罗派15毫升平面能冲至胸6，患者可无牵拉反映，效果很好。不妨一试

作者: 仁心 时间: 2010-11-27 11:18
作为阑尾的手术自己有个体会：
  1、T12~L1的效果没有T11~12的效果好。
  2、如果要完全抑制牵拉反射麻醉平面要在T4左右。
  3、在冬天可能应为病人的寒冷和局麻药的温度比较低扩散有一定影响（自我感觉），起效时间相对比较慢，麻醉平面相对比较低。这个问题上我也想请那位高人指点，是否可以将局麻药加热啊？

作者: 风太牛 时间: 2010-11-27 20:44
T11--T12硬外麻醉效果挺好，术中给半量氟芬

作者: jxyc0 时间: 2010-11-30 23:32
回复 1# hjmusic555

可以用点度冷丁。不过这种是各位差异了

作者: ch19721628 时间: 2011-4-16 11:56
有的时候硬膜外牵拉反射消除不了，会用点芬太尼，效果是可以，但是芬太尼会使胸腹肌一过性僵硬，医生又会觉得不松，怎么解决呢？我们这边己经没有氟哌利多这种药了。。

作者: xiaobo 时间: 2011-4-16 13:43
一般烂尾手术，腰麻硬膜外联合麻醉，效果还是不错的；腰椎２－３，腰麻给１％罗湃２．５加５％糖０．５，给药后迅速调整体位，一般头低足高，实验平面，一般在Ｔ１０或以上，但别太高，容易抑制呼吸，就可以辅助给予咪达唑仑和芬太尼合剂，根据体重计算更合理一些，一般情况下就够用了，硬膜外可以不给要的，罗湃持续时间很长的大约２－４小时的，我们这长这样用，一点愚见，大家多多指导

作者: cuidawei 时间: 2011-4-16 14:54
牵拉反应你让手术大夫在阑尾系膜给点封闭就好了啊，没必要打两点麻醉的，都麻烦

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