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标题: 全麻术中突发不能给进气 [打印本页]

作者: meiwuliliang 时间: 2011-3-1 10:25
标题: 全麻术中突发不能给进气
赵某，女，62岁，156厘米身高，66公斤，术前检查皆阴性，在全麻插管下行LC术。诱导依次给0.5mg阿托品,2mg咪达唑仑,0.2mg芬太尼,100mg丙泊酚,100mg司克林，术中麻醉维持给的5mg维库溴铵,0.1mg芬太尼。手术开始20分钟左右，麻醉机大约在半分钟内逐渐风箱停止了工作，随改为手动式，开始还能给进去氧气，大约不到半分钟的时间手动给气也很费劲，检查呼吸管路无打折、气管导管无移位等异常情况，初步怀疑是否气管导管前端被痰液堵塞，去掉螺纹管与气管导管接头行气管导管内吸引，吸痰管也不能通过导管前端，感觉前方“似有物体堵塞”，第一感觉会是痰痂堵塞气管，此时患者血氧下降到85%，吸痰后随迅速拔除气管导管，（观察气管导管前端未见有痰液堵塞，气囊也未见破损）此时手术已经结束，患者意识与呼吸尚未有任何的恢复迹象，面罩加压给氧效不佳，随又气管插管，插管后听诊患者右侧呼吸音较弱，再次插管开始的头5分钟左右自动给气恢复正常，后又如前----自动与手动式皆给气阻力较大，血氧勉强维持在93%左右，意识此时逐渐有所恢复，呼吸较弱，随给予肌松拮抗，呼吸与意识等恢复达拔管标准后立即拔管，面罩加压给氧，血氧维持在95%。观察15分钟除血氧95%外，其他生命体征平稳后送回病房。1，术中突发不能给进气，且一侧呼吸音弱，在插管全麻气囊正常的情况下是何原因呢？有无气管生长异物的可能，术中突发脱落呢？2，有无吸入性肺炎的可能？但其是插管全麻，气囊且完整，手术开始20分钟突发呀！吸引痰液时也未见其他反流物质。3，支气管痉挛？但其是在麻醉状态下，如何会发生呢？！病人当时意识与呼吸尚未恢复呀。

作者: zhang8865a 时间: 2011-3-1 12:18
1：学习了病例。感觉有点儿悬。
2：患者术前应该有胸片检查。“手术开始20分钟左右，麻醉机大约在半分钟内逐渐风箱停止了工作”ETCO2应该有波形改变。不知术中TV.R?
3:术中突发不能给进气，首要考虑气道问题，堵塞？导管移位？支气管痉挛？手控呼吸不能给进气可以排除麻醉机问题。个人观点：LC病人一般取头高体位，在没有改变体位前均正常，体位改变后气管导管前端可能前伸，进入右侧支气管，开始还可以代偿，仔细观察ETCO2应该有表现！导管前端如果刚好打折:$见笑了，猜猜的。但我科确有一例进入右支气管病例，表现ETCO2升高，SPO2不能维持在90%以上而发现，听诊右侧呼吸音减弱。（个人观点希望同行指正，谢谢:P）
4：“吸痰后随迅速拔除气管导管”危险！！！30分钟内手术完成ok！
5：从病例后来处理看，支气管痉挛？好像可以排除。
6：麻醉能安全完成，水平很高。赞一个！

作者: 老表 时间: 2011-3-1 15:15
支持楼上的，个人比较倾向气管导管进入支气管的说法。还有一个可能，膈疝或者膈膨隆，62岁女性，很有可能

作者: cuidawei 时间: 2011-3-1 15:16
不像支气管痉挛，一侧呼吸音弱是不是插进支气管了？

作者: meiwuliliang 时间: 2011-3-1 19:11
感谢回复！
针对2楼的考虑，我想再说明下：
事后想想却有些后怕！
1，术前做了胸透，为正常。我们这庙小，没有呼末二氧化碳的监测设备，我术中给的600毫升的潮气量。
2，术中发生给不进气时我有检查导管位置，还是开始时的21厘米处；如果是导管移位问题，二次插管后为什么还是同样的问题呢？！
3，在当时的情况下，个人经验首先会考虑气管导管前端被什么东西阻塞，故在给不进氧的情况下唯有选择这冒险的举动。
故鄙人很不赞同楼上的发生了术中气管导管移位进一侧肺内支气管。

作者: cg0522 时间: 2011-3-1 19:40
气腹后膈肌上移，可能进入右侧。膈疝CO2气胸？

作者: cg0522 时间: 2011-3-1 19:42
气管导管套囊变型导致导管口贴到气管壁。

作者: yulifei1978 时间: 2011-3-1 19:47
像支气管痉挛，我一例支气管痉挛情况差不多手动机控都不行后改肌松插管异丙肾

作者: 小根子 时间: 2011-3-1 19:52
全麻下行LC---右侧呼吸音较弱----气道阻力较大。不知道和手术操作有没有关系，比如腹腔充气压迫膈肌，导致呼吸受限，开始我是这么想的。后来又看到你说用吸痰管吸痰不顺利，不能顺利置入，那么是不是可以肯定，问题就出现在导管末端与气管衔接的部位。右侧呼吸音弱？我感觉不应该只是单肺通气的问题，风箱都停止工作了，应该是气道阻力相当大了。你调节的潮气量是600ML，要是左侧肺可以正常工作，只会单纯的气道阻力高，不会出现风箱停止，何况血氧饱和度也不会掉下来，毕竟我们双腔管时还专门单肺通气，是可以保证血氧饱和度达到九十以上。所以最后我考虑是不是气管痉挛？或者患者以前有没有哮喘病史？术前做了胸透？为何不在术后照个X片，那样更确切，毕竟现在胸透漏诊率太高了。

作者: bg82 时间: 2011-3-1 21:26
确实慌张，眼看着氧饱和度往下掉。不过还是要祝贺楼主有惊无险。
原因难以明确的情况下可能也只能重新插管了，但是如果手边有纤支镜的话就没有这么多麻烦了。
在排除麻醉机故障后，第二次插管又出现这样的症状，了解导管的位置没变，但是一侧的呼吸音有减弱，条件有限的情况下有没有主动地改变插管深度呢？有没有可能是导管顶到隆突了？吸痰管通不过的深度是多少？
最后像楼上说的那样，术后的影像学诊断还是需要的，

作者: meiwuliliang 时间: 2011-3-1 22:00
本帖最后由 meiwuliliang 于 2011-3-1 22:02 编辑

请大家注意，我的第二次插管已经是手术过程结束，解除了气腹状态下，仍然发生进气阻力很大的情况。两次气管导管的位置一直都保持固定在21厘米处，未有移位发生。
也想术后查一胸部CT，以排疑虑，但不知如何和患者家属沟通此事？没麻醉的啥事最好，如有啥可能与麻醉相关的问题，但此时家属会不管你的可能性大小、手术中如何给予其保命了，定要“咬死你”。唉！

作者: HYY 时间: 2011-3-1 22:17
太悬了，我越看越怕，幸好安全度过。
我也很想知道为什么。
你可以联系主刀医生跟患者及家属说，在手术过程中，发现她的肺部本身有些问题，如果不是这一次手术，还不发现呢，可能以后会发作，建议他们进一步详细检查，相信他们会合作的。

作者: susuzhu1999 时间: 2011-3-1 22:43
也有可能气管导管贴壁了

作者: pwmjwd 时间: 2011-3-2 15:45
楼主有没有检查麻醉机呼气活瓣活动怎样？我曾经碰到一例一开始通气还可以，但阻力越来越高，后来发现是呼气活瓣不动，光进气不出气，换简易呼吸器辅助就没有问题了。楼上有说“手控呼吸不能进气可以排除麻醉机的问题”是不正确的。至于说是导管进入一侧支气管，我们经常进行单肺通气不至于出现压力这么高的情况。

作者: wt0210821 时间: 2011-3-2 21:58
感觉14楼得比较象正确答案，先留下足迹，下次再来学习

作者: 我让你不痛 时间: 2011-3-2 22:03
支持楼上的观点既然机控和手控都很费劲我想肯定不是肺脏的问题应该还是机器的事，就像楼上所说螺纹管的回路和呼吸活瓣是不是有问题，不知时候有没有检查机器用模肺试试呢

作者: guoshibing 时间: 2011-3-3 09:50
气道高压常见原因
病人及手术原因：气道痰液阻塞，支气管痉挛，肺水肿，张力性气胸，肥胖，侧卧位和俯卧位，腹腔镜气腹，病人胸腹部受压等；

气管导管原因：导管受压打折，气管导管移位，插管过深单肺通气；
气道高压常见原因
螺纹管及麻醉机原因：
1、钠石灰罐已长时间不换，严重积水；
2、麻醉机呼吸机回路积水积水；
3、呼吸活瓣粘附，
4、内部电子部分故障；
5、测压管进水；
6、流量传感器失准，
7、麻醉机排气管堵塞
处理
1.断开螺纹管与气管导管
      检查气管导管
      吸痰管探查是否通畅、同时进行吸引
      气管导管问题（如深度、打折、阻塞等）
2.检查病人和手术的因素
   体格检查（视、触、叩、听)
3.麻醉机和管路的问题，更换麻醉机、螺纹管，注意准备简易呼吸器。

作者: 古风 时间: 2011-3-5 10:50
类似的问题我有一次经历，和楼主的太像了。做子宫切除术。
患者肥胖，颈短。插管21厘米还正常，机控2分钟后阻力大，右侧呼吸音减弱，甲强龙40毫克静推，手控很费力，检查麻醉机正常，吸痰管有阻力只能插进导管的一半，没有吸出任何异物拔管面罩给氧阻力不大SPO2很快从80-98。再次插管19厘米阻力大SPO298-75，吸痰管有阻力，拔管面罩给氧SPO295以上。《导管打折》。:L 待患者完全清醒后送回病房复查胸部X无异常。两天后硬膜外麻醉行手术。（个人关点希望老师指正）

作者: 心超 时间: 2011-3-6 17:17
回复 1# meiwuliliang

"面罩加压给氧效不佳"

什么原因呢？

作者: meiwuliliang 时间: 2011-3-7 09:11
反反复复思量麻醉过程，总不能释怀，最后和其主管外科医生沟通、并向患者家属解释检查的必要性后，在争得家属及病人同意后我们于术后2小时做了胸部的CT扫描，其结果是：1，两肺炎性改变（CT师讲此炎性改变考虑吸入性肺炎的可能性较大些），以右肺的上下两叶较重；2，左肺下野有实变阴影改变；3，左侧胸膜肥厚。看到此结果我当时是更犯糊涂了，对于一择期手术患者、术中未脱管、管子也未移位、在前后两次的插管吸痰时也未曾见任何的反流物质，怎么就吸入性肺炎了呢？！从何吸入的呢？如果真是发生了吸入性肺炎，那全麻期间出现的给不进气的情况就可以解释为吸入性肺炎引起的急性的严重支气管痉挛了！

作者: zyymzk301 时间: 2011-3-7 09:54
我也一直认为是患者本身的问题，严重支气管痉挛了是首要考虑的，所以处理也应该在这方面，以后碰到类似的情况我们就会按照困难通气的步骤走！

作者: 青青草原 时间: 2011-3-7 21:49
有可能在诱导过程中出现返流

作者: meiwuliliang 时间: 2011-3-9 18:23
对一择期手术，你讲可能是诱导时发生了反流，我有些接受不了！再者，术中的吸引也从未吸引到任何的反流物质呀！

作者: meiwuliliang 时间: 2011-3-29 16:07
患者何时，从何处发生的吸入性肺炎，进而引起的气道痉挛呢？！

作者: 江湖飘摇 时间: 2011-3-29 19:47
学习了
哎！我们也遇到过啊，我们那是SPO2一直掉啊，听诊双肺呼吸音一致。最后证实是肺栓塞啊

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