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标题: 关于腰硬联合麻醉下剖宫产手术的几个问题的交流 [打印本页]

作者: rabbit37c 时间: 2011-6-30 20:09
标题: 关于腰硬联合麻醉下剖宫产手术的几个问题的交流
本帖最后由 rabbit37c 于 2011-6-30 20:18 编辑

事情发生在最近我们医院产科最近有好几起纠纷，然后产科的医生现在很重视我们麻醉中仰卧位综合症的发生和纠正的时间
在这件事情中我感觉有很多问题想跟论坛上的朋友交流下
1、产妇的体位我一般选择右侧卧位的因为我用的腰麻药是重比重平躺后可以左侧卧位有2个好处可以防止仰卧位，可以让腰麻要向另一侧扩散
2、麻醉药给的剂量一般我都是重比重耐乐品2.5ML几乎不分产妇大小体重
3、这个问题比较重要。一般我发现仰卧位的过程看到血压一下子掉了很多，可能多的时候超过50%（我设定血压时间是3分钟，而且我是时时关注，一般血压马上下降病人会伴随着一些仰卧位综合症的症状，但是我想整个过程的纠正一般都要5分钟）。就是这个时间产科说剖出小孩APGAR评分低是我们仰卧位综合征的原因。我查了一些网上的资料确实有仰卧位综合症可以胎儿窘迫等等，但是我觉得他没有说明具体症状出现多久会产生这种情况，我们在麻醉中这样的情况会不会导致，因为我们是发现马上纠正的。如果这点时间算的话那么平时产妇在怀孕过程中也会导致这种情况的话会不会也有这种结果？在摩根麻醉学中孕妇的生理这张说有超过20%孕妇有仰卧位综合症。那就是说至少有20%。如果发生仰卧位综合症各位有没什么更好的解决方法?(预先扩容？怎么给液体或者先肌注麻黄素？但是好像很多书上不提倡。）出现仰卧位综合症血压纠正我们应该需要什么样的原则。
打个比方我一般出现的情况是105/54的血压马上到54/37那么我马上给去氧肾上腺素50UG但是血压提升不是很明显不过病人症状在2分钟内会缓解，可能是药物作用或者是胎儿娩出的原因。但是我觉得我没用能力能马上把血压准确的恢复到入室的范围我认为我一下子给很多药物血压可能会调的更高所以我是尝试几次给药。这种情况希望有经验的朋友给予交流比如说我的麻醉问题或者我纠正血压的技巧问题。我现在觉得波动很难避免但是我觉得一切会在胎儿娩出后缓解。
4、催产素的问题一般我们子宫注射20单位，静脉滴10单位，射下含服。有的会再给10单位静脉。一般前面都比较平稳的病人在15分钟后都会出现胸闷，恶心呕吐我认为是跟催产素有关，不知道各位有没什么好的解决方案？
希望能跟大家好好交流

作者: lg198711 时间: 2011-6-30 21:03
我每天做剖公产，我说几点我个人的建议，请指教
1、我觉得你在麻醉操作过程中有问题，具体什么问题我不知道，因为你没写具体操作过程，不知道你有没有试平面，是不是平面高了，我一般是打完后，基本绝对平面T6。相对T4，平卧后左侧卧位，血压也掉，但是没有你说的那么多，一般也就是30%以内，很少有用药物升压的，左册后血压基本就不掉了，建议你以后打完麻醉可以把头抬高点试试，控制好平面。
2、我个人觉得孩子的问题跟麻醉没什么关系，我们这里的产科医生取孩子一般都是1分钟以内，很少有问题，如果和仰卧位综合症有关系的话，那么我们每天去方式病人的时候问诊很多病人在怀孕期间都有仰卧位综合症，那孩子也没在肚子里怎么样啊，我认为可能跟产科医生取孩子的手法有关系。
3、说一点遇专业无关的，我觉得产科医生的话不能都听，因为我们这里的医生不关病人出现什么事，只要是他们不常遇见的就说是麻醉的事，有一次病人术后屁股长了一个疖子，他们不认识，说是麻醉引起的，真不知道说什么好。

作者: xzz522 时间: 2011-6-30 21:39
我是妇幼的。
1.我觉得左右侧卧位打麻醉并不影响麻醉药物的扩散，椎管是个腔，不是往上就是往下扩散啊，更何况那腔隙那么窄怎么往左右扩散？所以我认为是毫无关系的。
2.产妇舒张压低于90的时候就会对胎儿造成影响，导致胎窘也可能是仰卧位血压下降引起的。但是只要我们及时处理几乎是没什么问题的。麻醉前至少入300-500的液体基本生命体征都会比较平稳。胶体最好啦。
3.罗哌2.5毫升？推药速度很慢很慢吧？你怎么配药的？平时我1ML罗哌，2ML5%G.S，给2ML，15秒左右给完，平面都很满意的了！体积大点的只给1.7就够了。
4.我们也是常规缩宫素10U宫体注射，20U加入林格中静滴。有时候心率会增快一点点，但很轻微。没遇到过胸闷啊什么的。

作者: yn_lee5460 时间: 2011-6-30 21:58
不管病人大小都用2.5ml，这个不对，个字150cm的你也给2.5ml，平面肯定要高，平面高了血压肯定要掉。处理血压下降，不能等它掉到50%再处理，如果翻过来后测血压有下降的趋势就应该马上处理！去氧肾是非常好的选择！建议20ug每次静推，静推后见心率下降说明起效了，再测血压肯定会有上升。仰卧位低血压处理建议右臀垫高或者左倾30°。扩容是必要的，但是麻黄碱肌注没必要，经脉用麻黄碱效果更快。监护仪设定3min测一次血压，但是，打完麻醉翻过来后应该勤测血压，不应该等3min。出事情等不了3min的。仰卧位低血压肯定影响胎儿的。血压降低不管多长时间，胎儿对供血很敏感，很容易造成窘迫的。也会影响评分的。希望你能尽早处理仰卧位低血压！

作者: xxls007 时间: 2011-6-30 23:23
做剖宫产麻醉的体会，请指教。
1、术前补充容量，输入胶体液可有效改善术中母体低血压。研究表明使用晶体液虽然可短暂维持母体血压正常,但此时子宫胎盘的血流量已经下降,并开始影响到胎儿。对胎儿Apgar评分影响的分析表明,胶体液对胎儿Apgar评分和改善酸中毒有益。
2、局麻药用量因人而异，在麻醉平面、肌松满意的前提下减少局麻药用量，以减少对循环的影响。我们常用罗派卡因1~1.5ml+脑脊液等比重腰麻，效果很好循环比较平稳。
3、血管活性药物可以减少胎盘供氧，给胎儿带来不利影响，取胎儿前尽量少用。
4、术前补充容量、控制局麻药用量、注意腰麻后的体位，减少仰卧位低血压的发生。
5、缩宫素10u静注+10u静滴，静脉缓滴速度不要过快，剂量过大会加重心血管副作用。

作者: rabbit37c 时间: 2011-7-2 09:54
本帖最后由 rabbit37c 于 2011-7-5 20:09 编辑

这帖子是我准备回复楼上各位
我在回复中会有文献出处
对2楼回答的，你说我有问题具体说不上什么，那到底问题是什么，具体操作你有什么可以问我可以回答。还有一般我把腰麻药推完后就让一个手术医生去洗手，然后我置管，贴导管。平卧后第二个人洗手。我在推到2ML的时候会问病人下面的脚热不热一般情况下都会有反应。这是我判断有没效果的一个标准，还有就是回抽是否通畅。平卧有我就常规把手术床向左倾斜2个原因第一可以让产妇左侧点，第二可以让腰麻药分布均匀。所以我一般不测平面。你说不听产科的说的，我认为有道理能找到事实依据应该听，至于一些无理的我觉得应该跟他们较真。应该去寻找资料。所以我把仰卧位综合症是否会影响胎儿出来的评分想跟大家讨论下。

对3楼得回答，在腰硬联合麻醉下给腰麻要左右侧卧位很有关系，关于这个问题我记得我们这里曾经有个帖子有过讨论的你可以看看。因为腰麻药给完后平卧需要向一边侧卧来平衡腰麻药。如果你单纯的是硬膜外麻醉就无所谓了。我在上面已经说了我为什么选右侧卧位麻醉。你说舒张压还是收缩压低于90，如果是收缩压低于90 的话我不知道你是那里的依据如果有请告诉我资料的出处。我置想说如果一个产妇进来就只有90多的收缩压那我能说他有宫内窘迫了吗？关于术前补液摩根麻醉学中第753页给林格液1000——1500ML不能预防低血压但对患者有益，需要给胶体250——300ML会更加有效。腰麻药我是0.75%的耐乐品（阿斯利康的）2ML和10%GS1ML然后给2.5ML。你的配方是1ML罗哌我不知道你是上面浓度的。请说明下。注药速度我们差不多，你的理念是体积大点的需要的腰麻药量越小？我跟你相反理念。关于缩宫素的问题我也在寻找资料但是我的观察真是血压低有胸闷等症状，一般是滴入后15分钟出现。但是缩宫素应该是血压上升我也奇怪。正在寻找资料中…………

对于4楼得回答，你的观点我大部分都同意，关于你说我2.5ML觉得没区别，我觉得这个是我经过很多次的实例总结的经典剂量。因为我认为个体也有区别哪怕都是150ML也有区别，如果你说160跟150有比较大的区别的话比如说160我给2.5的话那150可以给2.3那么如果有哦个像姚明那样个子的人应该给多少？我觉得应该跟160有区别但不会超过3ML。不过我其实没有给那么高个子的人做过。我的实践中14几的和17几的我都是给2.5.我认为我们在给全麻药物的时候也可以给个经典剂量。因为个体有差异，对药物也有耐受的差异我给个经典剂量后再做小调整完全可以弥补体重的区别。这是我的理念希望大家可以指教。还有关于血压计的测量时间间隔我不知道你们的监护仪测量一次血压要多久。我们一般要快一分钟，有时会出现量2次才出血压的情况不知道你怎么量。

5楼得高手你的第一点我非常同意我在前对3楼得回答也是这个意思，但是一般出现仰卧位综合症我们一般多久时间处理应该怎么处理比如我需要把血压怎么控制，控制到什么程度希望你指教。我也想寻找这方面资料。第二点你的理念我也非常同意，你的配方我觉得产生的效果应该是轻比重，我不是很熟练曾经打过几次，但是轻比重的平面控制难控制，效果我认为不是很满意希望能有深一步的交流，我其实一直在想我这些情况的出现可能是跟重比重腰麻药是不是有关，不知道你的腰麻药效果怎么样，生命体征是不是平稳。我腰麻打完常规在划皮前是左侧卧位。希望你能有所交流下你怎么控制的。关于缩宫素我们一般胎儿取出后宫体马上注射20U然后静脉滴10U一般10分钟滴完，不知道你的速度怎么样？

回答7楼得版主，我想你肯定在产科麻醉中应该还是比较有经验的。如果我的回答不准确或者有错误请您指出我们主要通过探讨找到一个可行的方案。关于你的第一个回答前面教科书上写的很清楚平时我们的实践也是这样的。但是你说后面有20%左右是畸形的报道我是这么想的现在我翻阅所以的教科书和指导书处理仰卧位的方法还是侧卧。我麻醉完后平卧后侧卧还有个原因是想让腰麻药左右2边均匀。第二个问题我觉得我实际上确实这么操作的我做的剖宫产几乎在150——175之间的产妇体重45——115之间都是一个剂量。我认为在这个范围是可以用同一剂量。但是我知道这个理念是大部分人都不认可的。我实际上操作中感觉没有明显的差异。我现在跟同事的交流中发现腹行确实是仰卧位一个主要原因。我也查到过这方面文章。第三个问题我自己也是这么认为的但是我找不到这方面的资料，希望版主能不能提供一下资料的来源，我也算有依据和产科的医生交流。

跟8楼同志的交流，我的配方上面已经说过，由于应用的是罗哌卡因平面固定也不是很快（虽然是重比重）一般推药后还有10分钟的时间可以给你。我们科里有人使用的是0.5%的罗哌2ML但是我跟产科医生的交流一致觉得肌松效果不好。个别病人疼痛。所以我觉得重比重的0.5%使用糖的配方2.0ML应还该是不够的。我们这里也有人使用的是2.3ML我是使用的是2.5.我下次使用一下脑脊液配方。但是我对此有个疑问：如果使用脑脊液的配方，应该是腰麻针放入后然后带着2ML0.75%的罗哌卡因去稀释到3ML然后再推你需要的剂量。如果是这样的话我有个疑问，你怎么保证药液完全是已经稀释会不会出现局部的地方推入的药浓度较高，如果是这样会不会出现有的地方有超过0.5%浓度的罗哌。这样的话会不会对神经根有影响。我现在觉得要想做到仰卧位少或者没有又是麻醉肌松效果好确实有点难度，希望跟大家交流出一个经典的方案。

再次感谢各位的交流希望有心得的网友能有所交流和指导我一定会跟大家回复。

作者: 高大麻 时间: 2011-7-3 10:03
1、影响腰麻平面的因素是：蛛网膜下腔容积，患者体位/药物的量，比重，针尖开口方向，注药速度。身高，年龄，药物的温度也是次要因素。另外近期看到也有报道说又10-20%的患者下腔静脉的走向偏向脊柱的左侧，这样以来左侧卧30度相反会加重仰卧位低血压综合症的发生。
2、把所有的病人都当成一个病人，用同样的药物剂量显然就是个错误，肥胖的产妇蛛网膜下腔麻醉需要的药物显然需要减少，身高高的病人体重不高的病人用药剂量要加大，只有个体化每个病人才能减少仰卧位低血压综合症的发生。
3、多数产妇对80-90mmHg的收缩压能耐受而无任何不适，然而胎儿对母体动脉压降低非常敏感。与其他重要器官不同，对母体血压的急剧下降，子宫没有血流调节机制。随着蛛网膜下腔或硬膜外麻醉引起的血压下降，子宫血流呈直线下降，子宫血流减少对胎儿造成的影响取决与血流减少的程度和持续的时间及原来子宫胎盘的循环状况。当子宫血流缺乏时，会出现胎儿窒息。导致胎儿窘迫所需的精确的血压程度和持续时间似乎因人而异。麻醉导致收缩压持续低于70mmHg会引起持续性胎儿心动过缓。当母体收缩压为70-80mmHg持续4min或更长时间时，部分胎儿出现持续性心动过缓。母体收缩压低于100mmHg持续5min，会出现异常的FHR图形。收缩压低于100mmHg持续10-15min，将导致胎儿酸中毒和心动过缓。研究表明有些产妇虽然血压下降的更低但迅速得到纠正，新生儿状况也很好。对于正常的产妇如果收缩压低于100mmHg，高血压产妇如果收缩压下降20-30%应该处理，晶体，胶体扩容似乎都可以，不过我倾向与胶体，升压药物的选择麻黄碱和去氧肾上腺素都有报道支持，而麻黄碱好像近期报道中没有去氧肾上腺素更适合产妇。但临床上似乎没有较大的区别（个人应用后意见），当然当产妇不能耐受麻黄碱潜在的B样效应或当肾上腺素无效时，去氧肾上腺素似乎是更合适的选择。
4、缩宫素问题参见本贴。http://www.xqnmz.com/thread-2244-1-1.html

作者: xxls007 时间: 2011-7-4 00:29
1、出现仰卧位综合征马上给予处理，常用方法：1调整体位或者麻醉后即刻左侧卧。2加快输液3静注麻黄碱或去氧肾。收缩压应控制在100mmHg以上，低于100mmHg超过3分钟，新生儿血气PH PaO2会发生改变。详细的7楼说的很清楚，一起学习了。
2、局麻药配方：如果脑脊液为等比重，那么加上重比重的罗派卡因后，还应该是重比重，只是接近于等比重液。
这种配伍的优点：平面相对较固定，平卧位平面不会超过T6，血压下降幅度一般在10~20mmHg内，相对较稳定。缺点：平面扩撒相对重比重要慢，偶有平面不够需要硬膜外补充（很少发生）。
麻醉效果，基本上腰麻后10分钟手术开始，镇痛、肌松效果与重比重腰麻相似。
3、预防仰卧位综合征几点体会1术前胶体负荷 2小剂量腰麻 3病人体位以及血管活性药的使用。
感谢楼主的交流，不对之处请指正，也希望同仁们有更多的经验一起分享。

作者: zhang8865a 时间: 2011-7-7 20:02
1：重比重耐乐品本人没有使用过，不发表意见。但剂量一般都是重比重耐乐品2.5ML几乎不分产妇大小体重，我持反对态度。
2：我一般用布比卡因，剂量一般在1.5-1.8ml就够了。
3：补液问题我也倾向胶体。一般预扩300ml左右。
4:仰卧位低血压综合症处理上我也遇到几例左侧卧20-30度加重仰卧位低血压综合症的发生病例。
5：我赞成个体化用药。

作者: fangcungui 时间: 2011-7-7 23:38
联合麻醉低血压发生率很高，我科现规定罗哌8-10MG+1.5ML糖水30秒推完置管，平卧位后给5MG麻黄碱预处理。现低血压发生率大大下降。产科医生很满意，病人BP波动不大。很好。

作者: REAL浩 时间: 2011-7-8 00:15
个人经验：仰卧位低血压综合症最简单的处理方式是从右侧往左侧推住产妇的腹部，绝大部分产妇生命体征会立即明显恢复而不需要用升压。左侧斜卧的效果不明显的。
升压药和扩容是次要处理，腔静脉不通的情况下效果真的不明显，可能还有不良影响。

作者: 迟来的爱 时间: 2011-7-9 06:53
综合以上我也说几句，首先麻醉的体位，如果选择右侧位，那么在麻醉过程中会加速仰卧综合征的发生，应该是不宜选择的。给药的剂量速度浓度必须是根据患者的具体情况而定的。出现血压过低还应该是麻醉平面的原因，毕竟仰卧综合征得几率还是少的（我们这是达不到20%的）。无论怎么用药都是有利有弊的，等比重最大的优点就是对循环的影响较少。我们这的监护血压也是3分钟的，但需要的时候就得手动了，时间大约在30S左右，时间过长的话不是监护仪的毛病那就是患者的血压高或低到一定程度了。最后说说我们的配方：0。75%布比1ML+10%糖 2.2ML左右这是我们省很多权威医院都再用的。

作者: chenjia1001 时间: 2011-7-9 11:15
麻醉之前会把头侧弄高，液体也是加快输晶体300-400ML。我们这边是用布比的重比重，一般我是用2ML，推药的时候一般会比较慢，20S左右，因为是产妇。不会特意说要靠腰麻来完成手术，所以麻醉后，产妇的平面在T10。然后硬膜外给利多。很少出现仰卧性综合症。

作者: 2003-2046 时间: 2011-7-9 12:18
现在产科的数量在急剧上升，高危产科孕妇也很多，特别是妊高症，妊娠期糖尿病，孕妇患有心脏病（二尖瓣狭窄，关闭不全，主动脉瓣病变等）我们都会遇到，所以产科麻醉是不容轻视的，手术麻醉当中维持血流动力学稳定，比如楼上都讲到了，术前血压，体位，局麻药浓度，记量，补液情况，腹腔内压力的骤降，新生儿的评分等。我院诸如该类手术量在不断增加，给我们麻醉带来新的挑战！谢谢与战友的分享！

作者: 谢辉 时间: 2012-1-21 15:44
个人觉得布比卡因比罗拍卡因起效快些但是罗比较平稳很值得用

作者: 二手玫瑰 时间: 2012-2-10 15:27
真的学习了啊，以后要面对啊

作者: lmh322 时间: 2012-3-22 19:16
我常用1%耐乐品0.8---1ml，腰2----3椎间隙进入见脑脊液接腰麻液注射器回抽至2ml＜两针斜面均向头端，＞，在15秒左右时间
注入完毕，退出腰穿针，置入硬外导管并固定翻身，测血压、脉率等生命体征，再测平面，听胎心、常规床
左倾30度，请手术耶。付作较少，效果好。

作者: csea2010 时间: 2012-4-10 14:52
1.楼主的不区分体重给要的方法似乎是有些问题，你想110的体重和170的体重相同的药量下去那肯定是两个不同的层次的结果了.我们这边都是1.2~1.4ml布比卡因加csf到2.5ml,15s左右推完，视体重和身高决定。
2,。再说血压问题，都知道胎儿的各种物质都来自母体胎盘，而其在输送的过程中受到母体子宫动脉血压波动的影响，而麻醉后血压下降（尤其是剖腹产）可以说是再正常不过了，所以麻醉后血压的波动肯定会对子宫血流有一定影响，那么新生儿的Apgar评分受到影响就不是什么奇怪了，关键在于其波动的程度和时间问题，超过3分钟收缩压低于80mghg势必会对新生儿的评分有影响。因此麻醉后翻平身后立即测血压和平面，这一个可以估测平面，其二可以粗略估计血压的下降程度和指导用药，目前主流用药是麻黄素和去氧肾上腺素。
3最后说说胸闷的问题，先讲缩宫素问题：用多少，怎么用，这一直是麻醉科和妇产科存在分歧的一个地方，一般如果没有大出血或者收缩不好的话10单位静滴已经足够了，但现在呢：20单位静滴甚至静推，或者是这边静滴那边还在子宫体上肌注，不过这样也没出现什么严重问题，所以到底谁对谁错“病人”知道，另外一个就涉及到平面问题了，腹部手术肯定有牵拉问题，如果是这样的话可以硬膜外给点低浓度的利多或者布比卡因，可以再联用点小剂量镇静药

作者: lvxiyang1228 时间: 2012-4-11 21:08
我做剖宫产手术用的是布比卡因1.5ml，回抽脑脊液稀释到2.0ml15秒左右推完，腰麻针开口操侧方，心功能没有问题的麻醉前快速输300-500ml胶体。测试平面如果到不了T6硬膜外在加点1%利多5ml一般的效果很好。如发生仰卧综合征立即麻黄碱15mg静推。

作者: 子聿禾 时间: 2012-8-16 16:26
那布比的浓度也太低了吧？

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