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标题: 椎管内麻醉失效!?望指点 [打印本页]

作者: iami1985 时间: 2011-4-20 21:32
标题: 椎管内麻醉失效!?望指点
4月15日中午，本人做了一历急性阑尾炎手术麻醉。病人13岁，48KG，164CM。检查结果基本正常。平时爱好运动，无外伤手术病史。
给予L2-3穿刺，向上置管顺利。平躺推注0.75%罗帕卡因+1%利多卡因 3ML实验剂量后加注7ML
等待10分钟，诉脚麻，测平面T12 医生急着手术就去洗手铺巾
准备开刀前试下平面T10 阑尾处任压痛此时距离注药15分钟加注2%利多卡因5ML 暂停等待
一直到半小时之后平面任在T10
翻身重打，拔出原先导管通畅，未见打折和转圈。本想打个腰麻原路进针顺利腰麻针感觉有突破感但回抽不像脑脊液且带红色，不敢加药
故继续L2-3置管注药2%利多 7ML 等待20分钟平面勉强到了T9 后在全麻药丙泊芬的辅助下手术完成手术时间共1个小时
在缝合前停药病人任躁动，示椎管内麻醉基本无效（平面未达要求）
麻醉+手术时间总2个半小时，本人基本清醒后送病房至今无特殊
其间有很多疑点，希望大家给予指点
1。穿刺位置和给药是否合适？
2。选择腰麻布比是否可以用多大剂量？
3。L2-3位置给药15ML 平面为何上不来?
4。腰麻针进去为甚有红色液体。考虑是啥。。。
谢谢大家帮忙解答下

作者: libaoshen 时间: 2011-4-20 21:50
楼主做的是连续硬膜外麻醉吧，这么大的孩子穿刺间隙和成人一样，起码是T12 -L1，不然平面是不够的。
进修的时候也遇到过楼主类似的情况。

作者: 一路去远行 时间: 2011-4-20 22:01
平面肯定不够要T11-12/T12-L1

作者: deeping 时间: 2011-4-20 22:53
如果在硬膜外腔增加容量可以扩大平面

作者: luohong 时间: 2011-4-20 22:55
1。穿刺位置和给药是否合适？
显然不合适，穿刺点选择过低，平面过低，导致麻醉效果不理想，可以选择T12-L1，用药罗哌卡因浓度过高，至少要降低一半。
2。选择腰麻布比是否可以用多大剂量？
选择布比卡因肯定是可以的，象这种手术我一般用10毫克左右
3。L2-3位置给药15ML 平面为何上不来?
上面已经说了，穿刺点太低所致
4。腰麻针进去为甚有红色液体。考虑是啥。
硬膜外反复穿刺可能导致硬膜外有血，楼主所说感觉流出液体不像脑脊液，可能腰麻针仍在硬膜外腔，之前又推了局麻药，混合血液流出。

作者: yuhbyuhb 时间: 2011-4-20 23:50
简单的说你很年轻，平面不对，而且就算平面不对也不是多给药可以达到效果的

作者: hxx181 时间: 2011-4-21 10:53
我的观点：1穿刺点选择错误
2观验错误，硬膜外增加药液容量是可以提升平面，但不是无限制的
3腰麻针穿刺有血，考虑是方向有偏离

作者: 诚心诚信 时间: 2011-4-21 11:57
1.评估：
13岁，体重 48KG，身高 164CM，提示小儿生长发育超良好，已酷似“成人”。
急性阑尾炎，检查正常，提示全身情况尚良好。ASA评级应该是一级急，麻醉处理的受限因素很少。

2.阑尾切除，属中腹腔手术，硬膜外的穿刺置管点至少应是 T11-12，或 T10-11，并头向置管，这样才能做到腹腔手术必需的阻滞平面 T4-12。——如今，选用 L2-3，阻滞平面至多达到 T7-8，不容易再上升，主要适合盆腔下肢手术，显然，在穿刺点的选择上是有误的。

3.众所周知：硬膜外阻滞平面有一个特点：当局麻药首剂注入，阻滞平面已经固定以后，任凭你一再追加局麻药剂量，阻滞平面再也不会因为加大剂量而随之相应升高——增加剂量已经“无济于扩大阻滞平面”了。——这样，麻醉效果不可能好，麻醉处理必然陷于焦头烂额、被动挨打的局面。这完全应该归罪于【麻醉穿刺点选择不当】，是可以接受深刻教训的！

作者: wudawu 时间: 2011-4-21 13:07
1。穿刺位置和给药是否合适？
不合适，穿刺点选择过低，平面低，选择T12-L1，用药浓度过高。
2。选择腰麻布比是否可以用多大剂量？
选择布比卡因可以的，用量0.1ml/kg
3。L2-3位置给药15ML 平面为何上不来?
穿刺点低所致
4。腰麻针进去为甚有红色液体。考虑是啥。
考虑是穿破硬膜外血管出血。

作者: 笑川川 时间: 2011-4-23 21:20
简历看，经验不足，L2＿3做阑尾手术平面不够。再加容量更不安全；术前查下书藉就好。身边常备本＜麻醉手册＞好

作者: 多情春月夜 时间: 2011-4-23 21:46
L2-3平面肯定不够，一般都在T12-L1或者往上一个间隙穿刺，还有就是阑尾炎手术个人认为符合条件的最好用CSEA，效果确切，基本上翻过身来就能消毒。:victory:

作者: ZZFDOCTOR 时间: 2011-4-24 18:51
穿刺点有点低了，怎么也要T12L1。平面控制很重要的！

作者: 薇薇 时间: 2011-4-24 23:27
个人认为，第一，穿刺点低了，就算可以勉强手术，牵拉反应还是会很明显，病人会很难受。第二，虽然是孩子，但是长得还是比较高了，量可以再加点。要是做腰麻，布比可以用2毫升稀释到3毫升，推2-2.5毫升就可以了。你回抽带血，我觉得不是蛛网膜下的问题~

作者: wuming 时间: 2011-5-19 21:51
麻醉穿刺点选择不当。一般都在T12-L1。T11-12，

作者: 美丽的田野 时间: 2012-1-18 13:04
麻醉穿刺点选择不当

作者: pn533 时间: 2012-1-29 20:53
打的那么低，平面当然很难上去啦，关键是平面范围啊

作者: relen 时间: 2012-1-29 21:06
如果在L2-3给药，楼主给药量就太少了，建议建议3-12给药，用一次性大剂量将平面冲上去。
其实安全起见，穿刺点完全不必如此之底，我喜欢在T11-12穿刺，每次3ml给药，平面一般最多10ml药就可以满足手术需要了。

作者: orangemoney2136 时间: 2012-1-31 21:59
穿刺点选择过低，阑尾手术至少T11-12，不然阻滞平面是不够的，牵拉反应严重。

作者: 王亚辉 时间: 2012-3-24 19:37
回复 1# iami1985

你穿刺点太低那，我一般T11-T12做阑尾平面要到T6才没反应，因为要麻到横结肠

作者: 王麻子gt 时间: 2012-3-24 21:21
1 穿刺位置和给药是否合适？
穿刺位置太低：单纯阑尾炎（成人）T12~L1穿刺，头向置管；化脓性阑尾炎，需探查的T11~12穿刺头向置管。单纯连续硬膜外麻醉，用于阑尾切除术，容易出现阻滞不全，牵拉反应明显，应适时加用芬太尼辅助，注意呼吸抑制的出现。如果可以最好选用腰硬联合：L34或者L23腰麻，硬膜外置管同单纯连续硬膜外，效果比单纯连硬强很多。
另外，不能选用长效局麻药作实验推注用药，短效利多就好，5分钟后一定测平面，一是看有没有广泛组织，还有就是看有没有平面，否则，试验量就没有实验的意义了。
2 选择腰麻布比是否可以用多大剂量？
腰麻现在多选用布比，我的配方是0.75%布比1.4毫升，生理盐水稀释至2ml，头向推注，年龄偏大的可减少用量，降低浓度，并且放慢推注速度。仅供参考。
3 L2-3位置给药15ML 平面为何上不来?
虽然剂量决定范围，但是穿刺点太低，推再多也没有用。另外，注意局麻药中毒的危险啊！！楼主用的量不少了！
4 腰麻针进去为甚有红色液体。考虑是啥。。。
腰穿针应该在硬膜外腔的可能性最大。“原路进针顺利腰麻针感觉有突破感”如果经典的话，应该是两次突破感才会到蛛网膜下腔，一层黄韧带，一层硬脑膜。
水平有限，仅供楼主参考。

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