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标题: 术中如何再次打臂丛 [打印本页]

作者: wemychy 时间: 2011-5-21 18:19
标题: 术中如何再次打臂丛
病人术中上肢呈90度外展位，如果需要再次臂丛给药，臂丛如何定位？请各位专家指教

作者: xiaobo 时间: 2011-5-21 19:47
我也想学习学习啊，我这上肢的手术几乎就没有，臂丛我一个都没操作过，哎。。。。。。没有合适的病例啊

作者: 943860308 时间: 2011-5-21 20:26
第六横突附近注射。

作者: 冷冰雁 时间: 2011-5-21 22:36
可以第一次打的时候就用留置针呀！

作者: 踏雪舞歌 时间: 2011-5-22 10:05
回复 4# 冷冰雁

非常同意这个观点，呵呵连续臂丛阻滞！！我们医院断指再植术就用这种方法

作者: lixiaoai 时间: 2011-5-22 11:01
可以用神经刺激仪在原来的针孔处探

作者: wuming 时间: 2011-5-22 12:50
肌间沟很是可以啊，我们常用啊。

作者: wemychy 时间: 2011-5-22 16:08
回复 8# liwanchun

感谢大家的教诲

作者: 新人 时间: 2011-5-22 17:22
用留置针？就是护理上用的那种吗？那多粗啊？

作者: enshiyu 时间: 2011-5-22 23:39
碰运气，没神经刺激仪，连续臂丛还真只书上看过

作者: 两口子 时间: 2011-5-23 00:02
我们没有神经刺激仪，常用肌间沟法。

作者: 神采飞扬 时间: 2011-5-23 09:36
用肌间沟，或锁骨上补臂丛麻醉。如果预计手术时间长，配置的局麻药加入布比卡因等长效药。曾做过断指再植的麻醉，一次给药六七个小时也没问题。很少在术中再补臂丛麻醉的。

作者: 安安80 时间: 2011-5-23 09:56
用0.5%的罗派卡因30ml做肌间沟阻滞，做断指10几个小时没有问题的，我们医院经常做断指，我和同事都是这样做，很少术中再打

作者: XIONGZHI 时间: 2011-5-23 22:47
1.使用长效局麻药。
2.追加一样的操作，只是需要准确定位。

作者: 老鹰1 时间: 2011-5-24 09:35

用0.5%的罗派卡因30ml做肌间沟阻滞，做断指10几个小时没有问题的，我们医院经常做断指，我和同事都是这样做 ...
安安80 发表于 2011-5-23 09:56

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0.5%罗哌卡因可以维持10几个小时？还没有验证过，值得一试。以前经历过0.75%的挺了10小时。

作者: 焦建堂 时间: 2011-5-24 10:45
请问连续臂丛阻滞怎么操作？用什么针？有专门的包吗？

作者: 致远 时间: 2011-5-27 11:39
臂丛神经阻滞的一些学习体会和操作经验交流一下，希望对一些战友有帮助：
臂丛神经阻滞
【适应症】
1、上肢的各种手术 2、肩关节复位 3、上肢和肩部的疼痛治疗
【禁忌症】
1、穿刺部位感染 2、双侧上肢同时手术
【解剖特点】
臂丛神经是由C5-C8及T1脊神经的前支组成，接受C4和T2脊神经部分前支的小分支，各脊神经自椎间孔穿出后，在锁骨上部前、中斜角肌间隙内，向外、向下行走，形成上、中、下三干。
上干由C5-C6脊神经前支组成；C7脊神经单独构成中干；C8-T1脊神经构成下干。三神经干从斜角肌间隙下缘穿出，伴随锁骨下动脉一起向前，向外、下延伸，行至锁骨与第一肋之间。每个神经干再分为前后两股，在锁骨中点的后方，经腋窝顶进入腋窝。在腋窝各神经股又重新组合成支，三个后股在腋动脉后侧形成后束；上干与中干前股在腋动脉外侧形成外侧束；下干的前股延伸为内侧束，位于腋动脉的内侧。三束与腋动、静脉共同包裹于血管神经鞘内。
【肌间沟路阻滞部位定位】
1、臂丛肌间沟路神经阻滞，采用三指定位法。
麻醉者左手食指置于胸骨上窝内，中指置于胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头之间的间隙内，食指沿胸锁乳突肌稍向外滑进入胸锁乳突肌与前斜角肌之间的间隙，此间隙较窄浅，食指再向外滑进入上窄下宽的前斜角肌与中斜角肌之间的间隙内。此间隙底部有一横行的条状肌即肩胛舌骨肌。可以确定此间隙为臂丛肌间沟的穿刺点，在中指与食指之间垂直进针针尖稍偏向对侧乳头。
2、确定前、中斜角肌的肌间沟的方法是：手指沿沟下摸，直到锁骨上窝触得锁骨下动脉搏动，同时向沟内重压，病人诉手臂麻木或有易感，则定位无误。
3、第二步确定第六颈椎横突平面，一般第六颈椎横突与环状软骨处于同一水平，故从环状软骨向后作一水平线，与肌间沟的交点即为穿刺点。在实际操作中我一般的习惯是肘关节以下部位手术穿刺点在肩胛舌骨肌下方的肌间沟内，肘关节以上部位手术穿刺点在肩胛舌骨肌的上方肌间沟内。
4、关于易感：很多麻友都是穿刺时以寻找易感为给药标准的，我们这里除了我都是的。但是我的麻醉效果评价最好。我的操作重点是突破感。定位准确后，穿刺时以较明显的突破感为准，此时针尖已进入臂丛鞘内，给药20-25ml效果绝大多数很好（穿刺针头用5ml一次性注射器针头，我的诀窍是穿刺前把针头对着酒精棉球扎10次，这样针尖就会变钝，突破感才会出来，当然也有少数只有扎破纸的感觉，在乎自己细心体会）
【肩区神经特点】
肩区神经由C3-C6神经根支配，来自颈丛C3-C4支配肩项部皮肤，颈丛浅支的锁骨上神经（C3-C4）走向外下，分为内侧、中间和外侧三支，越锁骨前面（活体可以在锁骨前缘触及），分布于胸前壁（下至第3肋）和三角肌上部表面的皮肤，颈丛深支的袢上分支支配胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、肩胛舌骨肌。颈丛尚有深支（C2-C4）连接副神经支配胸锁乳突肌与斜方肌。
C4支配的皮肤区域与T12支配的区域相邻，颈浅神经丛位于胸锁乳突肌后缘中点，从这里呈放射性分布，向前即颈浅神经；向下肌锁骨下神经；向后即枕神经。它们支配头、颈以及胸肩的后部，如披肩状。
深从神经主要支配颈前面几侧面的区域，其余皮肤和深层组织受C5-C6支配，系来自臂丛神经的腋神经。肩胛深神经（C5）与肩上深神经（C5-C6），故肩部手术应阻滞C3-C6包括颈丛神经和臂丛神经，肩部深部手术（含肩关节手术）甚至需要阻滞T1-T2神经，上臂和肘部外侧和后侧手术C5-C7的阻滞尤为重要。
【注意事项】
1、肌间沟三指定位法阻滞时进针方向是向对侧腋窝顶缓慢进针1-2cm。
2、臂丛神经在前、中斜角肌间隙的下半部分通过，常与颈外静脉重叠。
3、小儿臂丛阻滞常规选用腋路。
4、臂丛阻滞用药起效后先出现患肢沉重、麻木感、表浅血管扩张、皮肤温度过高、然后痛觉减退直至消失。
【并发症】
1、穿刺过深时刺破胸膜及肺尖引起气胸，数小时后出现胸闷、胸痛和呼吸困难等症状，皮下气肿，胸片可见肺压缩。
2、刺破血管引起出血及血肿。
3、局麻药量过大或误注血管引起药物毒性反应。
4、高位硬膜外麻醉或全脊麻。    5、喉返神经阻滞致声音嘶哑。
6、膈神经阻滞出现胸闷、气短、通气量减少。
7、星状神经节阻滞致霍纳氏综合征，表现同侧眼裂变窄、瞳孔缩小、上睑下垂、颜面部潮红、鼻塞等。
【臂丛神经周围的组织结构】
1、锁骨上部分：中斜角肌起于C2-7横突后结节，止于第一肋骨；前斜角肌起于 C3-6横突前结节，止于第一肋骨的斜角肌结节，前中斜角肌止点之间有锁骨下动脉和臂丛干通过。覆盖这两个斜角肌的筋膜来自椎前筋膜，形成一个封闭的斜角肌间隙。
臂丛干与锁骨下动脉一起跨过第一肋骨，下干位于动脉之后，中干和上干在血管上方，然后共同进入锁骨下血管旁间隙，此间隙上与斜角肌间隙相连，下与腋窝血管旁间隙相通。
2、腋窝：形如一倒置的漏斗。前壁由胸大肌和胸小肌构成，深处有胸筋膜；后壁由肩胛下肌、大圆肌及背阔肌组成；内侧壁为第2-6肋骨、肋间肌及前锯肌组成，上覆胸侧筋膜；外侧壁由胸大肌及背阔肌在肱骨上的止点部，加上肱骨上端，喙肱肌及肱二头肌构成；底部由皮肤、浅筋膜及腋筋膜所构成。
3、臂丛鞘的概念：构成臂丛的神经丛椎间孔穿出后，被椎前筋膜覆盖，经横突前、后结节之间，及穿行于前、中斜角肌筋膜间隙，下行继续被喙锁筋膜覆盖、继续移行为肩胛下肌前壁与胸大小肌后壁的筋膜环绕，行至腋窝继续被腋筋膜所包围。因此，臂丛神经从颈椎到腋窝远端一直被椎前筋膜及其延续的筋膜所围绕，处于一个持续相连的筋膜间隙中，故从腋鞘注入局麻药，只要有足够量，可一直阻滞到颈丛神经。
【腋路臂丛阻滞法操作要点】
1、体位：病人仰卧，头偏向对侧，被阻滞的上肢外展900，肘屈曲、前臂外旋，手背贴床且靠近头部做行军礼状。
2、定位：取腋动脉搏动最高点。
3、穿刺：在腋动脉搏动最高点，穿刺针与动脉呈10-200夹角刺进皮肤，然后缓慢进针直到出现刺破鞘膜的落空感（如同刺破一张纸）。松开持针手指，针随动脉搏动而摆动即可确认，此时病人若有易感则更佳。回抽无血后注药30-35ml即可，注射器内保留2-3ml局麻药，待退针至皮下时注入，以达到阻滞肋间神经的目的。
4、注药完后宜立即回收上肢，使之贴于躯干旁，必要时压迫腋鞘的远端，利于局麻药液上行扩散，阻滞肌皮神经。
臂丛神经阻滞的经验和教训
1、要熟悉局部解剖，结合肌性、股性等解剖学标志进行准确的体表定位，以确保进针方向的准确性。
2、臂丛神经阻滞神经时，针尖应尽量指向尾端，不要太向中线进入，避免指向横突，缓慢进针。
3、进针深度一般不超过2cm，如果进针深度2cm以上不能触及易感，应退针变换方向后重新穿刺，防止盲目过深的穿刺和反复穿刺。
4、注药要缓慢，避免注药局部压力过高使大量药液经硬脊膜上的穿刺孔，或椎间孔漏入硬膜外腔或蛛网膜下腔，或达到对侧筋膜。
5、注药前要反复回抽检查，要把计算的局麻药总量分次小剂量缓慢注入，每次注药前要回抽检查。
6、注药过程中要不断询问病人的感觉，如有无憋气、胸闷、头晕、视物模糊、耳鸣等情况，遇有异常变化应及时进行相应处理，注药后10-20分钟内要严密监测病人的血压、心率、呼吸及意识的变化。并测试阻滞的范围，切忌有神经阻滞是简单麻醉，轻率管理的想法。遇到阻滞范围明显异常时应警惕全脊麻的可能，做好急救的准备。          首先你得摸出肌间沟，前斜角肌接近垂直，从肌间沟顶端往下轻扪，感知到一自舌骨向同侧肩胛骨（内上斜向外下）的键划，以食指掌面皮肤仔细体会如橡皮筋似的东东。约当C6横突下一横指的位置即可。可在其上或下穿刺寻找异感后注药。个人认为较安全：1.定点：前斜角肌和中斜角肌间沟，这个大家都知道，不用细说，臂丛的进针位置在“肌三角”内，这个三角形的底边就是肩胛舌骨肌. ,可以扪及这个小小的肩胛舌骨肌！这样臂丛的进针范围一下被缩小了很多！大家可以参照解剖图片，多多触诊，一般都能找到。就会感觉到一个横行的小肌肉的腱划！一般的臂丛就在这个肌肉上缘进针即可，如是锁骨，可行肌沟顶点进针。
.进针方指  向对  侧腋  窝  的顶点
引出到手的异感！！！这一点很重要。有的书上说，臂丛引出肩的异感往往不可靠（我也不明白为什么）。他们并不追求手桡侧或是尺侧的异感。只要异感到手！！！他们的解释是他们阻滞臂丛的部位是在根的附近，而神经外的筋膜尚不完整，所以药物扩散浸润麻醉效果确切。而臂丛自上而下是c5，6，7，8和t1，如果针引出肩和上臂的异感，针尖可能在5的附近，如果用药可能下面浸润不到，如果异感到手，至少是在6，7的附近，也就是在臂丛的正中，用药效果肯定好。
4，用头皮针扎，推药。
   #######在次给药，必须在上次给药后几小时。用药的浓度不同。代谢时间也不同，药物代谢玩后再次给药，，只要找到，，，，
肩胛舌骨肌. ,可以扪及这个小小的肩胛舌骨肌，多多触诊，一般都能找到。就会感觉到一个横行的小肌肉的腱划！一般的臂丛就在这个肌肉上缘进针即可，回抽无血，给药，就行了。密切观察，会有效果。
   我结合各位老师的指导，找一些资料总结了一点，望各位战友提宝贵意见。

作者: wayne1983 时间: 2011-5-27 17:34
回复 6# lixiaoai

没有神经刺激仪怎么做？

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