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标题: 一个术中知晓 [打印本页]

作者: 焰之舞 时间: 2011-3-9 20:00
标题: 一个术中知晓
   患者，男，41岁，体重65公斤，以“第二腰椎、右跟骨骨折术后2年”入院，要求手术取出内固定，术前常规检查无明显异常
      9am入室,血压140/90mmHg,心律85次/分全麻诱导，咪达唑仑5mg+芬太尼0.3mg+依托咪酯20mg+维库溴铵7mg,插管顺利，手术一个半小时，共计用（算上诱导剂量）依托咪酯注射液60mg,芬太尼0.6mg、维库溴铵16mg、丙泊酚300mg，术后新斯的明2mg,病人清醒，拔管顺利。术后病人说手术疼死了，术中一直疼，就是不能说话，还有点想哭，
   各位前辈，帮帮忙，告诉我哪里做的不够，怎么改进？谢谢

作者: benben 时间: 2011-3-9 20:09
这样的手术干嘛要用全麻啊，做个腰硬联合麻醉不就可以了。手术做了一个半小时，芬太尼才用了0.6MG，明显的镇痛不足啦。

作者: 焰之舞 时间: 2011-3-9 20:43
回复 2# benben

你觉得芬太尼应该用多少？
病人腰椎内固定术后，我认为椎管内麻醉不妥当
谢谢

作者: zeng1zhan 时间: 2011-3-9 20:50
可以选择手术中用丙泊酚+瑞芬太尼泵万一没有泵你想单独用舒芬太尼也可以效果很好术后可以安静拔管

还有术中知晓且疼痛的病人生命体征固然应该哟变化心率会上升术中应该注意观察发现后可以给咪达唑仑静脉推注患者可以忘记

作者: zhang8865a 时间: 2011-3-9 20:55
1“术后病人说手术疼死了，术中一直疼，就是不能说话”，你要问一问有没有听到什么？还是手术快要结束麻醉深度不够？手术中是否变换了体位？
2：从麻醉用药看镇痛深度应该够了，0.6mg芬太尼！！！咪唑5mg应该也够了。麻醉维持异丙酚的镇静深度是否够？300mg异丙酚+依托咪酯应该维持了40mg。手术中血压很高吗？要用那么多芬太尼？瑞芬太尼没有吗？如果存在术中知晓，应该是麻醉镇静深度不够，手术中疼痛应该不太会。如果存在术中知晓，那么苏醒时可能很恐惧！
3如果有BIS监测可能会减少术中知晓的发生，也不是绝对不会发生！
4术中知晓好发于宫外孕，剖腹产病人，心脏手术病人。
5术中知晓是个难题，同行们有无更好经验？:handshake

作者: mengz 时间: 2011-3-9 21:23
没有吸入吗，给0。6MAC的吸入可以很好避免

作者: 失默林 时间: 2011-3-9 22:00
本帖最后由 zhsj869303 于 2011-3-16 22:36 编辑

回复 1# 焰之舞

但就麻醉而言，个人认为：
1、使用全麻是妥当的，毕竟患者第二腰椎曾手术，椎管内麻醉风险比较高，对于现在的行情来说，安全第一。
2、患者并不需要太好的肌松条件，为什么要用16mg的维库溴铵？4支，一个半小时，如果说是腹部手术，我理解；我也曾见过类似对维库溴铵非常不敏感的。
3、除了维库溴铵，我也和楼主选择类似的做法，那么按此作，也是没办法避免该例患者术中知晓的问题了。诱导的时候，我喜欢用咪达唑仑，顺行性遗忘效应不错。静脉麻醉中，单用丙泊酚术中知晓出现的几率较高，一例患者中，在静脉注射了40mg丙泊酚外加400mg/h的情况下，过几分钟患者居然睁眼了（手术原因，没加肌松），所以办法估计就是复合苯二氮卓类药物或者复合吸入麻醉了。

作者: wsnqd000 时间: 2011-3-9 22:05
本帖最后由 wsnqd000 于 2011-3-9 22:20 编辑

一、楼主考虑患者腰椎内固定术后，而且是L2，从而弃用椎管内麻醉改用全麻，这样的考虑有一定道理，没什么理可挑。
建议一点，术前访视问清楚内固定放置了多少年，此例是2年。问问当初是否是在本院放置的内固定。这两点决定了手术中取出内固定装置的困难程度。放置的年头久了，螺钉的规格恐怕跟现在的器械不太合用，取出的过程就会操作比较...困难...疼...损伤大，等等。外院甚至外省放置的内固定装置，再取出，也可能会遇到预料不到的困难，有时候会“硬撬”等等手法，骨科那帮子木匠&铁匠...你懂的。这样就大致判断手术时间长短、对镇痛的要求如何。

二、根据楼主的意思我理解是腰椎内固定取出+跟骨内固定取出，两个部位。腰椎的话，最主要考虑的是俯卧位的呼吸管理。在楼主决定全麻的时候更要注意的是术中脱管等严重的麻醉事故的避免，当然，有呼末监测报警就省心一些。

三、楼主用药的量来看，我个人认为，镇静剂、肌松剂的量是足够了。镇痛剂的量是差的有点儿多。尤其楼上几位战友也说了，为嘛不用瑞芬维持呢？芬太尼毕竟维持用的话一个镇痛作用不如瑞芬强，另一个方面用量也会比较大，才能保证足够的镇痛。

四、楼主重点想问的是术中知晓。从该例来看，愚以为按照楼主的镇静药、肌松药剂量，手术的前面大部分时间患者是不会有知晓的。只是接近手术结束的小半段时间里，患者镇痛药显然剂量不够，导致在接近苏醒阶段患者是忍受着疼痛来经历的整个苏醒过程。至于病人说的“术中一直疼”，如果是真的，那么就是个体差异，要解决，只有5楼战友说的，BIS监测了。

一般来说，个人习惯在手术接近结束的时候，就有意识地予单次镇痛药物，可以是芬太尼，可以是凯纷，也可以随手从给患者配好的镇痛泵(静脉)里抽出来几毫升，静脉推注。这样可以另病人在苏醒的过程中不会感觉到太疼痛。“舒服”地苏醒，会明显减少拔管后的患者烦躁、血压波动等不良的反应。不过最好掌握好药物起效时间，不然不仅没能及时镇痛，反而延迟苏醒过程推迟拔管时间甚至引起苏醒好的呼吸抑制等等问题，这个你懂的。

作者: will418 时间: 2011-3-9 23:22
个人觉得你的麻醉镇静程度是否不足？
术中知晓一般在循环上有一定的反应，血压心率有无明显的变化？
有bis的话，就好了
有无可能是病人术后疼痛引起的主观想法？
如果知晓，他可否举例说明，比如术中医生说的特别的谈话等等···
如果说不出，个人认为他说的知晓不一定成立哈！

作者: wudawu 时间: 2011-3-9 23:22
麻醉镇静镇痛深度不够，可以不用维持肌松。

作者: 好人一个 时间: 2011-3-10 10:19
病人的术中知晓主要是在麻醉刚开始，或者是诱导量作用快消退的时候。
个人以前用过异丙酚，总的来说量要大点。因为病人年经轻，镇痛药我认为是够的。
我现在还是偏向吸入性麻醉药。有辅助镇静和镇痛。
异丙酚在用量上衔接不好久容易有术中知晓。

作者: 焰之舞 时间: 2011-3-10 13:00
回复 10# wudawu

病人俯卧位，不肌松怎么维持呼吸呀！

作者: 焰之舞 时间: 2011-3-10 13:01
回复 7# 失默林

你的字可以大点吗？

作者: 焰之舞 时间: 2011-3-10 13:08
回复 8# wsnqd000
脱管我注意了，加强固定了。芬太尼是我们医院唯一的麻醉镇痛剂，我无法选择，你说一下你怎么用芬太尼的？

作者: 焰之舞 时间: 2011-3-10 13:12
回复 9# will418

我不想怀孕是否是所谓的术中知晓,我想提供舒适、无痛的手术坏境都没做到

作者: 番木瓜 时间: 2011-3-10 22:11
全凭静脉全麻的话，65kg的体重300mg的丙泊酚1.5h是不够的，这体重一般要350mg/h，个人认为术中镇静是不够的（但我没有术中用依托咪酯的经验，我们都是诱导用，维持都是丙泊酚），镇痛的话芬太尼0.6足够了，就是肌松是不是给的有点多，不知是不是病人代谢得比较快啊？（如果快丙泊酚就更不够了）
还有，我啰嗦一句：各位楼上及楼下的同仁们，不要老说“可以用什么什么药”，要知道不是每个医院的药都是一样的，尤其是基层医院很多好药都是没有的（又不是我们不给用，是没有啊！！），大家可以就楼主提供的药探讨一下，或者说“我们这里如果这种病人的话，会怎么用药”。

作者: 番木瓜 时间: 2011-3-10 22:19
回复 2# benben

这样的手术干嘛又不用全麻？手术体位、手术部位、病人的舒适度、术中管理等，都觉得全麻优于椎管内麻醉，不要说得理所当然
还有，1.5h的手术，0.6的芬太尼，什么叫明显的镇痛不足啦？
您又觉得什么叫镇痛足呢？

作者: 百川归海 时间: 2011-3-11 15:50

回复 benben

这样的手术干嘛又不用全麻？手术体位、手术部位、病人的舒适度、术中管理等，都觉得 ...
番木瓜发表于 2011-3-10 22:19

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呵呵，
麻醉方式的选择在于主麻和术者的个人习惯以及专长等等，有的医生局麻都强行取出内固定拉
个人认为关键是维持术中的生命体征平稳以及正常苏醒，个人认为这才是成功的麻醉
芬太尼作为诱导和维持，说明书中都有说明，当然和教材中有点出入，丙泊芬也是一样
当然麻药的量个人认为还是要综合考虑病人体质等！

作者: 百川归海 时间: 2011-3-11 15:55
上月有个宫颈癌做的全麻，我喜欢用硬膜外加吸入药，生命体征到是很平稳，眯唑也用的，后来医生和我说病人有术中知晓
后来次做同样的手术就硬膜外加吸入药再复合丙泊芬，病人苏醒关腹的时候才有术中知哓
看来还是镇静不够，这个有点难，过头就苏醒延迟，不够就术中知晓
！

作者: zmyxiao 时间: 2011-3-11 16:04
0.6mg的芬太尼已经不少了，我一般1.5h才用0.2mg的，术中丙泊酚维持。患者醒后没有你说的那种情况呢！

作者: zhqmzx1986 时间: 2011-3-12 11:29
回复 2# benben

一个半小时就0.6mg的芬太尼？这还不够？通常下芬太尼全麻中，每一个小时才0.1~0.05mg 啊

作者: zhqmzx1986 时间: 2011-3-12 11:33
回复 14# 焰之舞

我觉得你的芬太尼的量是够了，甚至有点多了。
应该在镇静方面找找原因吧?

作者: yaoyao06_007 时间: 2011-3-12 11:38
芬太尼的量是肯定足够的，我觉得是丙泊酚的量不够，不过我们这里维持都用丙泊酚，不用依托咪脂，而且丙泊酚最好用得普利麻的，静安什么的效价感觉差点。像你这样的病人，我们一个半小时的时候异丙酚的量在600mg，你镇静剂的量明显不足。或者你用静吸复合麻醉，术中知晓的发生率也很低。

作者: wuyufei1988 时间: 2011-3-12 15:29
术中知晓我也与到过。那次做的是胆囊,23岁体重60,诱导芬太尼0.2mg丙泊芬120阿曲库胺35mg,术中丙泊芬300一350维持,芬太尼分次使用共追加0.25。手术1小时。术中生命体征平稳,拨管顺利,可病人就说术中她什么都知道(手术时医生谈话),开始有点疼痛,之后就不怎么疼了。因为是个熟人,也郁闷。个人感觉如果你术中控制的很好,属于个体差异吧。另外术中知晓本来就不是百分之百避免的,目前只能尽可能减少发生。

作者: wuyufei1988 时间: 2011-3-12 15:31
上面的芬太尼总共0.45mg

作者: henyiyi 时间: 2011-3-13 21:19
丙泊酚用的不够啊太少了全凭静脉麻醉的话对这病人来说300mg是不够的

作者: 我麻过你醉过 时间: 2011-3-13 22:29
麻醉方式选择完全正确
0.6MG芬我觉得有点过了，而不是少了
维持的话65KG的病人300MG每小时明显不够，我一般体重*7，对于防止术中知晓来说当然不能说足够保险，加个吸入或许就没问题了。

作者: caosong 时间: 2011-3-14 02:38
个体差异吧。我觉得还是要根据病患的基础血压以及术中的血压心率来判断麻醉深度。麻醉药量没有绝对的总量限制。

作者: 小小麻醉 时间: 2011-3-15 15:14
为什么要依托和异丙酚一起用？

作者: 焰之舞 时间: 2011-3-15 20:22
可是病人还是痛的哭了

作者: hxbwhy 时间: 2011-3-20 18:02
明显镇静不足，不知你是如何维持麻醉的，其他药都足够了。复合麻醉实际上就是平衡麻醉，要有足够镇静，不要一味强调肌松。试想如果患者是你的亲人你该怎么做你就明白了，要熟练掌握麻醉药药理。

作者: jiangqiang01 时间: 2011-3-21 02:04
还是镇痛药不够，芬太尼给少了。如果有舒芬就好了。

作者: zhang016216 时间: 2011-9-14 13:32
这样的手术芬太尼3——4支就够了，主要还是麻醉深度不够，丙泊酚用量不够。丙泊酚50UG----150ug/kg/min,按算此病人1.5小时就要300MG----900MG,如果剂量偏低，术中应该有表现吧：心率快，血压偏高。如果麻醉深度够血压应该相对偏低才对，不知此患者术中什么情况？

作者: fanhanwen0711 时间: 2011-9-17 16:23
术中知晓主要是镇静药不够虽然时间只有一个半小时

作者: gaojing 时间: 2012-5-4 16:25
估计是接近手术结束的时间里，患者镇痛药剂量不够，导致患者是忍受着疼痛经历的苏醒过程。

作者: 小麻将123 时间: 2018-8-28 21:34
术后还有什么反应，有没有可能是药加错了，药量没有问题。庆幸现在有右美。

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