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标题: 困惑？剖宫产术后一天出现翻白眼症状 [打印本页]

作者: 为人民服务 时间: 2011-4-19 20:19
标题: 困惑？剖宫产术后一天出现翻白眼症状
本帖最后由 zhang8865a 于 2011-4-19 21:15 编辑

困惑？剖宫产术后一天出现翻白眼症状

简要病史：

女、26岁，停经九月余、阵发性腹痛1小时余入院。孕1产0宫内孕41+5W头位分娩先兆，65公斤，孕期无特殊，预产期滞后12天，一般情况可，饮食二便如常。近期精神正常。体健，否认传染病、家族遗传病、精神病史、无手术外伤史，有青霉素类过敏史。

入院一天后行普贝生引产，B超提示：胎儿39周，胎盘成熟度3级，羊水少（指数6.4CM）产程中宫开1指，人工破膜，羊水Ⅲ度、粪染，考虑胎儿窘迫急行剖宫产。术前辅查：凝血酶原时间：10.1秒（11.0-15。0）纤维蛋白原：5.12克（2.0-4.0）其余无特殊

麻醉过程：

右侧卧， L2-3直入，操作顺利、0.75%布比1.6ml，置管4cm、畅、无血无液，平面T6，麻醉效果满意,生命征平稳、BP：101／50mmHg上下.术后镇痛泵150ml甲磺罗哌3支、氟哌利多5mg、舒芬太尼100ug

手术过程：

麻醉给药后5分钟胎儿取出，术中用药：乳酸钠林格1000ml（宫缩素10单位）高渗氯化钠羟乙基淀粉250ml，0.9%氯化钠250ml宫缩素20单位。手术顺利，术中见羊水3度、粪染，量100ml，胎儿阿氏评分10分，术中失血200ml,尿100ml,清。术毕肛门放米索600ug

术后治疗：

一级护理，禁食水12h，氯化钠+头孢吡肟2克、替硝唑200ml、葡萄糖+vitc2g、宫缩素20u、18AA250ml、新生化9克3次每日，术后疼痛自行按压镇痛泵3次

术后第一天晨起发现间歇性不自主双眼上翻凝视，眼球固定，查：对答切题，生命征平稳，双眼呈上翻凝视，眼球无偏斜，双眼角膜反射正常，双瞳孔等大圆，光反射灵敏，无眼震，视野无缺损。遮盖一侧眼对侧眼上翻凝视症状即可马上缓解并可自主活动。

五官科会诊建议拔出镇痛泵，查脑影像排除颅内病变，内科会诊。急查血Rt示WBC：13.5，生化无明显异常，颅脑CT未见确切异常病灶。

内科会诊查体：霍夫曼征阳性，左侧下肢腱反射比对侧稍弱。余无特殊。考虑：1、脑栓塞？2静脉窦血栓形成？建议头颅MRI、脱水、降颅压、扩血管、改善脑循环、抗凝治疗

我接通知后即将镇痛泵拔出（11时），拔管顺畅，导管完整。拔管后3分钟双眼上翻凝视症状即好转，晚上回访下午症状间歇发作2至3次，发作时持续时间缩短，发作次数明显减少。

产科下午即行内科会诊方案治疗，行MRI未见确切异常影像，术后第二日回访症状消除，未诉特殊不适。

本人初学麻醉，让我感到不解?

1:该症状是否真是由镇痛药物引起？（引起该症状原因是什么？）

2:不知各位麻醉前辈们是否遇到过类似情况？如何处理？

希望前辈们能指点一下，谢谢！

作者: scv168 时间: 2011-4-19 20:29
考虑氟哌利多引起的锥体外系症状，给点安定口服就可以了，以前遇到过一例，处理比较简单，和患者、家属沟通好就可以了，以免引起不必要的紧张

作者: 328dsh 时间: 2011-4-19 20:29
氟哌利多的副作用。椎体外系症状，停药后症状消除。

作者: sxq2352949 时间: 2011-4-19 20:29
看了上述病案及治疗经过，本人认为氟哌利多导致的锥体外系反应可能性比较大。

作者: XIONGZHI 时间: 2011-4-19 20:36
1.楼主用氟哌啶，可能是氟哌啶引起的椎体外系症状。
2.病人既往是否有癫痫病史，可能是癫痫小发作。
3.病人系年轻女性，头胎，是否是癔症发作。

作者: sxq2352949 时间: 2011-4-19 20:43
看了上述病案及治疗经过，本人认为氟哌利多导致的锥体外系反应可能性比较大。
锥体外系的主要功能是调节肌张力、协调肌肉运动、维持身体姿势、支配习惯动作等。其功能的维持主要依靠抑制性N递质多巴胺和兴奋性N递质乙酰胆碱之间的功能平衡。临床上常用的丁酰苯类(氟哌啶)、酚噻嗪类(氯丙嗪)苯环乙哌啶类(胃复安）等药物应用时过度阻滞黑质-纹状体系统内的多巴胺受体，导致二N递质间功能失衡，即可引发锥体外系反应。其主要的表现有：静坐不能、四肢抽搐、肌张力增高、分泌物增多、牙关紧闭、颈项强直、角弓反张等，严重时可能导致呼吸抑制。
氟哌啶系强效镇静安定药，由于其极强的镇静、镇吐作用在临床上得到了广泛的应用。常用量2.5mg-5mg，据研究其镇吐有效量为0.625-1.25mg。文献报道成人血液浓度在0.13µg/ml可引发锥体外系反应⑵，多为小剂量经胃肠道外用药年数小时至数天发生。可发生于各个年龄段，但多见于儿童和老年人，从文献上看儿童似更多见。其发生率较低，我院多年来仅见4例，且均为女性，是否提示可能女性更易发生？除例1外，另3例均以头面部小肌肉和眼肌的抽动为起始表现，不及时诊治则渐发展到颈部、胸部和四肢，若有严重的肋间肌痉挛则可能抑制呼吸。发病期间一般神志清醒，无头痛头晕及病理反射。其易与局麻药中毒反应、发热反应所致寒颤、神经系统疾病等混淆,若不能及时诊断或误诊可能会造成严重后果。
对于锥体外系反应的预防和处理：避免使用过大剂量的氟哌啶、氯丙嗪、胃复安等药物。用上述药物后应注意观察，一旦发生，要保持呼吸道通畅，选择应用安定类会取得很好的效果。也可应用抗胆碱药。有报道也可应用苯海拉明或氨茶碱治疗。但应注意除非确诊，抗胆碱药应用要慎重。
由于可引起该反应的药物均为临床较常用药物，其发生机率极低，容易忽视，故应引起重视。

作者: zxk力月西 时间: 2011-4-19 21:14
首先考虑氟哌利多的副作用，我还没有见过，谢谢了

作者: nicer 时间: 2011-4-19 21:34
和我以前遇到的病人的情况很相似，考虑氟哌利多导致的锥体外系反应！拔除镇痛泵后此现象很快就消除了。

作者: 薇薇 时间: 2011-4-19 21:53
感觉是氟哌利多的锥体外系反应，拔泵后就会好的

作者: panrongx20058 时间: 2011-4-19 23:44
6楼说的比较详细
氟哌利多导致的锥体外系反应
尤其是氟哌利多使用的剂量大于或者等于5毫克，儿童，14-20岁的年轻人和老年人多见。

作者: lep135 时间: 2011-4-20 07:48
氟哌利多引起的锥体外系症状

作者: zhouyuanjun2009 时间: 2011-4-20 09:36
椎体外系反应，特效药：苯海拉明针

作者: zhang8865a 时间: 2011-4-20 10:52
1:大家的意见比较一致!"术后镇痛泵150ml甲磺罗哌3支、氟哌利多5mg、舒芬太尼100ug"甲磺罗哌3支？（几毫升一支？溶度？），舒芬太尼的量也不小（PCIA也够了）。剖宫产病人我喜好静脉镇痛!总感觉硬膜外导管易污染！（个人感觉）镇痛药物的配方要有个体化！！！
2：氟哌利多：属丁酰苯类抗精神病药，抗精神病作用与其阻断脑内多巴胺受体，并可促进脑内多巴胺的转化有关。其特点是体内代谢快，作用维持时间短，还具有安定和增强镇痛作用。本品大部分与血浆蛋白结合，半衰期（t1/2）约为2.2小时。主要在肝脏代谢，代谢物大部分经尿排出，少部分由粪便排出。目前在麻醉中应用主要在芬太尼合用（称为神经安定镇痛术）+预防各种手术的术后恶心和呕吐。
不良反应1、锥体外系反应较重且常见，急性肌张力障碍在儿童和青少年更易发生，出现明显的扭转痉挛，吞咽困难，静坐不能及类帕金森病。 2、可出现口干、视物模糊、乏力、便秘、出汗等。 3、可引起血浆中泌乳素浓度增加，可能有关的症状为：溢乳、男子女性化乳房、月经失调、闭经。 4、少数病人可能引起抑郁反应。 5、可引起注射局部红肿、疼痛、硬结。 6、较少引起低血压。 7、偶见过敏性皮疹及恶性综合征
禁忌症 基底神经节病变、帕金森病、帕金森综合征、严重中枢神经抑制状态者、抑郁症及对本品过敏者。
药物相互作用1、本品与乙醇或其他中枢神经系统抑制药合用，中枢抑制作用增强。 2、本品与抗高血压药合用，易致体位性低血压。
药物过量 中毒症状：窒息、心跳加快、共济失调、呕吐、发绀、低血压、休克、激动、高热、肌肉僵直、震颤、瞳孔散大、心律失常。严重者神志模糊，甚至心力衰竭。处理：保持呼吸道通畅，采取增加排泄措施，并依病情进行相应对症治疗和支持疗法。
3：氟哌利多药学特点镇静作用（剂量过大易引起困倦，嗜睡和眩晕等症状）和镇吐作用（预防PONV的用量应小于2.5mg，剂量超过2.5mg并不增加抗恶心，呕吐的效果。静脉0.625-1.25mg剂量被推荐为预防PONV的一线治疗）。不良反应主要是锥体外系反应（与剂量呈正相关，多见于少年儿童）首先要停药，可选用苯海拉明，安定等。另外氟哌利多导致Q-T间期延长 美国FDA已提出警告！！!最后要注意对血流动力学的影响（低血压）
:handshake

作者: cfmuzi 时间: 2011-4-20 11:26
椎管内氟派利多的作用机制究竟如何无权威性的指导，业界有句“不要把椎管当垃圾桶”，还有阿片类药量过大。规范操作规范治疗

作者: lmh322 时间: 2011-4-20 14:05
典型的氟哌利多椎体外系表现,停用止痛泵:可用0.125mg安茶碱加入250ml盐水中静点,效果较好.

作者: enshiyu 时间: 2011-4-20 19:53
硬膜外用氟哌利多还是第一次见，我想硬膜外用药直接经椎血管过血脑屏障入脑，中枢神经副作用发生的几率要大得多吧，战友们认为呢

作者: 两口子 时间: 2011-4-20 22:57
考虑氟哌利多引起的锥体外系症状，以前遇到过3例

作者: shijunbao 时间: 2011-4-20 23:18
锥体外系反应
　　药源性锥体外系反应在临床上尤常见。有多种常用药具有引起锥体外系反应副作用的药物，如非那根、咳必清、阿托品、胃复安、甲硝唑、西咪替丁、氯丙嗪、奋乃静等。这些药物都可在一定程度上产生锥体外系兴奋作用，并可导致中枢神经系统对锥体外系的控制失调，使得椎体外系兴奋性增强，结果由锥体外系控制的肌力和肌紧张度失控，从而引起一系列与肌力和肌紧张相关的症状和体征。药源性锥体外系反应是完全可以有效预防的，关键在于要遵医嘱用药，不要轻易加大用药剂量，更不要随意买药来服用。如果出现异常就要与医生及时取得联系。
　　氯丙嗪也可阻断脑内其他部位的多巴胺能神经通路，对植物神经系统的α受体和M受体亦有阻断作用，主要与引起某些不良反应有关。如阻断黑质—纹状体通路的D2受体，使纹状体中DA功能减弱，Ach的功能增强而引起锥体外系反应，包括帕金森综合征（parkinsonism）、急性肌张力障碍（acute dystonia）和静坐不能（akathisia），可减少用药量或用中枢性抗胆碱药缓解。另一种椎体外系反应—迟发性运动障碍（tardive dyskinesia）可能与长期用药致使多巴胺受体上调有关，抗DA药可减轻此反应。
　　锥体外系是人体运动系统的组成部分，其主要功能是调节肌张力、肌肉的协调运动与平衡。这种调节功能有赖于其调节中枢的神经递质多巴胺和乙酰胆碱的动态平衡，当多巴胺减少或乙酰胆碱相对增多时，则可出现胆碱能神经亢进的症状，出现肌张力增高、面容呆板、动作迟缓、肌肉震颤、流涎等帕金森综合征样症状；急性肌张力障碍，出现强迫性张口、伸舌、斜颈、呼吸运动障碍及吞咽困难；静坐不能，出现坐立不安、反复徘徊；迟发性运动障碍，出现口——舌——颊三联征，如吸吮、舔舌、咀嚼等，此即为锥体外系反应。有些药物能阻断多巴胺受体，出现锥体外系反应，这些药物有：
　　1、抗精神病药：氯丙嗪、三氟拉嗪、氟奋乃静、氟哌啶醇、奋乃静、碳酸锂、三环类抗抑郁药等。一般而言，本类药物所致的锥体外系反应发生率最高，并且与药物的剂量、疗程和个体有关。
　　2、甲氧氯普胺（胃复安）：与用药剂量和时间有关，如将剂量控制在每日30mg以下，短期使用，发生率可显著减少。
　　3、心血管药物：据报道硝苯地平、桂利嗪、氟桂利嗪、左旋多巴、利血平（大剂量）均可引起锥体外系反应。
　　4、其他：多潘立酮、西咪替丁、卡马西平、喷托维林（咳必清）、乙胺丁醇等也偶见引起锥体外系反应。
结合患者病史和用药情况，患者系由氟哌利多引起的椎体外系反应。

作者: ldy 时间: 2011-4-21 08:55
典型的哌利多引起的锥体外系症状

作者: 蚂蚁 时间: 2011-4-21 23:03
氟哌利多引起的锥体外系症状

作者: henyiyi 时间: 2011-4-21 23:37
感觉镇痛泵里的用药太多了，我们科剖腹产病人术后静脉泵才用舒芬100ug

作者: regitine827 时间: 2011-4-23 19:36
首先考虑锥体外系反应，曾经在我们医院有一些时间经常发生，后来干脆配泵不加这种药了，也还好，没有很明显的胃肠反应。

作者: feilang 时间: 2011-4-24 13:05
刚看到这个题，就想到是不是氟哌利多，一看，果然。氟哌利多引起的锥体外系症状。

作者: wuming 时间: 2011-4-24 13:27
考虑氟哌利多引起的锥体外系症状

作者: 小夭医生 时间: 2011-4-25 19:19
应该是氟哌利多引起的锥体外系症状，我们医院也常遇到这样的情况，所以我们现在一般都不用氟哌利多了，感觉舒芬太尼是不是量也过大了，50ug就够了吧，舒芬太尼的镇痛效果是很好的了。

作者: 啊泽 时间: 2011-4-27 21:52
典型的锥体外系啊

作者: liwanchun 时间: 2011-9-20 10:19
锥体外系症状，氟哌利多的副作用，用2.5mg即可，前几天我见过这样的患者，用了点咪达唑仑好了。

作者: yiran 时间: 2011-9-20 20:14
考虑是氟哌利多的椎体维系反应

作者: 子英 时间: 2011-9-25 21:14
氟哌利多，都不主张用这个药了

作者: 无崖 时间: 2011-10-25 18:58
氟哌利多的副作用。椎体外系症状，停药后症状消除。镇静一下睡一觉就好了。

作者: yiran 时间: 2011-10-25 22:02
氟哌利多的副作用，给点镇静药可能会好点

作者: 金祖龙 时间: 2011-11-5 21:19
我们已经不用氟哌利多了

作者: 妙玲珑 时间: 2011-11-6 18:57
硬膜外用镇痛泵药物可精简，少用。阿片类即可

作者: lemonbang 时间: 2011-11-7 15:46
跟镇痛泵的药物有关，尤其是氟哌利多，芬太尼剂量过大也可引起

作者: 喀纳斯土著 时间: 2011-11-10 23:11
我想楼主是要用氟哌利多预防术后恶心呕吐的，我曾经看过预防术后恶心呕吐的一份专家指南。推荐氟哌利多用量成年人1-1.5mg，地米5mg，而且是在手术一开始就静脉用。当然有h3受体阻滞剂就更好了。
总结一下：1氟哌利多量用大了；2给药途径不合适；3给药时间也不太合适。

作者: zhouji000616 时间: 2011-11-21 22:09
这种症状我们也遇见过,但是静脉镇痛出现的,我们也是考虑的是氟哌利多引起的锥体外系症状,用安定后缓解,同时停用镇痛泵.

作者: 圣手仁心 时间: 2011-11-22 23:26
氟哌利多引起的锥体外系症状，可以使用苯海拉明注射液，效果不错的

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