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标题: 腰麻的布比浓度是不是不能超过0.5%？？ [打印本页]

作者: 小飞飞 时间: 2011-1-16 12:53
标题: 腰麻的布比浓度是不是不能超过0.5%？？
腰麻的布比浓度是不是不能超过0.5%？？超过那浓度有啥危害？

作者: dcb 时间: 2011-1-16 15:15
是这样，浓度过高损害神经根。

作者: yueyll 时间: 2011-1-16 15:20
警惕高浓度（0.75%）布比卡因腰-硬联合麻醉剖宫产术致脊神经损害
陈秉学
中山大学第三医院>>硬联合麻醉 (Combined Spinal - Epidural Anesthesia, CSEA ) 己广泛应用于临床。优点是应用通过硬膜外针内针（25-27号）直接穿入蛛网膜腔, 注入局麻药; 既行腰麻又可为硬外麻醉用药及手术后镇痛; 腰麻不仅起效快速, 镇痛完善, 效果确实; 而且术后头痛发生率低, 循环呼吸影响小等优点, 因此这种技术受到众多麻醉医生及术科医生的接受与欢迎, 并广泛地应用于下肢, 下腹部手术的麻醉. 尤其用于产科剖宫产术。目前, 国内用于CSE 麻醉的局麻药几乎只有布比卡因一种, 应用的浓度, 剂量及应用方法尚无明确的规定, 尤其用于剖宫产术更无统一指南。
但CSE麻醉后神经损害并发症，国内资报道不多。更未见有关剖宫产术后的脊神经损害并发症病例报道。本文通过收集的7例CSEA剖宫产术后神经损害(下肢功能障碍)的临床事件, 探讨其发生相关原因；追踪观察18月病人神经损害后恢复结果，提供防治共识，以减少不良事件发生。

临床资料
收集自2004年12至2006年10月，广东地区的足月妊娠产妇 7 例 , 年令 24a -26 a , ASA-1级，无妊高症及其他器质性病史；采用 L2-3腰-硬联合麻醉(CSEA) 0.75%布比卡因( 1.2ml – 1.6ml) 行剖宫术并术后PCA镇痛; 术后1-3 天发生不同程度的下肢神经损害症状；5例双侧下肢截瘫, 大小便失禁; 经 MRI等检查未发现脊髓或硬膜外腔异常损伤病征，诊断为: 双下肢功能障碍, 神经损害原因待查.；2例有一侧下肢感觉麻木无力，不能自解大小便，诊断为 “短暂性神经症状群”（Transient Neurologic Symptoms， TNS）。
追踪病人资料来源于麻醉参与者及病人。病例详细资料省略。
病例祥细情况报告如下。
表 1 7 例产妇CSE术后神经损伤及其预后观察
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病例腰穿部位麻药注入速度发生时间，预后/ 结果
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1 L2-3 0.75%bup 1.2ml 25 s <24 h 基本恢复
2 L2-3 0.75% bup.1.6ml 30 s 96 h 恢复正常
3 L2-3 0.75% bup 1.3ml 30s 48 h 基本恢复
4 L2-3 0.75%bup 1.3ml 25s 30h 基本恢复
5 L2-3 0.75%bup 2.0ml ? <24s 3个月未恢复 *
6? L2-3 0.75%bup 1.2ml ？ 48 h 7 天恢复
7? L2-3 0.75%bup 1.2ml ？ 36 h 10天恢复

注：恢复程度基本恢复：可步行走路，但一侧踝关节功能未恢复，
恢复正常：可步行走路，两侧踝关节功能恢复，
* 3个月未恢复，病人投诉，失去联系，
? 短暂神经症状群（神经功能不全综合征）（TNS），进针有异感，
（病例经追踪观察时间：至18 个月。全部病例经CT，MRI 检查未见脊髓及硬膜外异常征）。

讨论
CSE麻醉技术始于80 年代初 ( 1 ), , 由于针内针的研制与临床应用的优越性,使CSE技术得于在世界范围内临床迅速推广与普及应用。90 年代中期，这项技术进入我国, 其优越性很快被接受,并迅速普及应用于下腹部, 剖宫产术及下肢手术的常规麻醉。尽管CSEA 比单纯硬外腔阻滞麻醉优点很多，但仍存在一定问题与并发症己有报道，；例如神经缺血(2 )，硬膜外导管及脊麻针损伤脊神经 ( 3 ), 心跳骤停( 4 ) , 脑膜炎 ( 5), 不能解释的神经损伤(unexplained neurological damage) (6 ) 等; . 另方面, 过去较多注意报道局麻
药物的全身毒性反应, 对局麻药的直接神经毒性损害报道亦不一致，尤其脊麻（CSEA）局麻药的神经毒性损伤潜在的危险性很少报道。
從一项临床资料调查各种显示，值得注意，局部麻醉发生严重神经毒性损伤的比率以脊麻为多,，(如表 2)。
表2. 与各种局部麻有关的严重并发症与发生率( 7 ),
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麻醉心跳骤停死亡抽搐神经损伤
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脊麻 (n= 40640 ) 26 6(0.15) 0 24 (0.59)
硬膜外阻滞 (n=30413) 3(0.1) * 0(0) 4 (0.13) 6 (0.2) *
外周阻滞 ( n=21278) 3(0.14) ? 1(0.05) 16(0.75) ? 4 (0.19)
局部静注局麻药
(n=11229) 0 (0) 0 (0) 3 (0.27) 0 (0) §
总计 (n= 103730) 32(0.31) 7(0.09) 23(0.22) 34 (0.33)
________________________________________________________________________
注: * 硬膜外阻滞与脊麻比较 ( P<0.05)， ? 外周神经阻滞与脊麻比较 ,(P<0.05)
? 外周神经阻滞与硬膜外阻滞比较 (P<0.05),
§ 局部静注局麻药与硬膜外阻滞及脊麻比较 (P<0.05)

然而，有关CSEA 剖宫产术后的严重神经损害（持续性下肢功能障碍一瘫痪）发生率报道并不多。国内未见有报道，亦无多中心的调查研究，真正的发生率实际有多少？无数据显示。国外一项调查( 2 ) CSEA 剖宫产的神经损害并发症发生率为0.25% (Plaat and Collis，2002年调查6700 例剖宫产术的结果), 其他报道多见是马尾综合征(Cauda Equina Symndrome)或短暂神经症状群( Transient Neurologic Symptoms , TNS); 发生原因主要认为与麻醉操作或直接（针或硬外导管）损伤有关 ( 8- 11) ，甚至，硬膜外操作或置入导管或脊麻进针过程有异感者 8 – 10% ; 少数可有MRI 显示脊髓局部损伤的炎症或出血征(12 )；而Rawal ( 13 ) 认为改良Tuohy 针内针尖未端背侧孔为腰穿Tuohy 针通过, 末端为铅笔尖形, 穿破硬膜及注药时，几乎不可能直刺伤脊神经；导管通过腰麻针孔进入蛛膜下腔几乎不可能。
本文报道7例CSE麻醉剖宫产术, 发生不同程度神经损害, 其中5例严重脊神经损害致双下肢瘫痪, 其原因值得探讨与讨论。 7例术后出现神经损害后均有 MRI检查, 未见脊髓神经炎症,水肿或硬膜外腔血肿等直接损伤征; 脊麻穿刺部位均是选择L2-3 椎间隙, 难于用“直接损伤脊髓”而解释。
有关脊麻（包括硬外麻）导致神经损伤原因及机制仍未能完全明了，可能与多方面因素有关(14 )。
本组病例的神经并发症，高度考虑与高浓度布比卡因的神经毒性作用有密切关系。因为布比卡因的全身毒性已有定论(15，16 )。
相对硬膜外麻醉而言, 腰-硬联合麻醉(CSEA)所用布比卡因的剂量较小 (<15 mg), 不致于发生心脏毒性致死之可能；但其另一方面布比卡因的局部神经毒性作用，不可忽视。布比卡因与其他局麻药一样有神经毒性作用, 可直接致脊神经损害。
实验研究(17 ) 表明, 局麻药利多卡因、布比卡因、甲哌卡因、罗哌卡因等可引起鸡胚脊髓背根神经节细胞（dorsal root ganglion neurons，DRG）的发育中神经锥体细胞程序化变化/萎缩（growth cone collapse)，局麻药的毒性作用主要发生于神经细胞与局麻药接触的早期阶段（induced neuronal toxicity are initiated by exposure ）, 其后，局麻药虽移除。但药物作用仍持续; 局麻药浓度越高神经细胞受其毒性损伤机会越大；但是有认为，布比卡因或罗比卡因导致的神经损害有恢复之可能性。
从本组病例(5例)的神经损害经18 个月的观察，大多数病例下肢功能可恢复及基本恢复正常。说明布比卡因神经毒性损害仍有可逆的希望。
此外研究发现(18 )高浓度局麻药长时间作用于神经细胞，可升高细胞内钙离子浓度 (Ca2+cyt ), 改变神经膜的稳定性及持续升高Ca2+cyt ；2.5% Lidocaine 可升高 Ca2+cyt 至毒性水平； 0.75% Bupivacaine 几分钟(5min) 内亦可使神经细胞的内稳定状态改变, 使神经元胞浆内Na+, Ca+2 通道阻滞, 神经元功能受损等改变。
Philip J等(19 ) 双盲随机对照试验, 发现产妇脊麻剖宫产术, TNS 发生率0 %-8% , 产后输卵管结扎术3 %, 与妊娠产妇的神经根（脊髓）对局麻药敏感性比正常人增加,及妊娠期内分泌神经生理改变等有关。
从上述资料启示，可能减少CSE麻醉剖宫产术后严重神经损伤并发症，考虑如下几个问题：（1）应高度重视脊麻（CSEA）后神经并发症的可能性与风险性, （2）严格麻醉适应征，操作过程中避免致直接损伤害脊神经；（3）不用高浓度（0.75%）布比卡因, 改用0.5%布比卡因, 小剂量局麻药（6∽7mg）以策安全；因为剖宫产为短速时间的手术,过多药物有增加付作用发生率“ （ There is not safe drug, Only safe doses “ ( Yaksh LY, Allen JW, )
(4) 注入麻药速度；也是值得商讨的问题, 因为注药速度大幔, 可能形成高浓度局麻药聚集于脊神经细胞周围, 可能增加麻药与神经细胞接触时间及增加受毒性损伤机会。本组病例注入麻药速度多是较幔 (25~ 30 秒), 如果注药速缩短些 ( < 15 秒 )可能有利于麻药稀释与扩散，而减少高浓度局麻药对神经损伤, (5) 不适宜加入高渗(10%)葡萄糖液, 肾上腺等麻药；高渗葡萄糖液,肾上腺素虽无直接神经毒性, 但有可能增加神经损伤危险, 偶见有加入阿片类药物.致神经损伤的报道 (20-21) ；如果选用罗哌卡因（允许鞘内应用的产品）安全性更高。国产布比卡因，说明书中尚无 PH 值, 是否应有指标。
如果发生神经损伤并症应与相应科室合作处理, 例如 : (1`). 排除硬膜外腔血肿, 蛛网膜下腔及神经根直接损伤之可能性, 及时检查 CT / MRI ，积极排除血肿, 以便及时手术处理, 有利于及早恢复...(2) 及早期应用皮质激素, 脱水利尿, 消炎(NSAIDs ) 等治疗, 以尽快消除水肿, 缺血后血管渗出( 22 ) , (3) .多种神经营养药物. 例如: 神经节苷脂,神经妥乐平，(4) 康复治疗等。最近有报道应用纳洛酮(Naloxan)治疗(23 )). 纳洛酮有抑止制神经小胶质细胞活性及炎症介质产生. 显著降低 NO, TNF-α , IL-β, 自由基,花生烯酸等神经毒性作用. 但需进–步临床证实.。
结论：综上所述，CSEA应用于剖宫产术局麻药物布比卡因的神经毒性及致脊神经损伤可能性应于高度重视，避免应用高浓度（0.75%）布比卡因, 改用 0.5% 浓度, 小剂量( < 7 mg), 以及控制注药速度(〈 15 秒)等措施尽可能减少神经毒性损伤及付作用的发生；及时与有效的治疗神经损害有恢复的可能性。

作者: 2369400 时间: 2011-1-16 16:34
应该不会吧，最好选择L3-4 .L4-5

作者: yanan820 时间: 2011-1-16 17:05
我们医院的就是0.75的布比打的腰麻，最多给2.2ML，就穿刺成功后抽取少量脑脊液稀释下就推入蛛网膜下腔啦，也没听说术后有神经损害的

作者: dunjian123 时间: 2011-1-16 18:15
本来我是最早跟帖的，结果不知道什么原因，没发出去；
据说，在美国禁止0.75%布比卡因做产科硬膜外麻醉；
有文献报道，0.25%布比卡因用于硬膜外术后镇痛后出现神经症状，分析有以下可能：药物浓度偏高；神经根暴露在偏高浓度布比卡因之下；
本科前几天有例0.5%布比卡因10mg腰硬联合麻醉后出现左下肢踝关节下肌力下降，而主麻及病人坚持认为麻醉操作、手术顺利，本科也有怀疑布比浓度是否偏高又或者如本论坛无情小麻仙老师所言：是否因为注药偏慢而导致局部麻醉药响度高浓度时间偏长？
综上所述：个人以为，腰麻时药物浓度不宜过高！

发帖后被叫加班做了一个先兆子宫破裂CSEA，155cm，69kg---L3-4穿刺顺利，0.45%布比卡因2ml（0.75%布比卡因1.2ml+脑脊液0.8ml混匀），切皮时平面T5，最高T4，平稳结束手术。是否可以推测，0.5%布比卡因腰麻浓度是否偏高？

作者: yangtao3226 时间: 2011-1-16 19:10
不适宜加入高渗(10%)葡萄糖液, 肾上腺等麻药；高渗葡萄糖液,肾上腺素虽无直接神经毒性, 但有可能增加神经损伤危险。我一直使用0.75%布比2ml+脑脊液1ml做剖腹产、0.75%布比2ml+芬太尼1ml做下腹部手术，从去年起淘汰布比卡因改用罗哌卡因做腰硬联合，至今未发现一例神经损伤病例。

作者: herohu 时间: 2011-1-16 20:32
我们这一直是用0.75%的布比卡因注射液1.2ml，做剖宫产术，效果还可以，但是还没有遇见神经症状的出现。

作者: yifeicuckoo 时间: 2011-1-16 22:49
我们医院都是用的0.5%的布比,一年内我没有听说随访到有什么神经损伤的

作者: yang07jian 时间: 2011-1-17 09:53
在我们这一般剖腹产的用0.5%的，下腹部和下肢的用0.375%的。

作者: 番木瓜 时间: 2011-1-17 10:35
我们是0.5的布比，2.5ml，貌似量比上面的都大啊，但是也没有随访到什么神经损害

作者: ccn 时间: 2011-1-17 14:10
不会有那么大的浓度哟，075%布比1.2ml，加15mg麻黄素，再25%gs0.2ml。这是我的剖宫产给药。
浓度大家自己算哟。0.47%。

作者: 小飞飞 时间: 2011-1-17 21:18
回复 5# yanan820

少量稀释是稀释到什么浓度啊？？

作者: 小飞飞 时间: 2011-1-17 21:20
你们剖宫产都用腰麻的吗？我们医院禁止腰麻呢！实习的时候倒是打的腰硬联合！

作者: 小飞飞 时间: 2011-1-18 12:35
回复 8# herohu

不用稀释吗？？

作者: xbsh2004 时间: 2011-1-18 23:38
学习了，刚巧最近的腰麻病人老是手术台上大小便失禁，弄的我们很郁闷，剖宫产是直接布比1.6抽少许脑脊液，其他下腹部手术多是直接布比2-3，一部分配10的糖1ml。另关于配芬太尼的配法现代麻醉学上没有吧，教科书上也没有说过，摩根麻醉学上有，1ml就是50ug，多了吧，自己腰麻没给过，硬膜外是20ml利多配100ug，感觉不成熟，望知道的前辈多指教。

作者: linchangping 时间: 2011-1-19 12:47
0.75%的布比卡因高了

作者: 番木瓜 时间: 2011-1-19 23:41
大家说浓度、用量的时候，能不能顺便说说推药的速度啊，我们量大点，但是一般都要推35~40s，比起上面说的15s慢好多哟

作者: apengtou 时间: 2011-1-20 15:56
我这0.75%1ml脑脊液稀释到1.5ml，速度5秒左右做剖腹产效果不错，2ml做其他的手术。

作者: 王艳 时间: 2011-1-20 17:35
学习了，我们平时有用0.75，。045，虽说没有出现并发症，但想想也挺险的。

作者: 番木瓜 时间: 2011-1-20 23:26
回复 19# apengtou

好快的速度，我实习的医院没有腰麻，是参加工作后才开始打腰麻的，这里的老师剖宫产都推的比其他手术慢些，你们的平面会不会很快就很高啊，好控制不？

作者: wby198551 时间: 2011-1-21 11:09
我认为腰麻给药不要加别的，首先你抽的东西种类越多无菌的程度越差，而且那些东西毕竟是体外的，我们常加的和布比卡因在一起都能增加对神经的毒性，浓度大了和剂量大了也是一样会对神经有毒性的，我一般做剖宫产都是1ML0。75布比加脑脊液到2ML约40-50秒注完，穿刺L2-3间隙。患者入室到麻醉完平卧输完500ML复方氯化钠，麻醉效果不错，血压下的不是很厉害。只供大家参考，有什么不好的地方请提出您的宝贵意见。

作者: 淡远 时间: 2011-1-22 12:18
咱们医院一直是0.75%布比卡因2ml配10%的葡萄糖1ml，蛛网膜下腔给2ml，未发现不良后果，但看到这些建议我应该改进方法

作者: mazuizhang 时间: 2011-1-26 21:37
0.125-0.375%，4-6mg,小剂量，低浓度效果非常好

作者: mazuizhang 时间: 2011-1-26 21:39
神经脱髓鞘，不可逆的损伤

作者: 太阳 时间: 2011-3-25 12:40
0.75%、0.5%都可以吧。

作者: myjvictor 时间: 2011-10-9 21:10
我们一直是0.5%布比卡因

作者: yiran 时间: 2011-10-9 21:29
我们一般用的都是0.5%，没有出现过神经症状的

作者: 我爱月亮 时间: 2018-8-8 20:06
一直是用0.75%的布比卡因注射液1.5ml，效果非常好.

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