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标题: 求臂丛神经阻滞定位 [打印本页]

作者: susanalee23 时间: 2011-1-9 19:51
标题: 求臂丛神经阻滞定位
我们医院臂丛阻滞打得少，一两个月我才遇到一个，肌间沟定位总定不好，极没有自信，请教定位技巧

作者: susanalee23 时间: 2011-1-9 19:57
有人说学会摸颈6横突，胸锁乳突肌锁骨头，前中斜角肌，肩胛舌骨肌
怎么摸？？？

作者: 致远 时间: 2011-1-9 20:36
首先你得摸出肌间沟，前斜角肌接近垂直，从肌间沟顶端往下轻扪，感知到一自舌骨向同侧肩胛骨（内上斜向外下）的键划，以食指掌面皮肤仔细体会如橡皮筋似的东东。约当C6横突下一横指的位置即可。可在其上或下穿刺寻找异感后注药。个人认为较安全：1.定点：前斜角肌和中斜角肌间沟，这个大家都知道，不用细说，臂丛的进针位置在“肌三角”内，这个三角形的底边就是肩胛舌骨肌. ,可以扪及这个小小的肩胛舌骨肌！这样臂丛的进针范围一下被缩小了很多！大家可以参照解剖图片，多多触诊，一般都能找到。就会感觉到一个横行的小肌肉的腱划！一般的臂丛就在这个肌肉上缘进针即可，如是锁骨，可行肌沟顶点进针。
2.进针方指向对侧腋窝的顶点
3 引出到手的异感！！！这一点很重要。有的书上说，臂丛引出肩的异感往往不可靠（我也不明白为什么）。他们并不追求手桡侧或是尺侧的异感。只要异感到手！！！他们的解释是他们阻滞臂丛的部位是在根的附近，而神经外的筋膜尚不完整，所以药物扩散浸润麻醉效果确切。而臂丛自上而下是c5，6，7，8和t1，如果针引出肩和上臂的异感，针尖可能在5的附近，如果用药可能下面浸润不到，如果异感到手，至少是在6，7的附近，也就是在臂丛的正中，用药效果肯定好。
4，用头皮针扎，推药。

作者: yueyll 时间: 2011-1-9 21:46
其实不管是书上说的，还是论坛里老师总结的，那都是别人的，只能起指导作用，关键还是自己多多练习，寻找。臂丛手术少，但是你可以在别的病人身上定位，然后在自己不成功或是偶尔成功的臂丛麻醉中总结经验，从原来的基本靠静脉辅助到现在基本满足要求，我就是这样过来的。希望你成功！

作者: susanalee23 时间: 2011-1-10 00:30
非常感谢，我会多练习

作者: 魔术老羊 时间: 2011-1-10 08:32
本帖最后由魔术老羊于 2011-1-10 08:39 编辑

臂丛神经阻滞临床非常常用，现把我对臂丛神经阻滞的一些学习体会和操作经验交流一下，希望对一些战友有帮助：
臂丛神经阻滞
【适应症】
1、上肢的各种手术 2、肩关节复位 3、上肢和肩部的疼痛治疗
【禁忌症】
1、穿刺部位感染 2、双侧上肢同时手术
【解剖特点】
臂丛神经是由C5-C8及T1脊神经的前支组成，接受C4和T2脊神经部分前支的小分支，各脊神经自椎间孔穿出后，在锁骨上部前、中斜角肌间隙内，向外、向下行走，形成上、中、下三干。
上干由C5-C6脊神经前支组成；C7脊神经单独构成中干；C8-T1脊神经构成下干。三神经干从斜角肌间隙下缘穿出，伴随锁骨下动脉一起向前，向外、下延伸，行至锁骨与第一肋之间。每个神经干再分为前后两股，在锁骨中点的后方，经腋窝顶进入腋窝。在腋窝各神经股又重新组合成支，三个后股在腋动脉后侧形成后束；上干与中干前股在腋动脉外侧形成外侧束；下干的前股延伸为内侧束，位于腋动脉的内侧。三束与腋动、静脉共同包裹于血管神经鞘内。
【肌间沟路阻滞部位定位】
1、臂丛肌间沟路神经阻滞，采用三指定位法。
麻醉者左手食指置于胸骨上窝内，中指置于胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头之间的间隙内，食指沿胸锁乳突肌稍向外滑进入胸锁乳突肌与前斜角肌之间的间隙，此间隙较窄浅，食指再向外滑进入上窄下宽的前斜角肌与中斜角肌之间的间隙内。此间隙底部有一横行的条状肌即肩胛舌骨肌。可以确定此间隙为臂丛肌间沟的穿刺点，在中指与食指之间垂直进针针尖稍偏向对侧乳头。
2、确定前、中斜角肌的肌间沟的方法是：手指沿沟下摸，直到锁骨上窝触得锁骨下动脉搏动，同时向沟内重压，病人诉手臂麻木或有易感，则定位无误。
3、第二步确定第六颈椎横突平面，一般第六颈椎横突与环状软骨处于同一水平，故从环状软骨向后作一水平线，与肌间沟的交点即为穿刺点。在实际操作中我一般的习惯是肘关节以下部位手术穿刺点在肩胛舌骨肌下方的肌间沟内，肘关节以上部位手术穿刺点在肩胛舌骨肌的上方肌间沟内。
4、关于易感：很多麻友都是穿刺时以寻找易感为给药标准的，我们这里除了我都是的。但是我的麻醉效果评价最好。我的操作重点是突破感。定位准确后，穿刺时以较明显的突破感为准，此时针尖已进入臂丛鞘内，给药20-25ml效果绝大多数很好（穿刺针头用5ml一次性注射器针头，我的诀窍是穿刺前把针头对着酒精棉球扎10次，这样针尖就会变钝，突破感才会出来，当然也有少数只有扎破纸的感觉，在乎自己细心体会）
【肩区神经特点】
肩区神经由C3-C6神经根支配，来自颈丛C3-C4支配肩项部皮肤，颈丛浅支的锁骨上神经（C3-C4）走向外下，分为内侧、中间和外侧三支，越锁骨前面（活体可以在锁骨前缘触及），分布于胸前壁（下至第3肋）和三角肌上部表面的皮肤，颈丛深支的袢上分支支配胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、肩胛舌骨肌。颈丛尚有深支（C2-C4）连接副神经支配胸锁乳突肌与斜方肌。
C4支配的皮肤区域与T12支配的区域相邻，颈浅神经丛位于胸锁乳突肌后缘中点，从这里呈放射性分布，向前即颈浅神经；向下肌锁骨下神经；向后即枕神经。它们支配头、颈以及胸肩的后部，如披肩状。
深从神经主要支配颈前面几侧面的区域，其余皮肤和深层组织受C5-C6支配，系来自臂丛神经的腋神经。肩胛深神经（C5）与肩上深神经（C5-C6），故肩部手术应阻滞C3-C6包括颈丛神经和臂丛神经，肩部深部手术（含肩关节手术）甚至需要阻滞T1-T2神经，上臂和肘部外侧和后侧手术C5-C7的阻滞尤为重要。
【注意事项】
1、肌间沟三指定位法阻滞时进针方向是向对侧腋窝顶缓慢进针1-2cm。
2、臂丛神经在前、中斜角肌间隙的下半部分通过，常与颈外静脉重叠。
3、小儿臂丛阻滞常规选用腋路。
4、臂丛阻滞用药起效后先出现患肢沉重、麻木感、表浅血管扩张、皮肤温度过高、然后痛觉减退直至消失。
【并发症】
1、穿刺过深时刺破胸膜及肺尖引起气胸，数小时后出现胸闷、胸痛和呼吸困难等症状，皮下气肿，胸片可见肺压缩。
2、刺破血管引起出血及血肿。
3、局麻药量过大或误注血管引起药物毒性反应。
4、高位硬膜外麻醉或全脊麻。 5、喉返神经阻滞致声音嘶哑。
6、膈神经阻滞出现胸闷、气短、通气量减少。
7、星状神经节阻滞致霍纳氏综合征，表现同侧眼裂变窄、瞳孔缩小、上睑下垂、颜面部潮红、鼻塞等。
【臂丛神经周围的组织结构】
1、锁骨上部分：中斜角肌起于C2-7横突后结节，止于第一肋骨；前斜角肌起于 C3-6横突前结节，止于第一肋骨的斜角肌结节，前中斜角肌止点之间有锁骨下动脉和臂丛干通过。覆盖这两个斜角肌的筋膜来自椎前筋膜，形成一个封闭的斜角肌间隙。
臂丛干与锁骨下动脉一起跨过第一肋骨，下干位于动脉之后，中干和上干在血管上方，然后共同进入锁骨下血管旁间隙，此间隙上与斜角肌间隙相连，下与腋窝血管旁间隙相通。
2、腋窝：形如一倒置的漏斗。前壁由胸大肌和胸小肌构成，深处有胸筋膜；后壁由肩胛下肌、大圆肌及背阔肌组成；内侧壁为第2-6肋骨、肋间肌及前锯肌组成，上覆胸侧筋膜；外侧壁由胸大肌及背阔肌在肱骨上的止点部，加上肱骨上端，喙肱肌及肱二头肌构成；底部由皮肤、浅筋膜及腋筋膜所构成。
3、臂丛鞘的概念：构成臂丛的神经丛椎间孔穿出后，被椎前筋膜覆盖，经横突前、后结节之间，及穿行于前、中斜角肌筋膜间隙，下行继续被喙锁筋膜覆盖、继续移行为肩胛下肌前壁与胸大小肌后壁的筋膜环绕，行至腋窝继续被腋筋膜所包围。因此，臂丛神经从颈椎到腋窝远端一直被椎前筋膜及其延续的筋膜所围绕，处于一个持续相连的筋膜间隙中，故从腋鞘注入局麻药，只要有足够量，可一直阻滞到颈丛神经。
【腋路臂丛阻滞法操作要点】
1、体位：病人仰卧，头偏向对侧，被阻滞的上肢外展900，肘屈曲、前臂外旋，手背贴床且靠近头部做行军礼状。
2、定位：取腋动脉搏动最高点。
3、穿刺：在腋动脉搏动最高点，穿刺针与动脉呈10-200夹角刺进皮肤，然后缓慢进针直到出现刺破鞘膜的落空感（如同刺破一张纸）。松开持针手指，针随动脉搏动而摆动即可确认，此时病人若有易感则更佳。回抽无血后注药30-35ml即可，注射器内保留2-3ml局麻药，待退针至皮下时注入，以达到阻滞肋间神经的目的。
4、注药完后宜立即回收上肢，使之贴于躯干旁，必要时压迫腋鞘的远端，利于局麻药液上行扩散，阻滞肌皮神经。
臂丛神经阻滞的经验和教训
1、要熟悉局部解剖，结合肌性、股性等解剖学标志进行准确的体表定位，以确保进针方向的准确性。
2、臂丛神经阻滞神经时，针尖应尽量指向尾端，不要太向中线进入，避免指向横突，缓慢进针。
3、进针深度一般不超过2cm，如果进针深度2cm以上不能触及易感，应退针变换方向后重新穿刺，防止盲目过深的穿刺和反复穿刺。
4、注药要缓慢，避免注药局部压力过高使大量药液经硬脊膜上的穿刺孔，或椎间孔漏入硬膜外腔或蛛网膜下腔，或达到对侧筋膜。
5、注药前要反复回抽检查，要把计算的局麻药总量分次小剂量缓慢注入，每次注药前要回抽检查。
6、注药过程中要不断询问病人的感觉，如有无憋气、胸闷、头晕、视物模糊、耳鸣等情况，遇有异常变化应及时进行相应处理，注药后10-20分钟内要严密监测病人的血压、心率、呼吸及意识的变化。并测试阻滞的范围，切忌有神经阻滞是简单麻醉，轻率管理的想法。遇到阻滞范围明显异常时应警惕全脊麻的可能，做好急救的准备。

作者: 小欣 时间: 2011-1-10 11:03
这个还是要自己临床实践操作，关键是摸肌间沟！！！

作者: 8856906 时间: 2011-1-10 11:09
打臂丛，说简单也简单，找准位置，有异感，效果一般都好。位置就在前中斜角肌之间，下面有肩胛舌骨肌，这样一个三角形的地方，当然有些胖一点的病人感觉不是很明显，可以在锁骨中点上方2cm处感觉，一般都能找到。至于进针方向，并不是偏偏一录的按教科书，有些会找不到异感，效果也不好，我一般都是站头侧从内到外一点点找，有异感注药30ml，效果基本都很好，尺桡侧效果都不错。

作者: dcb 时间: 2011-1-10 17:09
书上说的很好，按步骤来搞，只是注意严重并发症就行了。

作者: 倦了 时间: 2011-1-10 18:25
我有个苕办法,就是摆好体位后,站在病人头侧,看穿刺侧,最高点旁边就是肌间沟,(当然先要把水平位置搞对).大家试试看,是不是这样.:lol

作者: 谢燕斌 时间: 2011-1-10 21:19
我也没有打过啊！！！
对定位就更迷糊了，还是得在于自己练习啊！！！
还有就是异感的问题，我觉得没有必要追求异感！！
忘了从哪里看的了！！！

作者: cdwhs88 时间: 2011-1-11 08:41
打过几个，效果还不错。利多加布比共20ml，呵呵

作者: xiaocainiao 时间: 2011-1-11 09:04
肌间沟肩胛舌骨肌上缘进针，有异感后推药

作者: xiaocainiao 时间: 2011-1-11 09:06
有时也针触到第六颈椎横突后推药，效果也还行

作者: xiqudi 时间: 2011-1-11 14:46
个人体会光看书绝对不行，找一个老师手把手交你几次自己再多练几次就可以了，必须手把手教。

作者: 358000360 时间: 2011-1-12 17:59
其他的都是白谈关键是要多练就是了

作者: 谢燕斌 时间: 2011-1-14 14:32
昨天打了一个！锁骨上，病人有异感，两支罗哌+一只利多入30ml。鹰嘴骨折，做了四个多小时，麻醉效果很好。第一次这样成功，挺开心啊！！！

作者: 小飞飞 时间: 2011-1-18 01:46
实习的时候我也没打过，看都很少看到，工作的医院都是以臂丛麻醉和椎管内麻醉为主。刚接触的时候无从下手，肌间沟摸起来的感觉是啥都搞不清楚，老师说刚摸是感觉不到啥，多摸摸就好了，开始都是老师定好位置我再扎针。不同老师不同的定位方法：一个是把患者头侧向健侧，看到胸锁乳突肌锁骨头，沿着胸锁乳突肌锁骨头划过到下一条的肌肉就是前斜角肌，摸到的那个间隙就是前中斜角肌肌间沟了，在锁骨上三横指进针，位置高避免造成气胸。二是从胸骨上窝作为第一个窝数过来第三个窝就是前中斜角肌肌间沟大概的所在位置了。我大都是以第一个方法找，也基本上都能找到异感。
当然这只是我所在医院的方法，不同医院有不同的做法，有什么不同说出来大家学习下

作者: 我是小小麻 时间: 2014-5-1 22:40
回复 3# 致远

学习了

作者: 涓细流觞 时间: 2014-5-4 00:26
学习了，关键还是多练，我刚开始学打的时候和舍友相互练习摸肌间沟，可能舍友比较瘦，在肌间沟按下去她说会有一点异感

作者: zhangxiaowu 时间: 2014-5-4 10:30
回复 8# 8856906

你用什么局麻药，浓度多少？

作者: zhangxiaowu 时间: 2014-5-4 10:31
回复 10# 倦了

最高点 ---是指什么？

作者: 倦了 时间: 2014-5-5 11:45
回复 22# zhangxiaowu
真的有些东西就是经验的积累。就如有的老师教我的，锁骨下静脉穿刺的定位，就是顺着锁骨下缘由内向处摸，摸到一个突然定住不好向外移的点就是穿刺点。臂从也一样，就是从高陡然下降的地方。呵呵，书上说的是解剖标志，我们说的只是经验罢了，还得你自己仔细体会。

作者: 微风徐徐闭眼享 时间: 2014-9-9 22:44

8856906 发表于 2011-1-10 11:09
打臂丛，说简单也简单，找准位置，有异感，效果一般都好。位置就在前中斜角肌之间，下面有肩胛舌骨肌，这样 ...

30ml药量是不是大了点？你用什么局麻药，配比？

作者: 三十一平方 时间: 2014-9-10 13:36
以前一个老实教我是从下往上摸，先摸肩胛舌骨肌，现在臂丛打得少，有也用B超定位了，效率更高！

作者: xuwenxue 时间: 2014-9-12 07:48
多看看解剖和图谱，在看方法！

作者: kaiigalen 时间: 2014-9-15 22:53
我是先摸胸锁乳突肌再摸前斜角肌，前斜角肌再过去就可以摸到肌间沟了——一般来说都可以摸到的。不过……好像经常会被颈外静脉挡住？请问我是不是摸的不是很对？

作者: wk4863596 时间: 2014-9-17 23:42
我们这里打的比较多最先开始的时候也是定位不准看了（局部麻醉图谱）自己慢慢开始摸索现在打的杠杠的再者对自己要有信心扎的次数多不要紧打完一例总结一例以后会慢慢好起来

作者: 新麻上路 时间: 2014-11-24 09:13

魔术老羊发表于 2011-1-10 08:32
臂丛神经阻滞临床非常常用，现把我对臂丛神经阻滞的一些学习体会和操作经验交流一下，希望对一些战友有帮助 ...

学习了，非常感谢！

作者: 魏铁钢 时间: 2014-11-24 11:57
解剖是关键，多观察成熟手法、细心体会。

作者: hfyuwen 时间: 2015-5-4 21:57
遇到胖一点的病人总是不自信，总是很难找到异感。瘦一点的病人打的还可以

作者: zhoulingqin 时间: 2015-5-5 23:13
整个简单方法：锁骨中点上两横指穿刺

作者: 萝布 时间: 2016-1-17 20:33

小飞飞发表于 2011-1-18 01:46

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实习的时候我也没打过，看都很少看到，工作的医院都是以臂丛麻醉和椎管内麻醉为主。刚接触的时候无从下手， ...

我怎么觉得你说的不对，胸骨上是第一个窝，然后是胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头的第二个窝，第三个是胸锁乳突肌锁骨头和前斜角肌的窝，第四个才是前斜角肌和中斜角肌的间隙

作者: lu381849962 时间: 2016-5-8 11:36

魔术老羊发表于 2011-1-10 08:32

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臂丛神经阻滞临床非常常用，现把我对臂丛神经阻滞的一些学习体会和操作经验交流一下，希望对一些战友有帮助 ...

即全面又实用的经验，学习了！

作者: 匡匡h872 时间: 2016-5-20 10:34

倦了发表于 2011-1-10 18:25

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我有个苕办法,就是摆好体位后,站在病人头侧,看穿刺侧,最高点旁边就是肌间沟,(当然先要把水平位置搞对).大家 ...

啥意思。不明白

作者: 匡匡h872 时间: 2016-5-20 10:35

xiaocainiao 发表于 2011-1-11 09:06

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有时也针触到第六颈椎横突后推药，效果也还行

那针不是要垂直横突方向进针？

作者: sqhhy 时间: 2016-5-20 12:13
一般在颈外静脉走行位置，锁骨上一横指

作者: sqhhy 时间: 2016-5-20 12:15
我是从胸骨上窝三指定位的

作者: 2090015994 时间: 2016-5-22 23:02
好事多琢磨，每周都在打肌间沟的也只能说有的时候有异感不一定效果就好，有的时候该多点联合的就多点联合，这样效果会好点

作者: hxyydym 时间: 2016-5-26 11:56
先找到肌间沟

作者: hy563300 时间: 2016-5-28 10:35
谁有B超定位神经阻滞的视频，分享一下。

作者: jsz929 时间: 2016-5-28 20:47
熟悉解剖，多练习。其他麻醉病人也可以

作者: 棉拖鞋 时间: 2016-5-29 07:56
主要还是练习，像你说的这样的情况，还是买一个超市吧

作者: 晓萧 时间: 2016-5-29 10:06
熟能生巧，打的多了就会了

作者: sqhhy 时间: 2016-5-29 11:07
熟能生巧，现在大医院超声定位更直观了

作者: adam01 时间: 2016-6-28 13:06
现在觉得进台B超机，看着打是最好的了，安全又有效，而且各个入路都可以打，盲打现在确实只在基层了，像样点的医院都开始可视化了。这个是趋势。

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