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标题: 子宫肌瘤术中抢救一例 [打印本页]

作者: shengchun1985 时间: 2010-11-26 22:43
标题: 子宫肌瘤术中抢救一例
女性患者 47岁身高158左右 62千克术前检查心电图正常血常规HB 89 余下正常凝血功能正常
欲行子宫全切除手术入室心率75次/分血压130/86  饱和度98 %  鼻饲管持续吸氧  血压为三分钟测一次  备好阿托品与麻黄素
我选择两个点穿刺在T12--L1穿刺向上置管3.5厘米  L2-L3穿刺有脑脊液流出后给予0.75%布比卡因2ml 向上置管3厘米
病人有麻醉侧卧位改为仰卧位时测得平面在T12 调整床位十五分钟后平面T11 心率69次/分血压118/72  饱和度99%  此时已让手术医生洗手准备铺巾  医生喜欢切口高一些我就在上管推入2%利多卡因4ml  推药后五分钟平面T10  心率 72 血压119/70 医生开始手术切皮不疼进腹效果良好无不良反应手术20分钟后医生用钳子家住子宫在子宫上方填塞纱布时病人诉不适具体不适说不出一分钟后心率降至54次/分血压目前显示116/69 还没有重新测赶紧阿托品0.2mg静注  此时心率降至35次/分血压40/17 饱和度90%患者呼之不应立刻让医生停止手术麻黄素30mg静注  胸外按压  请隔壁医生支援面罩加压给氧再次静注麻黄素30mg  阿托品0.2mg  三分钟后心率120次/分血压140/100 饱和度98% 病人清醒病人诉心慌无其他不适测平面T10  手术继续此后各项生理指标平稳病人清醒状态下手术完毕送回病房

请问：是何原因引起心率血压急骤下降

作者: mengmeng05116 时间: 2010-11-26 23:12
感觉应该是一过性的牵拉反应造成的。有的病人对牵拉很敏感，很容易出现这种情况。LC的病人，妇科的病人，普外开腹的病人等，都容易出现这种情况！上次遇到两例全麻插管的病人出现心跳差点停搏，由于当时时间紧迫没来及测血压！期中有一例病人，放支撑喉镜时，病人立即出现心律不齐，心率从70立刻降到35次，赶紧退出喉镜，再次还是同上，然后给予阿托品0.5mg，心率提到90次，再插管，依然维持不住心率，甚至降到20次每分，再给阿托品0.5mg,依然没有效果，最后给了肾上腺素，心率到达150以上，最后才搞定！由于时间紧迫没有来及测血压，给了肾上腺素之后血压升高到230/120。

作者: 飞得更高 时间: 2010-11-26 23:16
应该是牵拉反射引起迷走神经兴奋,心率下降!
补液怎样?术中出血多吗?
遇到类似的病例,一剖宫产病人经升压处理后病人意识就清醒了!

作者: diancang9 时间: 2010-11-26 23:24
应该是牵拉反应引起的。

作者: ztf 时间: 2010-11-27 09:32
应该是牵拉反应，刺激迷走神经引起，术中给予阿托品处理是对的，另外，把麻醉平面控制的高一些，可以减轻这种牵拉反应。

作者: feixue 时间: 2010-11-27 10:12
牵拉反射所制，感觉是麻醉平面不够，做子宫平面至少得到T6才可以的

作者: ktm 时间: 2010-11-27 10:19

应该是牵拉反应，刺激迷走神经引起，术中给予阿托品处理是对的，另外，把麻醉平面控制的高一些，可以减轻这 ...
ztf 发表于 2010-11-27 09:32

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腰麻平面可以再高一点啊。

作者: 仁心 时间: 2010-11-27 11:12
同意楼上的意见，手术开始时麻醉平面T10，明显不够，当然切皮会不疼的，进入腹腔以后子宫的牵拉和腹膜的牵拉反射引起迷走神经兴奋，导致低血压，心率降低。还好处理及时。感觉这个病例你做的是联合麻醉，既然蛛网膜下腔麻醉平面比较低的时候就应该及时的在硬膜外追加局麻药，你是等蛛网膜下腔麻醉调控平面15分钟后才在硬膜外追加的局麻药，这个时候，蛛网膜下腔麻醉平面已经固定，不会再升高，（一般是10分钟左右麻醉平面就固定了），而后来病人在清醒情况下完成手术，是应为硬膜外麻醉的效果。以后注意蛛网膜下腔麻醉平面调节的时间。

作者: miqi123 时间: 2010-11-27 11:54
可以试试异丙肾上腺素吗？？

作者: kenshin 时间: 2010-11-27 12:07
先考虑内脏牵拉反应

作者: huyaojianhai 时间: 2010-11-27 12:41
1、麻醉平面不够，牵拉反应迷走神经兴奋所致。麻醉平面要足够，不够的话可稍等再手术，急不得。静脉辅助用点镇静、镇痛药也可减少牵拉反应，减少手术刺激造成的血流动力学变化。
2、与手术医生沟通、合作很重要，非常重要！必要时可要求甚至命令先暂停手术、减少刺激，等你先做处理：提升心率、血压等。麻醉平面不够手术牵拉已经造成病人情况不好了，还让手术继续进行、继续刺激，真的很危险！要保证手术顺利进行和病人安全需要麻醉医生、手术医生共同密切合作。
3、你的阿托品用法不对：心率都下来这么厉害、这么低了，才用0、2毫克？如果我的话会用0.5甚至1毫克，并且加快输液速度，一定要让阿托品尽快起效。阿托品起效如果你仔细观察，用得慢的话它的起效过程很明显：先慢再快。

作者: daizhenxing 时间: 2010-11-27 15:45
有类似的经历。担心呀

作者: xingfeng123 时间: 2010-11-27 16:25
阿托品给的太少，麻黄素太多，心率上来，血压自然也就上来了。

作者: 满天 时间: 2010-11-27 17:46
阿托品成人每次最少要给0.3mg，0.1-0.2mg的阿托品能兴奋延髓的迷走中枢
当然心率的下降是牵拉造成的，这个时候要先让术者减轻牵拉，再给阿托品，可以同时给小剂量的麻黄素更好

作者: 花叶子 时间: 2010-11-28 15:38
子宫肌瘤手术死过人的，我实习时听说，也是牵拉太厉害了，全麻吧！

作者: 24496173 时间: 2010-11-28 20:30
如果尽从麻醉过程来看，感觉有点疑惑。对于子宫肌瘤我们的习惯一般双点要么12，34上下置管，如果联合用个23就很好了，158CM的病人用2ML布比量不多吗？平面很不够？我觉得应该会平面很高的啊。体位平卧时血压心率都已明显下降，难道平面还不够？我只能起码对病人的血流动力学已经有了很大影响了，就应该重视了。
另外术中血压血率都已进入休克阶段为什么不直接用多巴胺而还是用麻黄素？阿托品量了太小了。要明白当时病人的情况已经很危急了，要迅速纠正呀！另外不知术中是如何进行补液及进入速度调整的。

作者: shengchun1985 时间: 2010-11-29 11:15
当时术前我把麻黄素喝阿托品都抽好在注射器里了所以情况紧急直接先加药了等到后来同事都到场了才能有机会去拿其他药物

作者: wudawu 时间: 2010-11-29 12:13
是腹腔神经丛反射引起心率、血压下降。

作者: 577511 时间: 2010-11-29 20:11
应该是牵拉反应引起的吧，同意楼上老师们的说法，阿托品的用量第一次太少，这样可能先使心率下降然后上升。既然有那么明显的血流动力学的改变为什么不用0.5mg？

作者: wfx102179 时间: 2010-11-29 21:44
我感觉也是因为牵拉反射造成的，并且此病人的平面太低了，T10，怎么可能腹腔操作没有牵拉反应，切皮也不太行吧，如果是横切口，切皮可能勉强够，如果是纵切口，切皮都疼。

作者: yueyll 时间: 2010-11-30 15:18
昨天晚上做个阑尾，平面也只到T10,手术开始给予芬太尼0.05MG。切皮不痛，提阑尾的时候病人开始全身发抖，心率120+，血压150 110，诉胸口疼痛。
暂停手术，面罩给氧，嘱患者深吸气。逐渐恢复，

作者: LIUJIANGYAN89 时间: 2010-11-30 16:19
阿托品用量少了!0.5-1.0毫克

作者: zhangqingyanzi 时间: 2010-11-30 19:17
我也觉得是牵拉引起的，书上有说过尤其在操作卵巢，眼睛，胆囊的手术时，迷走兴奋的发生率很高，在人工流产的手术过程中会出现这样的并发症。首先是停止操作，其次是阿托品，再其次就是给肾上腺素了

作者: 王松清 时间: 2010-11-30 21:14
是牵拉反应所致。我觉得你阿托品第一次的用量太少，小剂量的阿托品反而使心率下降

作者: mildsevenbjt 时间: 2010-11-30 21:51
个人认为，阿托品用量不够。至少0.3以上。麻黄素没有必要30。原因牵拉导致心率下降，因为心率的下降导致的血压的下降。所以提高心率是关键。另外个人认为平面不够也是很主要的。但不保证平面够就可以不出现牵拉反应。

作者: 谢燕斌 时间: 2010-12-2 21:03
好惊险啊！！T6的话会不会影响到病人的呼吸啊？？
还有就是楼上说的阿托品给的太少了

作者: zacoco 时间: 2010-12-2 22:09
我觉得你这个麻醉好奇怪！
1。子宫切除在硬膜外麻醉下有打两点法的说法，但硬腰联合几乎是不需要两点法的。
2。硬腰联合麻醉下，腰麻给药0.75%布比卡因剂量达2毫升，剂量够大的，但是血压倒是很稳定，麻醉平面还偏低，我不知你的药是怎么给的，难道是坐着给的药？我们做阑尾炎打硬腰联合0.75%布比卡因也只有1.5毫升，麻醉效果相当好。你呢！一个硬腰联合还不够，还要再加一个硬膜外。真想见见你是怎么给麻醉的。
3。至于你出现的问题，显而易见是个牵拉反应。大家都已经提到，你的阿托品剂量太小了，应该0.5毫升+0.5毫升+。。。。的给。而且阿托品无效或反应较差时，记得给麻黄素。依照你所述，及时给药。应当不会出现问题。
4。还有一点，当出现问题时，应该立即通知医师停止手术，从而减轻刺激（虽然其所造成的心率还要持续一段时间）

作者: majjie 时间: 2010-12-2 22:17
阿托品0.3MG以上吧

作者: 我的天哪 时间: 2010-12-2 22:34
我赞成阿托品成人每次量最少要给0.3mg，0.2mg的阿托品能兴奋延髓的迷走中枢，反而使心率续降。
心率的下降是牵拉造成的，牵拉导致内脏神经反射，或腹压改变等，在麻醉平面不理想的情况下，提子宫时要预见可能的反射，心率改变及时提醒台上，给阿托品0.5mg，

作者: zzf116 时间: 2010-12-3 16:31
好险的一幕啊麻醉的风险尽显无疑

不出事的时候好风光的，一旦有事什么人都救不了的

可怜的麻醉

作者: study.sleep 时间: 2010-12-3 16:43
觉得吧术中加些镇痛药会不会好点呢？

作者: 1192957753 时间: 2010-12-20 20:51
用过RF吗？预防术中牵拉反应效果很好的

作者: wanfangfang 时间: 2010-12-23 20:36
牵拉反应，让医生停止手术操作，处理好了，麻醉平面到t6左右可以减轻这种反应

作者: 呼O吸 时间: 2010-12-23 21:38
我观察一段时间阿托品给0.2毫克，基本上是不起效果，0.3毫克就很好，如果不行可以加量，一般这类手术，我觉得在开始进入腹腔时，给点氟芬合剂，效果很好，肌松也很好，要是心功能不好的话，就少给点，适当给点安定，还能防止术中发生呕吐的几率，不过就是有时，患者睡着，血压会下来，要注意了。愚见

作者: lnfxlljwzy 时间: 2010-12-23 21:42
牵拉反应肯定的,既然选择了双管为什么不把平面再控制的高些?

作者: 谢燕斌 时间: 2010-12-23 23:18
楼上的说的都很有道理
阿托品0.2确实太少了！！！
成人0.5没有问题

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